董琳 韓暉瓊 王磊 秦艷茹

糖尿病逐漸成為一個(gè)全球性的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題，亞洲有超過(guò)2 億糖尿病患者，其中以2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）為主［1］，中國(guó)是世界上T2DM 發(fā)病率最高的國(guó)家［2］，多項(xiàng)研究和薈萃分析表明，T2DM 與包括胃在內(nèi)的肝臟、胰腺、子宮內(nèi)膜、結(jié)直腸、乳腺和膀胱等多部位的癌癥發(fā)生率和死亡率增加有關(guān)［3］。T2DM 患者容易發(fā)生血管病變，高糖會(huì)增加血小板反應(yīng)和凝血因子活化，有研究表明，T2DM可提高血漿D-二聚體基礎(chǔ)水平，因此T2DM患者常處于高凝血狀態(tài)［4］。

凝血功能的增強(qiáng)和纖溶系統(tǒng)功能的異常激活與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。癌癥患者發(fā)生靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）和出血的風(fēng)險(xiǎn)更大，VTE 是一種常見(jiàn)的癌癥并發(fā)癥［5-6］。纖維蛋白的形成與腫瘤血管生成、轉(zhuǎn)移和侵襲有關(guān)，血漿D-二聚體作為纖維蛋白降解產(chǎn)物，由纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生，是反應(yīng)纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白聚合物的特異性指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于血栓診斷和評(píng)估治療［7］。高水平的血漿D-二聚體與癌癥患者較差的總生存率和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［8］，目前D-二聚體已作為評(píng)估可手術(shù)的結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌患者的預(yù)后指標(biāo)［9］。有文獻(xiàn)報(bào)道，血漿D-二聚體水平的升高與消化道腫瘤患者較差的生存率相關(guān)［10］，因此，D-二聚體水平可用來(lái)評(píng)估消化道腫瘤患者的預(yù)后。

目前針對(duì)血漿D-二聚體水平在胃癌合并T2DM這類處于特殊高凝血狀態(tài)患者中的預(yù)后評(píng)估作用的研究較少。本研究回顧性收集了胃癌患者的臨床和隨訪資料，其中包括胃癌合并T2DM 患者，探討血漿D-二聚體的水平與胃癌合并T2DM 患者臨床病理特征及其預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性收集2010年9月至2018年10月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的胃癌患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）所有患者均經(jīng)胃鏡活檢或術(shù)后病理確診為胃惡性腫瘤；2）所有患者均為初治，未進(jìn)行任何手術(shù)或抗腫瘤治療；3）肝腎功能無(wú)明顯異常；4）T2DM患者或糖耐量正常；5）病例和隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有心腦血管疾病或長(zhǎng)期服用抗凝藥物治療者；2）入院前3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)手術(shù)或嚴(yán)重外傷患者；3）嚴(yán)重肝腎功能不全者；4）合并有嚴(yán)重感染及免疫系統(tǒng)疾病者；5）合并有其他部位原發(fā)腫瘤者；6）合并出血，血栓等其他凝血系統(tǒng)疾病者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入胃癌患者996 例，其中胃癌合并T2DM 組190例，單純胃癌組806例。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)指標(biāo)及分期診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均于入院后次日空腹采集靜脈血。采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血漿D-二聚體水平，血清D-二聚體正常參考值為0～0.55 mg/L。參照美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）第8 版胃癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胃癌病理分期。T2DM的診斷參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》。

1.2.2 隨訪 對(duì)合并組患者的隨訪采用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)查詢或電話等方式，隨訪截止時(shí)間為2020年6月或患者死亡時(shí)間。總生存期（overall survival，OS）指患者從確診胃癌至任何原因?qū)е滤劳龌蚰┐坞S訪的時(shí)間。截至隨訪結(jié)束，190例胃癌合并T2DM 組患者中有140 例死亡，34 例生存，16例失訪，隨訪率91%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用正態(tài)性檢驗(yàn)，如果各組均滿足正態(tài)性，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；否則采用中位數(shù)［M（P25，P75）］進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。分類變量采用頻數(shù)（百分比）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 進(jìn)行生存率的分析，Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素生存分析，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌合并T2DM 組與單純胃癌組患者臨床資料比較

兩組患者在性別、年齡、TNM 分期、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）有無(wú)擴(kuò)增、腫瘤大小的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。合并組患者血漿D-二聚體水平［0.17（0.08，0.48）mg/L］明顯高于單純胃癌組［0.14（0.04，0.24）mg/L］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 D-二聚體水平與胃癌合并T2DM組臨床病理特征關(guān)系

