周 元，王雪梅，王 榮，林 征，顧則娟南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇210029

腦卒中是嚴重危害人類健康的疾病之一，給病人 家庭及社會帶來極大的疾病負擔。腦卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)是腦卒中后病人常見的情感障礙[1]，指發(fā)生于腦卒中后，表現(xiàn)除腦卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦卒中后29.0%～32.8%的病人會出現(xiàn)抑郁，腦卒中后不同時間抑郁癥患病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2-4]。大量研究指出，PSD 與腦卒中的不良預(yù)后密切相關(guān)，不僅會加重認知功能損害，增加跌倒風(fēng)險、殘疾的嚴重程度，影響病人的日常生活活動、功能預(yù)后以及社交功能，還是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，甚至?xí)黾幽X卒中病人的短期和長期死亡率[5-10]。因此，盡早篩查及正確管理PSD，對減輕病人疾病負擔，改善預(yù)后具有重要意義。近年來，國內(nèi)外頻有關(guān)于PSD 的指南更新，但分布較為零散，多為片段式的總結(jié)，缺乏系統(tǒng)的管理流程。本研究旨在通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、質(zhì)量評價、證據(jù)提取和分級，匯總PSD 篩查與管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 本研究基于臨床實踐、文獻研究發(fā)現(xiàn)護理問題后，采用澳大利亞JBI 循證中心的PIPOST模式[11]構(gòu)建結(jié)構(gòu)化循證問題，以便獲取最佳證據(jù)。P（population）表示證據(jù)應(yīng)用的群體，即腦卒中病人；I（intervention）表示干預(yù)措施(I1為抑郁篩查，I2為抑郁評估，I3為抑郁管理）；P（professional）表示實施者，包括臨床管理者、醫(yī)護工作者、病人及家屬；O（outcome）表示證據(jù)應(yīng)用后結(jié)局，即腦卒中病人抑郁篩查率、抑郁發(fā)生率、護士相關(guān)知識知曉率；S（setting）表示證據(jù)的應(yīng)用地點，即神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、康復(fù)科病房；T（type of evidence）表示證據(jù)類型，即臨床決策、指南、最佳臨床實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識及系統(tǒng)評價。

1.2 證據(jù)檢索 基于“6S”證據(jù)資源金字塔模型，自上而下進行系統(tǒng)檢索。檢索資源包括BMJ 最佳臨床實踐、Up to Date、世界衛(wèi)生組織、國際指南協(xié)作網(wǎng)、NICE 指南網(wǎng)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、美國國立指南網(wǎng)、歐洲卒中協(xié)會、美國心臟卒中協(xié)會、澳洲卒中基金會、加拿大心臟與卒中基金會、加拿大安大略注冊護士網(wǎng)、JBI 證 據(jù) 總 結(jié) 數(shù) 據(jù) 庫、Cochrane 圖 書 館、CINAHL 數(shù) 據(jù)庫、PubMed、中國臨床指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學(xué) 文 獻 數(shù) 據(jù)。 以“stroke/poststroke/cerebrovascular disorders/cerebra embolism/cerebrovascular accident/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident/cerebral infarction”“depression/depressive disorder/dysthymic disorder/mood”“screen/management/nursing”為 英 文檢索詞。以“腦卒中/腦血管意外/腦栓塞/腦梗死/腦出血/腦中風(fēng)/卒中/中風(fēng)”“抑郁/情緒”“篩查/管理/護理”等為中文檢索詞。系統(tǒng)檢索2010年1月1日—2019 年10月31 日PSD 的相關(guān)證據(jù)。

1.3 證據(jù)的納入與排除標準 納入標準：研究對象為年齡≥18 歲的成人腦卒中病人；證據(jù)內(nèi)容涉及PSD 的篩查、評估、管理、健康教育等相關(guān)內(nèi)容；證據(jù)類型為最佳實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、臨床決策；對于同一協(xié)會或機構(gòu)出版的不同主題的指南均納入，相同主題的指南保留最新版。排除標準：直接翻譯或重復(fù)收錄的國外指南、專家共識，如指南解讀、發(fā)表摘要；信息不全、無法獲取全文的證據(jù)；質(zhì)量評價未通過的證據(jù)；證據(jù)內(nèi)容僅限于某種藥物或方式抗抑郁效果的系統(tǒng)評價。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1.4.1 評價標準 指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）[12]進行評價，包括6 個領(lǐng)域（范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、表達明晰性、應(yīng)用性、編輯的獨立性），每個條目1～7 分，完全符合要求計7 分，不符合要求計1 分。每個領(lǐng)域計分公式為：（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。推薦依據(jù)：6 個領(lǐng)域的標準化百分比均＞60%為強烈推薦（A 級）；多數(shù)（≥3 個）領(lǐng)域的標準化百分比30%～60%為推薦（B 級）；多數(shù)（≥3 個）領(lǐng)域的標準化百分比＜30%為不推薦（C 級）。系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR）進行評價。該量表共11 個條目，對每個條目分別進行是、否、不清楚、不適用的評價。專家共識采用JBI 專家共識的質(zhì)量評價工具（2016 版）進行評價。該評價工具包括6 個條目，各條目的評價標準為是、否、不清楚、不適用。臨床決策、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐追溯到證據(jù)的原始文獻，依據(jù)原始文獻的文獻類型進行質(zhì)量評價。

