李建瓊，柏曉玲，羅忠琛

1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校，重慶404120；2.貴州護理職業(yè)技術學院；3.貴州省人民醫(yī)院；4貴州醫(yī)科大學護理學院

剖宮產術后再次妊娠孕婦的分娩方式包括剖宮產術后陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）和選擇性重復剖宮產（elective repeated cesarean section，ERCS）。研究顯示，VBAC 與ERCS 相比，母嬰并發(fā)癥少，縮短了母嬰住院及康復時間，降低了經濟成本[1-3]。國內外相關指南也指出，在滿足適應證的情況下，符合條件的孕婦選擇陰道分娩（trial of labor after cesarean section，TOLAC）是安全可行的，避免了再次剖宮產引起的并發(fā)癥，且是降低高剖宮產率的有效策略之一。因此，國外指南提倡符合條件的孕婦可以進行TOLAC[4-5]。目前，國內外研究多探討影響剖宮產術后妊娠孕婦和產科醫(yī)生TOLAC 風險決策的影響因素及構建剖宮產術后陰道分娩預測模型等[6-8]。然而，有研究表明，剖宮產術后再次妊娠孕婦在分娩方式決策時存在困難[9]。由于國內醫(yī)療環(huán)境的影響，目前缺乏幫助該類孕婦決策分娩方式的干預研究。因此，本研究構建了剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩決策輔助方案并驗證其在該類孕婦分娩決策中的應用效果。

1 研究方法

1.1 制定多元化決策輔助方案 在回顧國內外大量文獻、課題組前期相關研究[10-11]基礎上，初步構建剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩決策輔助方案，通過婦產科及相關領域專家咨詢、課題組討論等修訂剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩決策輔助方案。選取10 名符合納入標準的孕婦進行預實驗，征詢孕婦意見后確定最終決策輔助方案。本研究中多元化決策輔助方案包括剖宮產術后再次妊娠分娩方式知識手冊+在線分娩方式決策支持咨詢兩個部分。其中，分娩方式知識手冊內容包括6 個方面：①我可以選擇順產嗎？②如果我選擇順產，會有哪些好處？③順產試驗（陰道試產）是指什么？④我同時滿足哪些條件時，可以進行陰道試產？⑤如果我想順產，應該做哪些準備？⑥陰道試產與再次剖宮產益處和風險比較。在線分娩方式決策支持咨詢是讓剖宮產術后再次妊娠孕婦通過微信二維碼掃碼進群，由產科醫(yī)生和助產士及時解答其咨詢的本次分娩方式決策相關問題。

1.2 多元化決策輔助方案應用及效果評價

1.2.1 應用對象 便利選取2019 年2 月—2019 年8 月在貴州省某大型三級甲等綜合醫(yī)院產前門診進行產前檢查的剖宮產術后再次妊娠孕婦100 例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組50 例和對照組50 例。納入標準：①孕周≥36 周；②符合陰道試產條件；③無認知功能障礙，有一定的閱讀能力；④計劃在本院分娩；⑤知情同意參加本研究。排除標準：①有多次剖宮產史；②本次妊娠有妊娠合并癥；③有嚴重精神疾患。剔除標準：①研究期間發(fā)生妊娠不良結局，如胎死宮內等；②未在該院分娩者。干預前兩組孕婦年齡、孕周、居住地等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組孕婦一般情況見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較

1.2.2 干預方法 對照組在門診接受常規(guī)產前檢查和相關孕期指導；觀察組在常規(guī)產前教育的基礎上，給予孕婦多元化決策輔助方案干預。觀察組孕婦候診時，發(fā)放《剖宮產術后再孕準媽媽選擇分娩方式宣教手冊》，孕婦如對宣教手冊內容有疑問，調查人員現(xiàn)場給予解答；若有調查人員不能解答的內容，由課題組產科醫(yī)生面對面給予詳細解答；然后幫助其通過微信掃描二維碼進入“剖宮產術后再次妊娠分娩方式在線決策支持咨詢”微信群，分娩前有產科醫(yī)生和助產士持續(xù)在線給予分娩方式決策支持咨詢，及時解答孕婦相關問題，在孕婦對分娩方式相關內容充分了解的基礎上，最終由產科醫(yī)生和孕婦共同決策其最適合的分娩方式。

