陳鐿境，黃本艷，向柳，劉群會(huì)

作者單位

1.湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部

湖北恩施445000

2.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

湖北恩施445000

急性多灶性腦出血（acute multiple cerebral hemorrhage，AMCH）是臨床上少見(jiàn)的疾病，其發(fā)病率占自發(fā)性腦出血的5.6%[1]。殼核是對(duì)稱性雙側(cè)腦出血的最常見(jiàn)部位，其次是丘腦出血，而腦葉出血發(fā)病極低[2]。本文對(duì)我院2018年12月6日收治的1例高血壓性雙側(cè)對(duì)稱性腦葉出血患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者，女，68歲，因“記憶力減退、反應(yīng)遲鈍3 d”于2018年12月6日門診入院?；颊哂?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，表現(xiàn)為邏輯思維、綜合分析能力減退，對(duì)話反應(yīng)緩慢、自言自語(yǔ)、言語(yǔ)重復(fù)，計(jì)算力下降，時(shí)有強(qiáng)笑強(qiáng)哭，不能回憶既往事情及剛發(fā)生的事，無(wú)明顯頭痛、頭昏，無(wú)肢體偏癱及意識(shí)障礙。既往有“高血壓病”病史20余年，最高血壓為180/110 mmHg，血壓控制欠佳，無(wú)外傷、中毒、吸毒史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

入院查體：血壓190/100 mmHg，神清語(yǔ)利，計(jì)算力下降，認(rèn)知功能下降；頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)尚可，伸舌居中，鼻唇溝對(duì)稱；四肢肌力尚可，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，雙側(cè)病理征陰性；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不合作；簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分為11分。

入院輔檢：凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)正常；抗核抗體譜、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陰性。頭顱CT示雙側(cè)額顳葉頂葉交界區(qū)團(tuán)狀高密度影，病灶周圍見(jiàn)少許水腫，見(jiàn)圖1A；頭頸CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）示雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處管壁混合斑塊，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及主動(dòng)脈弓、頭臂干、左側(cè)頸總動(dòng)脈近段、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段管壁多發(fā)鈣化斑，見(jiàn)圖1B；頭顱MRI示雙側(cè)顳、頂葉交界區(qū)見(jiàn)團(tuán)塊狀長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）呈低信號(hào)，雙側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)、額葉、頂葉及放射冠區(qū)見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，見(jiàn)圖1C。

診斷與治療：綜合患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及影像學(xué)檢查，診斷為：①AMCH；②高血壓病3級(jí)，很高危組。治療：低流量吸氧，亞低溫療法（冰帽），清除氧自由基（依達(dá)拉奉），改善腦細(xì)胞代謝（奧拉西坦），降壓（氨氯地平，厄貝沙坦），減輕腦組織水腫（甘露醇）及對(duì)癥支持治療?；颊哂洃浟^前好轉(zhuǎn)，可正常交流，計(jì)算力、反應(yīng)力、思維能力改善不明顯?；颊哂?018年12月23日復(fù)查顱腦CT示血腫范圍較前縮小，見(jiàn)圖1D。患者于2018年12月24日病情好轉(zhuǎn)出院，出院查體：記憶力較前明顯好轉(zhuǎn)，計(jì)算力、反應(yīng)力、思維能力下降，余神經(jīng)檢查正常，MMSE評(píng)分為14分。

圖1患者頭顱影像學(xué)檢查

2 討論

AMCH指各種原因引起的腦內(nèi)同時(shí)或幾乎同時(shí)（48 h內(nèi)）發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上病灶的腦出血[3]。Laiwattana等[2]發(fā)現(xiàn)東南亞地區(qū)AMCH的發(fā)病率最高，且男性發(fā)病率高于女性，女性平均發(fā)病年齡比男性更大。Laiwattana等[2]認(rèn)為原發(fā)性AMCH的發(fā)病和人群種族有關(guān)，黃種人比白種人或黑種人更易患病。AMCH按照血腫分布位置分為雙側(cè)腦出血和非雙側(cè)腦出血。大量數(shù)據(jù)表明[2]，雙側(cè)多灶性腦出血比非雙側(cè)更常見(jiàn)，在雙側(cè)多灶性腦出血的病例中，基底節(jié)區(qū)出血的發(fā)病率最高，其次是丘腦出血，而腦葉和小腦出血的發(fā)病率最低。對(duì)稱性雙側(cè)腦出血的病例較少見(jiàn)[4]，而鮮有文獻(xiàn)報(bào)道高血壓性雙側(cè)對(duì)稱性腦葉出血的病例。

