陳紫涵，徐子清(通信作者)

1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院 (福建廈門 361000)；2 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院(福建廈門 361000)

食管癌根治術(shù)屬于侵入性手術(shù)，具有創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛強(qiáng)烈、并發(fā)癥發(fā)生率高等不足，且術(shù)后患者需進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，以促使其肺功能恢復(fù)，故選擇科學(xué)有效的鎮(zhèn)痛方法十分重要。有研究發(fā)現(xiàn)，食管癌根治術(shù)術(shù)后疼痛主要來源于T2～T8脊神經(jīng)[1]。硬膜外麻醉為食管癌根治術(shù)中傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛措施，但應(yīng)用抗凝藥物容易誘發(fā)硬膜外血腫。靜脈阻滯麻醉中，隨著麻醉藥物用量的逐漸加大，可導(dǎo)致患者嗜睡，不利于術(shù)后咳嗽、咳痰及下床活動，嚴(yán)重影響其手術(shù)效果[2]。關(guān)于椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果鮮有報(bào)道，但其在理論上可避免過深或過淺的麻醉，確保麻醉質(zhì)量?；诖耍狙芯恐荚谔接懗曇龑?dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月醫(yī)院收治的60例食管癌患者為研究對象，將患者信息均輸入Excel表格進(jìn)行編號，按照編號的單雙數(shù)將患者分為對照組和試驗(yàn)組，每組30例。對照組男19例，女11例；年齡47～74歲，平均(60.45±13.21)歲。試驗(yàn)組男16例，女14例；年齡49～73歲，平均(61.11±11.05)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均了解本研究的內(nèi)容，自愿參與本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)低于4分；符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料及病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：有食管癌根治術(shù)或相關(guān)麻醉藥物禁忌證；伴有穿刺部位感染；凝血功能異常；心、肝、腎等重要器官功能衰竭；精神異?；蛐g(shù)前認(rèn)知功能障礙，無法正常溝通，中途退出本研究。

1.2 方法

對照組給予全身麻醉：術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理均標(biāo)準(zhǔn)化，麻醉期間連續(xù)測量動脈血壓、心率、氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)、神經(jīng)肌肉監(jiān)測(neuromuscular transmission，NMT)及吸入/呼出的二氧化碳分壓；所有患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)均接受靜脈推注1.5～2.5 mg/kg丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171055；規(guī)格 20 ml︰0.2 g)、0.05～0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格 2 ml︰10 mg)、4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格 1 ml︰50 μg)、0.2 mg/kg注射用苯磺順式阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格 10 mg)；當(dāng)NMT為0時(shí)進(jìn)行雙腔支氣管插管，將麻醉機(jī)(武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司，BeneVision M15)設(shè)置為正壓通氣模式，潮氣量調(diào)整為8～10 ml/kg，呼吸頻率調(diào)整為12～14次/min，氧濃度(Fraction of inspiration O2，F(xiàn)IO2)40%～60%，呼吸末二氧化碳分壓控制范圍為35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；術(shù)中通過連續(xù)輸注鹽酸瑞芬太尼(江西恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格 1 mg)0.1～0.2 μg/kg、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，間斷靜推注射用苯磺順式阿曲庫銨0.06～0.12 mg/kg維持肌松，全程BIS指數(shù)維持在40～60之間。