將胃癌合并T2DM 組患者的各臨床病理特征與其血漿D-二聚體水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在不同TNM分期的患者中，D-二聚體水平的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。進(jìn)一步組間比較發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期與Ⅲ期、Ⅰ期與Ⅳ期、Ⅱ期與Ⅳ期的患者間D-二聚體水平的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者相比，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的D-二聚體水平較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在合并組患者中腫瘤最大徑≥5 cm 的D-二聚體水平高于腫瘤最大徑<5 cm 的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。然而，在胃癌合并T2DM 患者中，D-二聚體水平的差異與性別、年齡、Lauren分型、HER-2擴(kuò)增無(wú)關(guān)（表2）。

2.3 胃癌合并T2DM 組患者不同TNM 分期與D-二聚體水平的生存分析

在胃癌合并T2DM患者中，D-二聚體水平隨著疾病分期的增加而升高，為進(jìn)一步探討胃癌合并T2DM組患者中D-二聚體水平與不同TNM分期的關(guān)系，針對(duì)不同TNM分期患者D-二聚體水平Kaplan-Meier生存曲線見(jiàn)圖1，在TNM Ⅲ期與Ⅳ期患者中，D-二聚體水平高低組之間患者生存率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 胃癌合并T2DM組與單純胃癌組臨床資料比較 例（%）

2.4 胃癌合并T2DM組患者OS的單因素分析

對(duì)胃癌合并T2DM組患者各臨床病理特征與OS進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)較好的生存獲益與較早的TNM分期（P<0.001）、未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（P<0.001）、腫瘤最大直徑<5 cm（P<0.05）及較低的D-二聚體水平（P<0.001）有關(guān)；同時(shí)，進(jìn)行根治性手術(shù)及接受化療的患者可以獲得更好的生存獲益（P<0.001）（表3）。其中D-二聚體水平按是否在正常范圍內(nèi)分為低（<0.55 mg/L）與高（≥0.55 mg/L）兩組，發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體濃度越高，患者的OS越差，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，圖2）。

2.5 胃癌合并T2DM組患者OS的多因素分析

把單因素生存分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素生存分析，發(fā)現(xiàn)TNM 分期較晚、高D-二聚體水平、未進(jìn)行根治性手術(shù)及未接受化療為影響胃癌合并T2DM 患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著TNM 分期的增加，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高（P<0.05）。血漿D-二聚體濃度較高的患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高于血漿D-二聚體濃度正常的患者（HR=1.95，95%CI：1.028～3.728；P<0.05）。接受胃癌根治性手術(shù)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)低于未進(jìn)行胃癌根治性手術(shù)的患者（HR=0.251，95%CI：0.078～0.809；P<0.05）（表4）。

表2 D-二聚體與胃癌合并T2DM組臨床病理特征關(guān)系

圖1 胃癌合并T2DM患者中不同TNM分期D-二聚體水平的生存分析

表3 胃癌合并T2DM組患者總體生存的單因素分析

圖2 D-二聚體水平與胃癌合并T2DM組患者的生存分析

表4 胃癌合并T2DM組患者總體生存的多因素分析

3 討論

惡性腫瘤患者均存在不同程度的凝血與纖溶系統(tǒng)異常，高凝狀態(tài)是惡性腫瘤患者重要的生理特征之一，腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)釋放促凝因子、纖維蛋白溶解活性或者與內(nèi)皮細(xì)胞、血小板等相互作用，誘導(dǎo)凝血系統(tǒng)的局部激活和纖維蛋白的沉積，引起血流動(dòng)力學(xué)改變［11］。VTE是癌癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，糖尿病和VTE風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)，急性高血糖狀態(tài)下，抗凝血酶水平下降，促進(jìn)纖維蛋白的形成［12］。此外，慢性高血糖還可使體內(nèi)多種蛋白發(fā)生糖基化，刺激巨噬細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-1，從而提高凝血酶的產(chǎn)生，激活凝血因子X(jué)，促進(jìn)高凝狀態(tài)的產(chǎn)生［13］。因此，T2DM患者長(zhǎng)期處于一種系統(tǒng)性慢性的高凝血狀態(tài)［14］。

有多種生物標(biāo)記物可用來(lái)提示體內(nèi)的高凝狀態(tài)［15］，D-二聚體作為纖維蛋白降解產(chǎn)物，由纖溶酶降解血管內(nèi)、外的交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生，其水平的升高提示體內(nèi)凝血酶的生成及繼發(fā)纖溶系統(tǒng)的激活，是血管內(nèi)微血栓形成的敏感指標(biāo)［1］。在彌散性血管內(nèi)凝血、VTE、心肌梗塞和T2DM患者中可檢測(cè)到D-二聚體水平的升高［16］。在多種實(shí)體腫瘤患者中也可以觀察到D-二聚體水平的升高［17］。已有多項(xiàng)研究分析D-二聚體水平與胃癌患者預(yù)后關(guān)系，但均是針對(duì)可手術(shù)的或轉(zhuǎn)移性胃癌患者［15，18］。對(duì)于胃癌合并T2DM這一特殊群體，T2DM能否加劇胃癌患者的高凝狀態(tài)，D-二聚體是否可以作為評(píng)估胃癌合并T2DM患者預(yù)后的指標(biāo)尚不明確。因此本研究評(píng)估了D-二聚體水平作為胃癌合并T2DM患者的預(yù)后生物標(biāo)志物的價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃癌合并T2DM患者血漿D-二聚體水平較單純胃癌患者水平高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高水平的D-二聚體證實(shí)了T2DM患者凝血系統(tǒng)異常，激活的凝血酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)是T2DM發(fā)生血管并發(fā)癥的主要原因，這與Pan等［14］提出的纖維蛋白原是T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)論一致。

