劉 鋼，秦 侃

0 引言

臨床路徑是針對某一疾病所建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和程序，其以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床診療指南來促進(jìn)疾病治療與管理，最終起到規(guī)范診療行為，減少患者變異，降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量的作用。用藥醫(yī)囑是臨床路徑管理中重點(diǎn)監(jiān)控的內(nèi)容，因此有必要對其進(jìn)行合理性分析。我院創(chuàng)傷骨科因開展臨床路徑工作時間較長，入徑完成率較高，故筆者選擇創(chuàng)傷骨科臨床路徑入徑完成病例進(jìn)行用藥醫(yī)囑合理性分析，主要考察其中的抗菌藥物、預(yù)防骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥(VTE)藥物和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性分析方法，抽取我院CIS系統(tǒng)中2019年1-6月創(chuàng)傷骨科全部臨床路徑入徑完成病歷，共107份，對其中的用藥醫(yī)囑進(jìn)行合理性分析。

1.2 研究方法及內(nèi)容 筆者借鑒《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》、國家衛(wèi)健委和安徽省衛(wèi)健委發(fā)布的骨科系統(tǒng)臨床路徑表單模板中的相關(guān)內(nèi)容，制定我院骨科系統(tǒng)臨床路徑用藥醫(yī)囑評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(見表1～表3)，主要涉及抗菌藥物、預(yù)防骨科大手術(shù)VTE藥物和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用PPIs。采用Excel 2007對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。

表1 抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 預(yù)防骨科大手術(shù)VTE藥物合理應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表3 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用PPIs評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 基本情況 107份病歷共涉及9種骨科系統(tǒng)臨床路徑，其構(gòu)成比較高的為骨折術(shù)后內(nèi)固定取出(42.06%)、踝關(guān)節(jié)骨折(15.89%)和股骨粗隆間骨折(11.21%)，見表4。

表4 骨科系統(tǒng)臨床路徑名稱及構(gòu)成比

2.2 抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)結(jié)果 抗菌藥物不合理使用主要為術(shù)后治療性抗菌藥物選用前未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，治療性抗菌藥物應(yīng)用至患者體溫正常及癥狀消退后72～96 h仍繼續(xù)使用或應(yīng)用于術(shù)前未發(fā)生細(xì)菌感染者，評價(jià)結(jié)果和構(gòu)成比見表5。

表5 抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)結(jié)果

預(yù)防骨科大手術(shù)VTE藥物不合理使用主要為無預(yù)防指征應(yīng)用和低分子肝素日劑量偏高，評價(jià)結(jié)果和構(gòu)成比見表6。

表6 預(yù)防骨科大手術(shù)VTE藥物合理應(yīng)用評價(jià)結(jié)果

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用PPIs不合理使用主要為無高危因素或未具有任意2項(xiàng)危險(xiǎn)因素和非高危人群靜脈給藥，評價(jià)結(jié)果和構(gòu)成比見表7。

表7 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用PPIs評價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1 抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)分析

3.1.1 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況 所有入選骨科臨床路徑病種病歷預(yù)防用藥指征均合理，雖然均為Ⅰ類切口手術(shù)，但因股骨頸骨折多行THA治療，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大及污染機(jī)會增加[1-2]；鎖骨骨折、跟骨骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、脛骨平臺骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、股骨粗隆間骨折和髕骨骨折均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中多使用內(nèi)固定異物，如螺釘、鋼針、鋼絲、小型鋼板等，需預(yù)防性使用抗菌藥物[3]；所有骨折術(shù)后內(nèi)固定取出均未預(yù)防性使用抗菌藥物。

在藥物品種選擇上，有4份病歷選用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉或頭孢他啶，不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》中的要求。頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉一般作為治療性抗菌藥物使用，其屬于β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗菌藥物，臨床常用于治療對頭孢哌酮單藥耐藥、對本品敏感的產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌引起的中、重度感染，抗菌譜包括銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和流感嗜血桿菌等[4-5]。此外，頭孢他啶為第三代頭孢菌素，主要用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌感染的治療，一般不作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥[6-7]。其余103份病歷中，圍手術(shù)期預(yù)防用藥有3份選擇頭孢孟多，50份選擇頭孢替安，1份選擇克林霉素，4份選擇頭孢唑林，45份未選用抗菌藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》中明確規(guī)定骨科Ⅰ類切口手術(shù)如使用預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖蛇x用(去甲)萬古霉素，頭孢菌素過敏者選擇克林霉素，但第一、二代頭孢菌素中根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦一代選擇頭孢唑啉，二代選擇頭孢呋辛，而我院主要選擇頭孢替安，有待商榷。45份未選用圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的病歷均為骨折術(shù)后內(nèi)固定取出，所有患者未發(fā)現(xiàn)高危因素，臨床耐受良好，治療合理。

在用藥療程方面，共有5份病歷出現(xiàn)預(yù)防用藥療程超過24 h，構(gòu)成比為4.67%。參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》中內(nèi)容，對于Ⅰ類手術(shù)切口，手術(shù)時間<2 h，術(shù)前給藥1次，如手術(shù)時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1 500 ml，術(shù)中應(yīng)追加1次，預(yù)防用藥時間不宜超過24 h。