試驗(yàn)組給予全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，術(shù)側(cè)在上，于超聲引導(dǎo)下在術(shù)側(cè)T3～T7脊神經(jīng)椎旁進(jìn)行穿刺，具體方法為穿刺針沿超聲探頭方向平面內(nèi)進(jìn)針，超聲聲像圖顯示針尖進(jìn)入椎旁間隙抵達(dá)橫突根部時(shí)，即注入局部麻醉藥物0.33%羅哌卡因(AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊證H20140764，規(guī)格20 ml︰150 mg)5 ml，注入藥物后可見胸膜下壓，藥液往椎旁間隙內(nèi)擴(kuò)散，其他間隙椎旁神經(jīng)阻滯方法同上，共注入0.33%羅哌卡因20 ml，完成椎旁神經(jīng)阻滯后，對患者進(jìn)行全身麻醉，操作方法同對照組，術(shù)中依據(jù)患者BIS、血壓情況適當(dāng)調(diào)整麻醉用藥劑量。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)血流動力學(xué)指標(biāo)：分別在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管即刻(T1)、切皮時(shí)(T2)、術(shù)中1 h(T3)、手術(shù)結(jié)束即刻(T4)、拔管即刻(T5)，記錄兩組平均動脈壓及心率。(2)疼痛程度：分別在術(shù)后2、4、6、12、24 h，用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組疼痛程度，取一條長10 cm的線，頭部標(biāo)記為0 cm，尾部標(biāo)記為10 cm，依次計(jì)0～10分，評分越高，表示疼痛感越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 平均動脈壓

T0、T1及T5，兩組平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3及T4，試驗(yàn)組平均動脈壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時(shí)段平均動脈壓比較

2.2 心率

T0、T1及T5，兩組心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3及T4，試驗(yàn)組心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)段心率比較(次

2.3 疼痛程度

術(shù)后2、4、6、12、24 h，試驗(yàn)組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)段VAS評分比較(分，

3 討論

目前，臨床上對食管癌根治術(shù)患者常用的鎮(zhèn)痛方法有藥物鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛等，均存在不同的優(yōu)缺點(diǎn)。其中，藥物鎮(zhèn)痛多通過口服或肌內(nèi)注射途徑給藥，易出現(xiàn)血藥濃度不穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛效果不理想；靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果雖較好，但易使患者出現(xiàn)尿潴留、呼吸抑制、出汗、惡心嘔吐等不良反應(yīng)；硬膜外鎮(zhèn)痛是食管癌根治術(shù)最常用的鎮(zhèn)痛方式，但存在部分使用禁忌[3-5]。臨床認(rèn)為，食管癌根治術(shù)后患者出現(xiàn)劇烈疼痛的機(jī)制較為復(fù)雜。手術(shù)切口刺激、過度拉伸韌帶、術(shù)后引流或護(hù)理等因素均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈的疼痛，其中以神經(jīng)損傷為主。因此，越來越多的醫(yī)師主張?jiān)谑彻馨└涡g(shù)中采用椎旁神經(jīng)阻滯，以獲得理想的鎮(zhèn)痛效果。椎旁神經(jīng)阻滯是通過向患者的椎旁間隙注射局部麻醉藥物，抑制疼痛刺激，從而實(shí)現(xiàn)良好的鎮(zhèn)痛效果[6-8]。

本研究結(jié)果顯示，T2、T3及T4，試驗(yàn)組平均動脈壓、心率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2、4、6、12、24 h，試驗(yàn)組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯可有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度，維持其心率及血壓的穩(wěn)定。從解剖學(xué)角度來看，椎旁間隙是指肋骨頭與肋骨頸之間的楔形區(qū)域，其橫截面近似三角形，其后壁為肋橫突韌帶，前外側(cè)壁為壁胸膜和胸內(nèi)筋膜，內(nèi)側(cè)壁為椎體、椎間孔和椎間盤外側(cè)。在超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯可較好地觀察穿刺針的走行方向及局部麻醉藥物的注射范圍，有利于麻醉師及時(shí)調(diào)整麻醉藥物的劑量，并在穿刺過程中密切關(guān)注針尖的位置，避免造成不必要的損傷；待穿刺針進(jìn)入椎旁間隙后再給予局部麻醉藥物，可獲得更好的麻醉效果，極大地減少丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物的使用量，減輕麻醉藥物對心血管系統(tǒng)的抑制，避免麻醉過深，從而獲得顯著的鎮(zhèn)痛、肌松效果[9-12]。

綜上所述，在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯的效果顯著，可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛程度，穩(wěn)定其血流動力學(xué)指標(biāo)。