1.2.3 資料收集方法 ①第一階段：所有納入研究對象孕36～37 周門診產前檢查候診時進行年齡、孕周、文化程度等基線調研。②第二階段：干預后1 周，所有研究對象住院待產時發(fā)放問卷，收集相關數(shù)據(jù)，問卷內容包括決策困境量表、剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩決策知識水平問卷、目前的分娩方式傾向。③第三階段：兩組孕婦分娩后第2 天再次發(fā)放問卷收集數(shù)據(jù)，問卷內容包括決策實際參與程度量表和決策滿意度量表。

1.2.4 評價指標 ①分娩方式知識水平：采用課題組自行設計的分娩方式知識水平測試問卷，評估剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩方式知識水平，問卷共10 個題目，每題正確回答計1 分，答錯或不知道計0 分，總分0～10 分，得分越高說明剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩方式相關知識水平越高，該問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.778，內容效度為0.812，具有良好的信效度。②決策困境程度:采用決策困境量表進行測定，用于評估孕婦對治療選擇的不確定性以及選擇的有效性，被廣泛應用于臨床決策評價[12]。量表共16 個條目，該量表采用Likert 5 級評分，0 分為是，1 分為“大概是”，2 分為“不肯定”，3分為“大概不是”，4分為“不是”，總分0～64分，總分越高，表示受試者決策困境越大。該量表有良好的 信 效 度，Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.81，內 容 效 度 為0.778。③實際參與決策情況：采用徐小琳[13]翻譯成中文版的實際決策參與程度量表進行測評。該量表經檢驗具有較好的信效度[14]。該量表以1～5 分計分，得分為1 分 或2 分 為 主 動 決 策，3 分 為 共 享 決 策，4 分 或5 分為被動決策。④決策參與滿意度：采用課題組自行設計的決策參與滿意度調查問卷評估剖宮產術后妊娠孕婦對分娩決策參與的滿意程度，由6 個條目組成。采用Likert 5 級評分，1 分為非常不同意，2 分為不同意，3 分為沒意見，4 分為同意，5 分為非常同意，總分5～25 分，得分越高，說明孕婦對分娩決策參與過程滿意度越高。問卷Cronbach′s α 系數(shù)為0.910，內容效度為0.789，問卷信效度良好。⑤干預前后分娩方式傾向。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；不符合正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，進行秩和檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分比進行描述，采用χ2檢驗進行組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后知識水平和決策困境得分比較（見表2）

表2 兩組干預前后知識水平和決策困境得分比較[M（P25,P75）] 單位：分

2.2 兩組孕婦干預前后首選分娩方式比較（見表3）

表3 兩組孕婦干預前后首選分娩方式比較 單位：例（%）

2.3 兩組孕婦干預后實際決策參與情況比較（見表4）

表4 兩組孕婦干預后實際決策參與情況比較 單位：例（%）

2.4 兩組干預后決策參與滿意度得分比較（見表5）

表5 兩組干預后決策參與滿意度得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組干預后決策參與滿意度得分比較（±s） 單位：分