1.4.2 評價過程 所有文獻均由2 名研究人員按照文獻類型分別獨立評價，當意見出現(xiàn)分歧時由院內(nèi)循證護理專家進行判斷。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。

1.5 證據(jù)提取和匯總 通過內(nèi)容分析法、單項和綜合證據(jù)總結(jié)工具對最終納入的文獻進行內(nèi)容的提取及整合，提取納入文獻的題目、研究者、證據(jù)來源、證據(jù)性質(zhì)、發(fā)表年份、參考文獻、推薦意見及證據(jù)等級等。最終對歸納、匯總的PSD 的篩查及管理的最佳證據(jù)總結(jié)標注出推薦意見。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征 最終納入15 篇文獻，其中臨床決策1 篇、最佳實踐2 篇、指南5 篇、證據(jù)總結(jié)6 篇、專家共識1 篇。最佳證據(jù)包括PSD 篩查、評估、預(yù)防、管理、健康教育等方面的內(nèi)容，共47 條，納入文 獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價 本項目共納入5 篇指南，均發(fā)表在2016 年以后，其中2 篇源于AHA,1 篇來源于NSF,1 篇源于RCP,1 篇源于中國腦卒中學(xué)會。指南的質(zhì)量評價結(jié)果詳見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 本研究追溯Up To Date 臨床決策[26]中對應(yīng)的原始文獻，即Cochrane 系統(tǒng)評價[27]。其中“是否提供了前期設(shè)計方案”評判為否；“是否評價和報告了納入研究的方法學(xué)質(zhì)量”“是否評價和報告了納入研究的方法學(xué)質(zhì)量”評判為不清楚；其余條目均評判為是。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價 本項目對2 篇專家共識進行方法學(xué)質(zhì)量評價。其中1 篇為追溯Up To Date 臨床決策的原始文獻[28]，即美國中風(fēng)協(xié)會發(fā)布的科學(xué)聲明，1 篇為納入的中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的專家共識[1]。其中Towfighi 等[28]發(fā)表的科學(xué)聲明，除“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”條目評價為否外，其余均為是；中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的的專家共識，除“是否明確標注了觀點的來源”“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”2 項條目評價為否外，其余均為是。

2.3 證據(jù)匯總 不同證據(jù)來源的證據(jù)分級及推薦級別系統(tǒng)不同。本項目采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[29]，對納入的證據(jù)進行等級劃分。其中來源于JBI 的證據(jù)等級直接沿用其證據(jù)分級及推薦級別。其余源于指南、最佳實踐及專家共識的證據(jù)追溯其參考的原始文獻進行證據(jù)的等級劃分。最后基于JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)對證據(jù)進行評價(即從可行性、適宜性、臨床意義、有效性對證據(jù)進行評價)，以確定其推薦級別。

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)及分析 本項目通過對成人PSD的相關(guān)證據(jù)進行匯總，分別從PSD 篩查、評估、預(yù)防、管理、健康教育等方面進行證據(jù)綜合，最終獲得47 條最佳證據(jù)，詳見表3。