3.1.2 術(shù)后治療性抗菌藥物應(yīng)用情況 在藥物品種選擇上，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇，本次研究中有10份病歷未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)即應(yīng)用了治療性抗菌藥物，構(gòu)成比(9.35%)最高。由于近年來臨床使用抗菌藥物種類多、使用率高等特點(diǎn)，抗菌藥物濫用現(xiàn)象較普遍，因此，除經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物外，對于骨科手術(shù)術(shù)后繼發(fā)感染的患者，均應(yīng)常規(guī)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，從而更好的控制感染癥狀，降低耐藥率[8-10]。在所有進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)的37份病歷中，有26份病歷在細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)正常的情況下仍然使用了抗菌藥物進(jìn)行術(shù)后抗感染治療，其合理性存在爭議。其余1份病歷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，涉及陰溝腸桿菌復(fù)合菌，其為革蘭陰性桿菌。常規(guī)的骨關(guān)節(jié)感染的主要致病菌為金黃色葡萄球菌，但該患者85歲，其免疫功能較差，往往在骨關(guān)節(jié)外傷后合并革蘭陰性桿菌的感染，故此處根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用左氧氟沙星進(jìn)行治療，使用合理[11]。

在用法用量上，有4份病歷中涉及頭孢替安或頭孢孟多術(shù)后治療用藥頻次偏低。因頭孢替安和頭孢孟多均為時間依賴性抗菌藥物，故藥品說明書中推薦采用頭孢替安0.5～2.0 g/d，分2～4次給藥，以及頭孢孟多1.0～2.0 g q6h的給藥方式，而本次研究分析中涉及的問題病歷中頭孢替安和頭孢孟多均采用了1次/d的用藥頻次，均為不合理使用。

在用藥療程方面，8份病歷中，治療性抗菌藥物應(yīng)用至患者體溫正常、癥狀消退后72～96 h仍繼續(xù)使用或應(yīng)用于術(shù)前未發(fā)生細(xì)菌感染患者，構(gòu)成比亦較高(7.48%)。一般來說，對于體溫正常、癥狀消退后72～96 h的患者，其致病菌往往得到較好控制，故應(yīng)停用治療性抗菌藥物；此外，對于術(shù)前無感染體征、血常規(guī)正常的患者給予初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，亦為不合理使用。臨床研究表明，肆意延長抗菌藥物用藥療程，往往會造成醫(yī)院常見感染菌和定植菌耐藥率的增高[12]。

3.2 預(yù)防骨科大手術(shù)VTE藥物合理應(yīng)用評價(jià)分析 骨科大手術(shù)指THA、TKA和HFS術(shù)，臨床上往往需要使用抗凝藥物來預(yù)防VTE的發(fā)生，現(xiàn)選用頻率最高的為低分子肝素，其優(yōu)點(diǎn)有：①可根據(jù)體重調(diào)整劑量；②嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全；③一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測，有出血傾向時只需檢測血小板計(jì)數(shù)[13]。本次研究中共有51份病歷應(yīng)用低分子肝素來預(yù)防VTE，但其中有32份病歷為無預(yù)防指征應(yīng)用，構(gòu)成比最高(62.75%)；另外，在納入THA和HFS術(shù)的20份病歷資料中，其低分子肝素不合理使用構(gòu)成比最高的為日劑量偏高，為60.00%，未按照藥品說明書中的用法用量(40AⅩa IU/kg)進(jìn)行給藥，可能會增加術(shù)中出血事件的發(fā)生。

3.3 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用PPIs評價(jià)分析 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用PPIs是近年來處方點(diǎn)評的重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容，其圍手術(shù)期預(yù)防使用目的為預(yù)防患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍(SU)，PPIs的預(yù)防使用指征為具有一項(xiàng)高危因素或同時具有任意2項(xiàng)危險(xiǎn)因素[14]。與骨科手術(shù)相關(guān)的高危因素有：①凝血機(jī)制障礙[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原時間>正常值2倍]或服用抗凝或抗血小板藥物；②嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；③各種困難、復(fù)雜的手術(shù)；④休克或持續(xù)低血壓；⑤膿毒癥；⑥心腦血管意外；⑦嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷等。與骨科手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素有：①糞便隱血持續(xù)時間>3 d；②大劑量使用糖皮質(zhì)激素(氫化可的松>250 mg/d)；③合并使用非甾體類抗炎藥[15]。本研究中，共有58份病歷在無上述指征時預(yù)防應(yīng)用PPIs，構(gòu)成比為54.21%；對于非高危人群，往往采取口服給藥的方法即可達(dá)到預(yù)防SU的目的，而本次研究分析中亦有58份病歷涉及的非高危人群給予了靜脈給藥途徑，其構(gòu)成比為54.21%，亦較高。結(jié)果表明，PPIs在骨科圍手術(shù)期預(yù)防使用上存在嚴(yán)重的過度用藥現(xiàn)象。

4 小結(jié)

我院骨科臨床路徑用藥醫(yī)囑在抗菌藥物、預(yù)防骨科大手術(shù)VTE藥物和圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用PPIs上仍存在諸多需要改進(jìn)的地方，主要體現(xiàn)在無指征用藥、給藥療程和用法用量等方面，因此，后期有必要進(jìn)一步規(guī)范骨科臨床路徑用藥醫(yī)囑表單模板，以促進(jìn)臨床合理用藥。