注：t=2.431，P＜0.05。

組別觀察組對照組滿意度得分19.44±4.09 17.28±4.77例數(shù)50 50

3 討論

3.1 多元化決策輔助能提高剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩方式知識水平，減少決策困境 燕美琴等[15]對剖宮產術后再次妊娠孕婦拒絕陰道試產原因分析顯示，再次妊娠孕婦拒絕陰道試產原因主要與孕婦缺乏相關知識有關。楊苗苗等[16]研究顯示，剖宮產術后再次妊娠孕婦主觀意愿希望陰道分娩，但缺乏相關知識。本研究結果顯示，干預前兩組孕婦剖宮產術后再次妊娠分娩方式相關知識水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組孕婦剖宮產術后再次妊娠分娩方式相關知識水平高于對照組（P＜0.05）。原因可能是：剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩方式知識手冊結合在線決策咨詢的多元化決策輔助不同于常規(guī)宣教，一方面，手冊內容簡單，容易理解，在線咨詢能隨時解答孕婦關于分娩方式相關知識的疑問，兩種方式結合進行宣教更系統(tǒng)、更全面，能有效提高孕婦分娩相關知識的掌握程度，與國外相關研究結果[17]類似。此外，本研究結果還表明，在多元化決策輔助方案干預下，觀察組孕婦干預后決策困境得分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因可能為:多元化決策輔助方案促使孕婦更全面地了解陰道試產相關知識，使其真正做到了知情決策，降低了決策困境程度。另有研究表明，決策困境越低的孕婦越傾向于選擇陰道試產的分娩方式[18]，這與本研究結果一致。因此，醫(yī)務人員應根據(jù)孕婦需求給予其專業(yè)、全面、個性化、多元化的決策援助服務，以促進其選擇陰道試產。

3.2 多元化決策輔助能促進剖宮產術后再次妊娠孕婦共享決策分娩方式，增強選擇陰道試產的意愿 本研究結果顯示，多元化決策輔助方案有利于促進孕婦與醫(yī)護人員共同決策，對臨床有一定指導意義。國外指南也倡導產科醫(yī)護人員與孕婦共同決策分娩方式[19]。研究顯示，剖宮產術后再次妊娠孕婦希望能與支持陰道分娩的臨床醫(yī)生進行共享決策，獲取關于剖宮產術后經陰道分娩的知識，從而為經陰道分娩做好充分的準備[20]，與本研究結果一致。此外，本研究結果得出，在多元化決策輔助方案干預下，觀察組孕婦更傾向于選擇陰道試產的分娩方式，分析原因為：多元化決策輔助使剖宮產術后再次妊娠孕婦全面了解陰道試產相關知識，使其認識到陰道分娩更有利于母嬰產后康復。江虹等[21]研究表明，53.9%的剖宮產術后再次妊娠孕婦不清楚或者不知道剖宮產術后再次妊娠可經陰道分娩,81.2%不了解或不知道剖宮產術后經陰道分娩子宮破裂發(fā)生率僅為1.0%～1.5%，影響其選擇陰道分娩。因此，應該加強剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的宣傳力度，進一步優(yōu)化剖宮產術后再次妊娠多元化決策輔助方案，提高剖宮產術后再次妊娠孕婦對經陰道分娩的認知水平，幫助其樹立正確的分娩觀念，促進符合條件的孕婦選擇陰道試產分娩方式。

3.3 多元化決策輔助能提高剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩方式決策滿意度 國外倡導產科醫(yī)生與剖宮產術后再次妊娠孕婦共同決策分娩方式，充分與孕婦溝通不同分娩方式的風險與益處，結合孕婦的個人需求和價值觀，使孕婦做到知情決策，從而減少孕婦的決策沖突，提高孕婦分娩知識水平和滿意度[22]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，在多元化決策輔助方案干預下，觀察組孕婦決策參與滿意度得分高于對照組孕婦。分析原因為：多元化決策輔助方案給予孕婦更多的時間與產科醫(yī)護人員進行溝通，全面了解不同分娩方式相關知識，可以根據(jù)孕婦具體問題給予針對性和詳細的指導，也使孕婦積極參與自己分娩方式的決策過程，使其感受到醫(yī)護人員的人性關懷，改善醫(yī)患之間的關系，增強孕婦對醫(yī)護人員的信任，從而提高了孕婦的決策參與滿意度。提示今后可推廣多元化決策方案的應用，促進孕婦參與其分娩方式決策，使孕婦做到知情決策，提高其滿意度，降低盲目選擇剖宮產的比例。

4 小結

多元化決策輔助方案能提高剖宮產術后再次妊娠孕婦關于分娩方式的知識水平、降低決策困境、提高其分娩決策參與度和決策滿意度，增強其選擇陰道試產的傾向。本研究不足之處：干預時間較短，且僅在孕晚期進行干預，今后可在早期進行干預，延長干預時間，進一步驗證并評價剖宮產術后再次妊娠分娩方式知識手冊+在線分娩方式決策支持咨詢的多元化決策輔助方案在剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩方式決策的應用效果。