張岱 王瑩 魏璽 綜述 忻曉潔 審校

腎臟囊性腫物是指腫塊中充滿液體的空間超過(guò)病灶的四分之一，通常被偶然發(fā)現(xiàn)，合理診治是臨床面臨的挑戰(zhàn)。Bosniak分級(jí)系統(tǒng)是應(yīng)用于腎臟囊性腫物的評(píng)估系統(tǒng)，在臨床實(shí)踐中被泌尿科和影像科醫(yī)生作為有效的工具用于后續(xù)的臨床治療［1-2］。較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，因超聲相比于CT的空間分辨率低，且超聲造影技術(shù)并未普及應(yīng)用，因此Bosniak 分級(jí)系統(tǒng)并未將超聲正式納入評(píng)估。隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，研究表明，超聲在腎臟囊性腫物診斷中發(fā)揮了自己獨(dú)特的優(yōu)越性［3］。本文將就腎臟囊性腫物在常規(guī)超聲、超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）、超微血流顯像技術(shù)（superb microvascular imaging，SMI）方面的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床處理原則進(jìn)行綜述。

1 不同超聲檢查技術(shù)的腎臟囊性腫物的影像學(xué)表現(xiàn)

1.1 常規(guī)超聲

常規(guī)超聲是發(fā)現(xiàn)及診斷腎臟病變的首選影像診斷技術(shù)，其中有1/7～1/6為囊性病變［4-5］，結(jié)合Bosniak分級(jí)系統(tǒng)可對(duì)這些病變進(jìn)行分級(jí)。1）BosniakⅠ級(jí)囊腫：臨床中最常見的腎臟囊腫性病變，約有半數(shù)病例是偶然被發(fā)現(xiàn)的［5］。常規(guī)超聲影像上表現(xiàn)為具有細(xì)如發(fā)絲的囊壁及內(nèi)部無(wú)回聲的結(jié)構(gòu)（無(wú)分隔、鈣化及實(shí)性成分等），后部回聲增強(qiáng)。2）BosniakⅡ級(jí)囊腫：常規(guī)超聲影像上表現(xiàn)為伴有細(xì)如鉛筆樣分隔、薄壁的囊性腫物［5］，具有光滑、薄壁的良性征象。

由于彩色多普勒血流顯像難以檢測(cè)腎臟囊性腫物的囊壁、分隔及實(shí)性成分的血流信號(hào)，部分BosniakⅡF～Ⅳ級(jí)的腎臟囊性腫物僅使用常規(guī)超聲會(huì)錯(cuò)誤地造成降級(jí)或升級(jí)，嚴(yán)重影響后續(xù)治療，因此臨床上一旦發(fā)現(xiàn)這類囊腫，需進(jìn)行強(qiáng)化檢查［6］。另有研究表明，CEUS對(duì)評(píng)估腎臟囊性腫物的Bosniak分級(jí)系統(tǒng)具有較高的準(zhǔn)確性［7］。

1.2 CEUS

CEUS 是一種可注入微氣泡的特有的諧波超聲，微氣泡進(jìn)入毛細(xì)血管，增加聲阻抗差和界面反射率，顯示腫瘤內(nèi)的血供。CEUS 能明顯提高低速細(xì)小血管的顯示率［8］。與增強(qiáng)CT 相比，CEUS 具有連續(xù)、實(shí)時(shí)、多角度成像的特點(diǎn)，可更細(xì)致地觀察靶區(qū)病變的增強(qiáng)特征和器官灌注特點(diǎn)［6］。此外，CEUS 的高對(duì)比度和高時(shí)間分辨率可以更好地顯示瘤體內(nèi)細(xì)小分隔和微小壁結(jié)節(jié)［8］。近年來(lái)，CEUS 已發(fā)展成為一種有前途的檢查囊性腫物的血流方法，其分辨率甚至高于CT 成像［6］。既往的研究結(jié)果顯示，惡性復(fù)雜性腎臟囊性腫物在CEUS上表現(xiàn)出典型的增強(qiáng)模式，微氣泡注射后表現(xiàn)出不規(guī)則的囊壁和/或分隔明顯增厚，以及實(shí)性成分顯著增強(qiáng)的特異性征象，而良性腎臟囊性腫物則缺乏這些特征［6、9］。此外CEUS 還具有以下優(yōu)點(diǎn)［8］：1）低致敏性：因可通過(guò)呼吸排出體內(nèi)，針對(duì)增強(qiáng)CT及MRI造影劑過(guò)敏或有慢性腎病的患者可選用；2）無(wú)輻射：有利于隨訪，而且相對(duì)于CT 及MRI 價(jià)格低廉，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

