肖志鵬

廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院急診外科 (福建廈門 361022)

外傷性脾破裂患者會出現(xiàn)內出血，若出血未得到及時有效的控制，易引發(fā)失血性休克，嚴重危及患者的生命安全。及時有效地止血是臨床治療外傷性脾破裂患者的首要原則。近年來，脾修補術、脾動脈栓塞術等保脾手術在外傷性脾破裂患者的臨床治療中應用較多，可在止血的同時盡可能地保留患者的脾臟組織，減輕對機體免疫功能的損傷，但臨床對2種術式的優(yōu)劣仍存在一定爭議[1]。鑒于此，本研究旨在探討脾修補術、脾動脈栓塞術治療急診外傷性脾破裂患者的效果及對T淋巴細胞水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月至2020年5月廈門大學附屬第一醫(yī)院杏林分院收治的64例外傷性脾破裂患者作為研究對象，根據(jù)患者家屬的意愿分為兩組，各32例。對照組男20例，女12例；年齡27～52歲，平均(39.51±4.72)歲；致傷原因：交通事故傷13例，高空墜落傷5例，尖物刺傷5例，擠壓傷9例；脾損傷分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級15例。試驗組男19例，女13例；年齡28～52歲，平均(39.53±4.75)歲；致傷原因：交通事故傷14例，高空墜落傷4例，尖物刺傷3例，擠壓傷11例；脾損傷分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：符合《外科學》[2]中外傷性脾破裂的相關診斷標準，且經(jīng)腹部CT檢查確診；可耐受本研究手術及麻醉藥物者；首次進行脾臟手術者。排除標準：合并嚴重感染性疾病者；合并凝血功能障礙者；近3個月使用過糖皮質激素、環(huán)孢菌素等影響T淋巴細胞水平藥物者；合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組行脾修補術治療：全身麻醉后協(xié)助患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于左側肋緣下做一橫切口(切口長度根據(jù)患者脾臟大小、有無粘連及患者體形而定)，充分暴露整個脾臟，進腹后清除腹腔內積血及血凝塊，然后全面探查脾破裂情況，并根據(jù)探查結果選擇脾修補聯(lián)合大網(wǎng)膜填塞術或單純脾修補術治療；術者左手伸入腹腔，通過捏緊脾蒂方式進行止血，待血凝塊完全清除后，術者右手將脾臟向前內側方向托起，并切除壞死的脾臟組織，然后用7號絲線在距出血創(chuàng)緣1～1.5 cm處采用間斷縫合法縫合修補脾臟裂口；修補完畢后，術者松解阻斷的脾蒂，仔細觀察無活動性出血后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，然后常規(guī)放置引流管，逐層縫合腹腔切口，完成手術，術后給予抗生素進行抗感染治療。

試驗組行脾動脈栓塞術治療：全身麻醉后協(xié)助患者取仰臥位，術者采用改良Seldinger穿刺法穿刺患者右側股動脈，然后將RH管自右側股動脈送至脾動脈主干行脾動脈造影，確認脾動脈走向、出血位置及出血速度等情況；確定出血動脈分支后，將微導管選擇性插入出血動脈分支，然后在透視下緩慢推注明膠海綿顆粒直至出血完全停止，將導管退至脾動脈主干，再次通過造影觀察栓塞效果，并根據(jù)造影結果決定是否追加栓塞劑；待造影確認栓塞成功后，加壓包扎穿刺部位，完成手術；術后制動6 h，并給予抗生素進行抗感染治療。

1.3 評價指標

(1)比較兩組圍手術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間。(2)比較兩組術前、術后4周的T淋巴細胞水平，采集空腹靜脈血3～5 ml，采用流式細胞儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號BriCyte E6)測定全血中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；CD3+正常范圍為61%～85%，CD4+正常范圍為28%～58%，CD8+正常范圍為19%～48%，CD4+/CD8+正常范圍為1.66±0.33。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較

試驗組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較

2.2 兩組手術前后T淋巴細胞水平比較

術前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后4周，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于術前，CD8+水平均低于術前，且試驗組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后T淋巴細胞水平比較

3 討論

脾臟內含有大量的巨噬細胞和淋巴細胞，是機體細胞免疫及體液免疫的中心，在抗感染、免疫調節(jié)、抗腫瘤方面發(fā)揮著重要的作用。脾臟血運豐富、質地脆弱，當受到外力作用時極易破裂，造成大出血，威脅患者的生命安全。既往常采用脾切除術治療外傷性脾破裂患者，雖可快速、有效止血，但需切除患者脾臟組織，會降低患者的免疫功能，增加術后感染的發(fā)生風險，不利于其身體的恢復[3]。因此，如何在快速、徹底止血的前提下盡可能地保留患者的脾臟組織，維持機體正常免疫功能是臨床亟需解決的問題。

本研究結果顯示，試驗組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后4周，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于術前，CD8+水平均低于術前，且試驗組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。上述結果表明，與脾修補術相比，脾動脈栓塞術可縮短急診外傷性脾破裂患者手術時間及住院時間，減少術中出血量，改善T淋巴細胞水平。分析其原因在于，脾修補術可在直視下對脾破裂處進行止血，止血成功率較高，但該術式需切開患者腹腔進行操作，手術時間較長，術中出血量較大，且手術造成的較大創(chuàng)傷會對機體產(chǎn)生強烈刺激，進一步影響其免疫功能，往往不利于術后恢復[4-5]；脾動脈栓塞術采用改良Seldinger穿刺法進行手術，對機體的創(chuàng)傷較小，且可確保脾臟組織的完整性，降低手術對機體免疫功能產(chǎn)生的影響，利于其術后免疫功能的恢復，縮短住院時間[6]，同時脾動脈栓塞術通過血管造影方式確定出血情況，并在透視下進行手術，可縮短手術時間，減少術中出血量，達到快速、準確止血的效果，從而促進術后恢復[7]。

綜上所述，與脾修補術相比，脾動脈栓塞術可縮短急診外傷性脾破裂患者的手術時間及住院時間，減少術中出血量，改善其T淋巴細胞水平。但本研究納入的對象僅為脾損傷程度較輕(Ⅰ～Ⅱ級)的患者，今后還需擴大樣本量研究脾動脈栓塞術對脾損傷程度較為嚴重(Ⅲ～Ⅳ級)患者的治療效果。