引起AMCH的病因很多，但部分病因仍未明晰。多項(xiàng)研究表明，長(zhǎng)期控制不良的高血壓是導(dǎo)致原發(fā)性AMCH的主要病因[5,6]；其他病因包括多灶微出血、腦淀粉樣血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、血管炎、窒息、腦血管畸形、顱內(nèi)腫瘤、腦血管瘤、血液疾病、深部顱內(nèi)靜脈血栓形成、使用抗凝劑等[6-9]。原發(fā)性AMCH的病理生理機(jī)制尚未明確。Kabuto等[10]假設(shè)由于雙側(cè)顱內(nèi)微動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂并出血，導(dǎo)致了雙側(cè)顱內(nèi)血腫。Yen等[5]推測(cè)，初次腦出血引起顱內(nèi)壓發(fā)生變化，血壓反射性增高，導(dǎo)致脆弱的小動(dòng)脈破裂，繼而產(chǎn)生新的血腫。最近有學(xué)者提出[11]腦出血的發(fā)生引起患者頭痛，進(jìn)而導(dǎo)致了兒茶酚胺的釋放，使高血壓持續(xù)增高惡化，致使已經(jīng)有病變的血管破裂出血。Seo等[7]發(fā)現(xiàn)雖然AMCH的出血部位在不同區(qū)域，但是致病的血管是來(lái)自同一血管循環(huán)。雖然很多學(xué)者提出了AMCH發(fā)病機(jī)制相關(guān)的理論，但仍未有一個(gè)明確的定論。

對(duì)稱性雙側(cè)腦葉出血患者的臨床表現(xiàn)和體征取決于血腫所在的位置。但有一部分患者體征和病灶部位不符合，即CT顯示有多個(gè)病灶，但是只有一個(gè)或者沒(méi)有明顯體征[3]，臨床上容易誤診。翟明等[12]發(fā)現(xiàn)腦葉出血的患者多表現(xiàn)為輕微體征或沒(méi)有體征。出現(xiàn)體征和病灶不符合的原因可能與病灶出血量和重要功能區(qū)未受影響有關(guān)[3]。腦出血患者記憶力減低可能與海馬、海馬旁回受損相關(guān)[13]。本例患者僅有記憶力下降，反應(yīng)力減退，無(wú)其他陽(yáng)性體征，符合多灶性腦出血患者癥征不符的臨床表現(xiàn)。

頭顱CT是診斷AMCH首選檢查，即能觀察到2個(gè)或2個(gè)以上血腫。AMCH的治療與單灶性腦出血相似，根據(jù)血腫的位置和體積選擇保守治療或手術(shù)治療[8]。所有AMCH的患者均應(yīng)盡早收入卒中單元治療，可降低患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[14]。應(yīng)盡早查明出血病因，針對(duì)不同病因制定個(gè)性化治療方案。例如檢查患者全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、凝血因子等明確是否有相關(guān)血液系統(tǒng)疾?。豢紤]血管相關(guān)異?？梢酝晟艭TA、MRA、DSA及檢測(cè)患者免疫學(xué)相關(guān)抗體；若考慮CAA及顱內(nèi)腫瘤，可以完善增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI，必要時(shí)可行腦組織活檢[15]。崇麗寧等[16]發(fā)現(xiàn)CAA和高血壓所致的微血管病變可能同時(shí)存在，因此有AMCH的高血壓患者應(yīng)考慮到CAA。67.2%的AMCH患者發(fā)現(xiàn)有腦微出血[17]，腦微出血在CAA患者中多分布在腦葉、皮質(zhì)及皮質(zhì)下，在高血壓導(dǎo)致的血管病變的患者中大多分布在基底節(jié)、丘腦、腦干等深部位置[18]。本例患者雙側(cè)腦葉出血，有長(zhǎng)期高血壓病史，頭頸CTA并未發(fā)現(xiàn)血管畸形、動(dòng)脈瘤。MRI未發(fā)現(xiàn)腫瘤及腦實(shí)質(zhì)病變，SWI下未檢出多發(fā)微出血灶，排除腦淀粉樣血管病；ANCA及抗核抗體均為陰性，不考慮免疫疾病引起腦出血，故診斷高血壓所致的AMCH。AMCH患者預(yù)后比單灶性高血壓性腦出血差，且雙側(cè)丘腦出血的患者預(yù)后更差[2]。本病例患者可能因出血量較少及血腫未在重要部位，治療效果較好，患者恢復(fù)良好。

綜上所述，對(duì)稱性雙側(cè)高血壓性腦葉出血作為多灶性腦出血的罕見(jiàn)類型，其病因及發(fā)病機(jī)制仍在探索中。該病一部分患者可出現(xiàn)癥征不符的表現(xiàn)，并且患者的預(yù)后較差，常常危及患者生命。及時(shí)定位血腫位置和出血量，并查找導(dǎo)致患者腦出血的病因，積極預(yù)防其危險(xiǎn)因素，制定個(gè)體化的治療方案可有效提高患者的預(yù)后和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。