多項(xiàng)研究表明，由于CEUS在檢測(cè)囊性腫物囊壁和分隔微血管方面具有高敏感性，根據(jù)Bosniak 分級(jí)系統(tǒng)可對(duì)腎臟囊性腫物進(jìn)行分類［6-8］。因大多數(shù)復(fù)雜性腎臟囊性腫物在CEUS 和CT 上有類似的表現(xiàn)，CEUS 也可根據(jù)CT 描述的典型增強(qiáng)模式和形態(tài)學(xué)特征區(qū)分以下Bosniak級(jí)別的腎臟囊性腫物。

1.2.1 BosniakⅠ級(jí)囊腫 囊壁細(xì)如發(fā)絲（壁厚≤2 mm），無(wú)回聲、分隔、鈣化或?qū)嵭猿煞?，使用CEUS 未見增強(qiáng)［9］。

1.2.2 BosniakⅡ級(jí)囊腫 囊內(nèi)可有1～2個(gè)細(xì)如發(fā)絲的分隔、附壁或附分隔內(nèi)細(xì)小的鈣化物，使用CEUS后可顯示最小分隔的輕度增強(qiáng)而無(wú)軟組織結(jié)節(jié)性增強(qiáng)［9］，與使用CT 的發(fā)現(xiàn)相似［10］。CT 上直徑≤3 cm 且未見強(qiáng)化的均勻性高密度囊腫也被定級(jí)為BosniakⅡ級(jí)，該類病變使用CEUS 注射微氣泡后，囊性腫物未增強(qiáng)反而降為BosniakⅠ級(jí)。

1.2.3 BosniakⅡF 級(jí)囊腫 有多個(gè)（個(gè)數(shù)≥4 個(gè)）細(xì)如發(fā)絲的分隔，平滑的薄壁（壁厚≤2 mm）或增厚的分隔（隔厚≥3 mm），及附壁或附間隔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀鈣化，隨著時(shí)間推移，這類腫物惡性程度明顯增加［9，11-12］。CEUS 顯示可見分隔或囊壁的強(qiáng)化但往往不可測(cè)量［9］，能否準(zhǔn)確識(shí)別BosniakⅡF級(jí)腎臟囊性腫物是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。另外，CT上直徑>3 cm且未見強(qiáng)化的均勻性高密度囊腫也被定級(jí)為BosniakⅡF級(jí)，該類囊腫使用CEUS后無(wú)增強(qiáng)，以BosniakⅠ級(jí)為主。

1.2.4 BosniakⅢ級(jí)囊腫 是一種不確定的腫塊，包括有復(fù)雜性出血或感染的囊腫、多囊性腎病和囊性腎細(xì)胞癌，其惡性程度為50%左右［13］。使用CEUS后BosniakⅢ級(jí)囊腫的囊壁和/或分隔不規(guī)則增厚（厚度≥4 mm、不規(guī)則范圍為≤3 mm的局灶或彌漫性凸起），并有明顯增強(qiáng)，但無(wú)結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)［9］。另外，內(nèi)壁光滑但囊壁增厚或分隔增厚的囊腫也屬于這一類，但因未檢測(cè)到增強(qiáng)的實(shí)質(zhì)，更易被認(rèn)為是炎癥性或出血性囊腫。Qiu等［14］研究發(fā)現(xiàn)，部分腎臟囊性腫物的囊內(nèi)出現(xiàn)“實(shí)性區(qū)”，使用CEUS后卻因未檢測(cè)到可強(qiáng)化的實(shí)質(zhì)而降級(jí)，并強(qiáng)烈預(yù)測(cè)為良性囊腫，后經(jīng)病理證實(shí)為囊腫伴感染。CEUS 特別是對(duì)有出血或感染，但在常規(guī)超聲上卻無(wú)法區(qū)分的BosniakⅢ級(jí)囊腫中的“實(shí)性成分”具有準(zhǔn)確地鑒別能力，可降低病變級(jí)別，有助于患者免于不必要的手術(shù)，與Sun等［10］觀點(diǎn)相一致?？梢?，CEUS 有助于改進(jìn)Bosniak 分級(jí)，前瞻性地確定CEUS 是否可適當(dāng)?shù)馗淖兣R床治療，特別是在BosniakⅢ級(jí)囊腫中。

1.2.5 BosniakⅣ級(jí)囊腫 約有90%以上的惡性可能，是一種診斷相對(duì)明確的惡性腎臟囊性腫物，使用CEUS 能顯示囊壁或分隔的增厚，并有結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)（結(jié)節(jié)直徑≥4 mm）［9］。