表3 抑郁篩查與管理最佳證據(jù)匯總

（續(xù)表）

第1 條～第6 條證據(jù)分別從抑郁的篩查對象、篩查人員、篩查工具、篩查時機等方面進行了描述。2019年加拿大卒中最佳實踐建議指出[24]，考慮到PSD 的高患病率，所有經(jīng)歷過腦卒中的人都應(yīng)在合適的情況下進行PSD 篩查。篩查應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員使用經(jīng)過驗證的篩查工具進行，以最大限度地檢測抑郁癥。由于PSD 的發(fā)病時間不同，需要反復(fù)篩查，首次篩查需在2 周內(nèi)，尤其注意在各轉(zhuǎn)換點進行篩查。第7 條～第15 條證據(jù)總結(jié)了抑郁評估的具體方法，包括評估人員、評估工具、評估內(nèi)容、危險因素等。PSD 的評估強調(diào)對其風(fēng)險因素尤其是抑郁史的評估，其他風(fēng)險因素還包括身體殘疾、腦卒中嚴重程度、認知障礙損傷情況，以及家庭和社會支持不足等。PSD 在失語癥病人中的評估和診斷方面存在獨特的挑戰(zhàn)，應(yīng)采取不依賴語言交流的適當策略。有研究推薦采用卒中性失語癥抑郁問卷(SADQ-10)、失語癥抑郁評定量表(ADRS)進行評估[30]。第16 條～第20 條證據(jù)表明，目前還不清楚預(yù)防PSD 的干預(yù)措施是否有必要。2008 年的一項系統(tǒng)綜述[31]納入了14 項涉及1 515 名受試者的試驗評估了PSD 的預(yù)防。其中10 項藥理學(xué)治療試驗，都沒有發(fā)現(xiàn)對PSD 預(yù)防有明顯的益處。另外4 項測試心理療法的試驗顯示，對PSD 的預(yù)防有好處，但治療影響較小。第21 條～第29 條證據(jù)總結(jié)了非藥物干預(yù)對于PSD 的效果。非藥物管理，如認知行為療法、針灸、信息支持以及與常規(guī)治療相結(jié)合的結(jié)構(gòu)體育鍛煉等策略已被證明可以改善腦卒中后抑郁癥狀。其他策略諸如動機性訪談、生活回顧治療等均已在文獻中提出，但缺乏足夠的證據(jù)支持常規(guī)使用，需要開展進一步研究。第30條～第32 條、第34 條證據(jù)，來自2016 年英國皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院卒中指南[13]及2019 年加拿大中風(fēng)最佳實踐建議[24]，描述了抑郁不同嚴重程度對應(yīng)的推薦方案，對于指導(dǎo)PSD 的管理決策更具指導(dǎo)意義。第35 條～第44 條證據(jù)，分別從用藥時機、藥物副反應(yīng)、藥物選擇方面總結(jié)了PSD 用藥的相關(guān)注意事項。PSD 的病人接受抗抑郁藥治療時，需要密切監(jiān)測治療效果，并根據(jù)個人情況適時調(diào)整[17]。臨床護理人員掌握PSD 用藥的相關(guān)注意事項，才能更好地配合醫(yī)生指導(dǎo)病人合理用藥，做好病人用藥期間的護理。第45 條～第47 條證據(jù)均從健康教育層面進行描述，認為健康教育作為臨床護士的工作內(nèi)容之一，對病人的健康起到促進的作用。PSD病人的健康教育應(yīng)包括卒中相關(guān)的疾病知識、護理內(nèi)容以及應(yīng)對策略等，積極的信息支持將有利于PSD 的改善。

3 小結(jié)及展望

本項目從篩查、評估、預(yù)防、藥物及非藥物干預(yù)、健康教育等方面匯總了PSD 的最佳證據(jù)，為臨床實踐提供了依據(jù)。由證據(jù)分析可知，PSD 的管理，需要多學(xué)科的協(xié)調(diào)與合作，護理人員在實踐過程中應(yīng)注意結(jié)合專業(yè)判斷、病人需求，根據(jù)醫(yī)院、科室的臨床情景，充分評估存在的障礙因素和支持因素，對證據(jù)進行篩選、調(diào)適，制定實施計劃，以促進證據(jù)有效地向臨床轉(zhuǎn)化，最終使病人獲益。此外，通過對國內(nèi)外最新指南等證據(jù)的分析解讀發(fā)現(xiàn)，雖然關(guān)于PSD 的篩查與管理研究已較為成熟，但一些方面仍缺乏循證依據(jù)。如腦卒中后病人抑郁篩查的最佳時機尚不確定[24]；PSD 與腦卒中病變部位或病變性質(zhì)的相關(guān)性仍需進一步確定[27]；其他治療[24,31]，如深呼吸、冥想、體育鍛煉、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，或?qū)乐氐碾y治性抑郁癥的電休克療法或深部腦刺激，都已在文獻中提出，但缺乏足夠的證據(jù)常規(guī)使用，需要進一步研究；正念干預(yù)[32]、針灸治療[8,33]等方法雖被證明有效，但進一步標準化方案的形成仍然缺乏循證依據(jù)。下一步可基于以上方面開展原始研究，為腦卒中臨床護理實踐提供更多科學(xué)依據(jù)。