本研究發(fā)現(xiàn)升高的D-二聚體水平與較晚的TNM分期、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、較大腫瘤直徑相關(guān)，這與多項(xiàng)研究報(bào)道一致，提示D-二聚體水平與肺癌、乳腺癌、食管癌、胃癌等實(shí)體腫瘤患者的腫瘤分期、腫瘤預(yù)后、OS相關(guān)［19］。一項(xiàng)針對(duì)胃癌患者凝血功能與臨床病理特征的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，隨著胃癌分期的增加，D-二聚體水平呈進(jìn)行性增長(zhǎng)，Ⅲ期、Ⅳ期胃癌患者的D-二聚體水平較Ⅰ期、Ⅱ期明顯升高［20］。另有研究表明，轉(zhuǎn)移性胃癌患者血漿D-二聚體水平顯著升高，特別是在血行性內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者中，并且在切除的組織樣本中發(fā)現(xiàn)D-二聚體水平與血管的癌栓子有關(guān)，同時(shí)TNM分期越晚，D-二聚體水平越高，復(fù)發(fā)率更高［21］。惡性腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移需要在有利的宿主環(huán)境中經(jīng)過(guò)一系列的步驟才能發(fā)生［22］，纖維蛋白重塑參與了其中的許多步驟，是血管生成過(guò)程中內(nèi)皮細(xì)胞遷移和侵襲過(guò)程中腫瘤細(xì)胞遷移的穩(wěn)定框架。Blackwell等［23］發(fā)現(xiàn)與野生型纖溶酶原小鼠相比，缺乏纖溶酶原的小鼠腫瘤更大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移更嚴(yán)重，壽命更短。另外在胃癌還是乳腺癌患者中，HER-2擴(kuò)增意味著血管生成增多，然而在本研究中，HER-2擴(kuò)增的患者并未發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高D-二聚體水平，其內(nèi)在的機(jī)制有待進(jìn)一步的研究。

近年來(lái)，隨著在胃癌診斷、分期、基因組分類、手術(shù)治療、系統(tǒng)性化療、放化療、靶向和免疫治療等方面研究的進(jìn)展，逐漸形成多學(xué)科治療胃癌的現(xiàn)狀［24］。不斷優(yōu)化的放化療方案可以改善胃癌患者的生存預(yù)后，同時(shí)也可以輔助晚期胃癌患者獲得行根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，相較于單純的姑息化療，可以帶給胃癌患者更好的生存獲益。本研究中，手術(shù)化療是影響胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素，與上述研究結(jié)果一致。有多項(xiàng)研究表明D-二聚體水平與不同種類惡性腫瘤患者預(yù)后的關(guān)系，Liu等［25］對(duì)247例初治胃癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體水平較低的患者的OS顯著延長(zhǎng)，是胃癌患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體水平升高與胃癌合并T2DM患者的生存率呈負(fù)相關(guān)，所以在當(dāng)前胃癌的臨床診斷中，可以根據(jù)D-二聚體水平來(lái)進(jìn)一步分析胃癌合并T2DM患者疾病的發(fā)展與預(yù)后。這其中具體的分子機(jī)制尚未闡明，潛在的原因可能與這類特殊群體本身處在高凝血狀態(tài)有關(guān)，未來(lái)需要進(jìn)一步的試驗(yàn)及臨床數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)這一假說(shuō)。

本研究為單中心、回顧性研究，存在一定的局限性。雖然樣本量較大，但仍存在選擇偏倚和數(shù)據(jù)缺失。未來(lái)可通過(guò)多中心、回顧性研究或者前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平在胃癌合并T2DM這一特殊群體的臨床意義及預(yù)后評(píng)估。

綜上所述，胃癌合并T2DM 患者D-二聚體水平較高，升高的D-二聚體水平與TNM 分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤負(fù)荷相關(guān)。D-二聚體水平作為胃癌合并T2DM患者的獨(dú)立預(yù)后因素，可用于評(píng)估這類患者的預(yù)后，以便于針對(duì)這一特殊群體制定更有效的治療方案。