1.3 SMI

SMI是近年來(lái)新興的超聲診斷技術(shù)，其利用先進(jìn)的雜波抑制技術(shù)，反映微血流信息，在不借助造影劑的情況下，實(shí)現(xiàn)慢速微細(xì)血管可視化［15］。在乳腺、甲狀腺腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，SMI較彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）更易顯示微細(xì)血流［16-17］。在這些研究的基礎(chǔ)上，穆潔等［18］提出SMI也可為腎臟囊性腫物的微血管檢測(cè)提供準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，有助腎臟囊性腫物的定性。研究表明，常規(guī)超聲診斷為BosniakⅡF～Ⅳ級(jí)的腎臟囊性腫物行SMI后，部分病變的分級(jí)會(huì)有不同程度的提升，SMI 和Bosniak 分級(jí)系統(tǒng)相結(jié)合可改進(jìn)常規(guī)超聲鑒別腎臟囊性腫物的準(zhǔn)確性［19］。該研究還發(fā)現(xiàn)SMI 與CEUS 具有良好的一致性，可能是CEUS 精準(zhǔn)、廉價(jià)的替代品［17］。但應(yīng)注意的是，在腎癌伴大部分壞死的部分病例中，SMI可僅在囊壁中觀察到少量血流，造成Bosniak 級(jí)別變低，極易誤診，而此類病變行CEUS后，其囊壁可觀察到整體強(qiáng)化，因此對(duì)于此類病變，使用CEUS 仍是必要的。

2 腎臟囊性腫物的臨床處理

Bosniak分級(jí)系統(tǒng)可對(duì)腎臟囊性腫物的良惡性進(jìn)行預(yù)測(cè)，但不能單一地做出對(duì)某一類腫物簡(jiǎn)單地行手術(shù)或臨床觀察的決策。需要考慮患者的年齡、其他疾病、預(yù)期壽命、自主選擇和風(fēng)險(xiǎn)承受能力等因素，而不是簡(jiǎn)單地推薦每個(gè)不同級(jí)別的患者。一般而言，對(duì)BosniakⅠ級(jí)和BosniakⅡ級(jí)囊腫進(jìn)行隨訪，BosniakⅡF 級(jí)囊腫密切觀察，BosniakⅢ及BosniakⅣ級(jí)囊腫考慮切除或消融，仍將是Bosniak 分級(jí)系統(tǒng)管理的主要內(nèi)容［20］。

目前，對(duì)于BosniakⅡF級(jí)囊腫的處理通常為第1年每隔6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，之后每年1次，如隨訪期間影像學(xué)檢查顯示實(shí)性成分增加（如分隔增厚或伴有強(qiáng)化）考慮手術(shù)切除；相反，如果該病灶在后續(xù)影像學(xué)檢查中變得簡(jiǎn)單（如失去內(nèi)部分隔或囊壁變?。┛紤]隨診觀察［20］。BosniakⅢ級(jí)囊腫是最適合觀察還是手術(shù)治療尚不清楚［21］，而對(duì)于一部分BosniakⅢ級(jí)或BosniakⅣ級(jí)囊腫的患者，如果2 次穿刺活檢病理均考慮良性病變，觀察可能是最佳的治療策略［22-23］。

3 結(jié)語(yǔ)

在臨床中腎臟囊性腫物越來(lái)越常見，通過(guò)對(duì)不同超聲診斷技術(shù)結(jié)合Bosniak分級(jí)系統(tǒng)的影像學(xué)表現(xiàn)的探討，可進(jìn)行臨床指導(dǎo)處理。常規(guī)超聲適用于診斷BosniakⅠ級(jí)和BosniakⅡ級(jí)囊腫，而若發(fā)現(xiàn)囊性腫物內(nèi)含有粗大分隔、乳頭樣結(jié)節(jié)、厚壁等實(shí)性成分，則需進(jìn)行強(qiáng)化檢查。CEUS 是一種非常成熟的超聲診斷方法，可用于腎功能不全患者，通過(guò)強(qiáng)化囊性腫物內(nèi)不規(guī)則分隔、乳頭狀結(jié)節(jié)或厚壁等進(jìn)行鑒別診斷，確定Bosniak級(jí)別，預(yù)測(cè)惡性腫瘤。SMI技術(shù)尚屬探索階段，雖然在腎臟囊性腫物的診斷中取得了一定的臨床成果，但仍需繼續(xù)研究其規(guī)律、特征。未來(lái)，隨著不同成像技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)選取最適用的成像模式或不同成像模式的組合，正確診斷腎臟囊性腫物，進(jìn)行合理管理。