楊清然,劉紅玲，滿慧靜,劉桂芹,王 燕,張 悅

(河北省滄州市人民醫(yī)院,河北 滄州 061000)

近年來(lái)我國(guó)腦血管疾病發(fā)生率逐年遞增，其中腦卒中是一種以神經(jīng)功能缺失為顯著特征的急性腦血管疾病，具有較高的發(fā)生率、致殘率和致死率。臨床調(diào)查研究顯示，在腦卒中康復(fù)期時(shí)，有效的康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，減少神經(jīng)功能損害，提高生活質(zhì)量，改善臨床預(yù)后質(zhì)量。但是患者在康復(fù)期間的治療依從性較差，自我健康管理能力不足，常影響康復(fù)治療效果，不利于患者康復(fù)。美國(guó)護(hù)理專家伊諾詹姆·M·金提出的“達(dá)標(biāo)理論” 在慢性病健康管理中得到廣泛應(yīng)用，該理論將患者和護(hù)士雙方均納入護(hù)理過(guò)程中，并圍繞共同的目標(biāo)，共同抵抗疾病，從而使患者獲得最佳健康狀態(tài)[1]。對(duì)此，本研究對(duì)近年我院收治的63例急性腦卒中患者于出院后開(kāi)展應(yīng)用達(dá)標(biāo)為目的的延續(xù)護(hù)理，以評(píng)估該護(hù)理管理模式增強(qiáng)患者自我健康管理能力、干預(yù)臨床預(yù)后的效果，為急性腦卒中患者在出院后合理康復(fù)健康管理提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月—2019年4月我院收治的126例急性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診；②均為首次發(fā)病，單側(cè)病灶，且均在發(fā)病48 h內(nèi)接受治療；③入院時(shí)有不同程度意識(shí)障礙、偏癱及頭痛等表現(xiàn)；④發(fā)病后神經(jīng)病學(xué)特征未加重，生命體征及病情穩(wěn)定；⑤年齡45～73歲；⑥美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)評(píng)分6～20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病及其他代謝性病變者；②有活動(dòng)性出血或頭顱外傷史、腦腫瘤、惡性腫瘤及其他疾病引起的腦卒中者；③伴急慢性感染性疾病、急性創(chuàng)傷、風(fēng)濕類炎癥性疾病、6個(gè)月內(nèi)有大手術(shù)史、活動(dòng)性消化道潰瘍史者；④梗死合并出血者，既往腦血管疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙者；⑤發(fā)病前日常生活自理能力差，四肢活動(dòng)障礙者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦意識(shí)障礙、精神疾病及癡呆者；⑧嚴(yán)重認(rèn)知障礙、聽(tīng)力障礙及言語(yǔ)理解功能障礙者；⑨不能配合本研究者；⑩正參與其他課題研究者；自動(dòng)退出或治療期間病情加重危及生命體征不穩(wěn)定而中途退出研究者。按照隨機(jī)平行分組法分為2組各63例，其中觀察組男39例，女24例；年齡45～71(58.2±2.6)歲；卒中類型：腦梗死33例，腦出血30例。對(duì)照組男41例，女22例；年齡67～73(56.4±2.5)歲；卒中類型：腦梗死35例，腦出血28例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)出院指導(dǎo)，出院前發(fā)放宣教書(shū)冊(cè)，對(duì)患者進(jìn)行、飲食指導(dǎo)、疾病監(jiān)控、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并叮囑定期復(fù)診。觀察組采用應(yīng)用達(dá)標(biāo)為目的的延續(xù)護(hù)理管理，具體操作如下：①成立互動(dòng)達(dá)標(biāo)小組。由我院護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各神經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)任組員，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師任醫(yī)學(xué)顧問(wèn)。對(duì)全組成員培訓(xùn)達(dá)標(biāo)理論相關(guān)知識(shí)，并借助文獻(xiàn)查詢平臺(tái)查找相關(guān)資料，制定延續(xù)護(hù)理方案，并將其分為5個(gè)階段持續(xù)開(kāi)展，分別為評(píng)估、診斷、計(jì)劃、執(zhí)行、評(píng)價(jià)。②評(píng)估階段。在患者入院時(shí)，收集患者相關(guān)資料，包括患者年齡、性別、生活習(xí)慣、教育程度、當(dāng)前健康狀況、用藥情況、社會(huì)支持情況等。在患者生命體征穩(wěn)定后，與患者就當(dāng)前疾病現(xiàn)狀、疾病康復(fù)等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行有效溝通，并詢問(wèn)患者有何要求，以取得患者的信任和支持。③診斷階段。將患者相關(guān)信息進(jìn)行整理歸納，明確患者出院后可能影響自我健康管理能力的因素，以確定延續(xù)護(hù)理的目標(biāo)。④計(jì)劃階段。在出院前發(fā)放宣教書(shū)冊(cè)，并逐一對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣講和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，同時(shí)，與患者共同制定出院后康復(fù)護(hù)理目標(biāo)單；出院后第1個(gè)月，利用微信平臺(tái)對(duì)康復(fù)護(hù)理目標(biāo)單所涉及的健康知識(shí)針對(duì)性的進(jìn)行宣講，1周2次講課，共8個(gè)課程，課程包括功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、病情自我監(jiān)測(cè)、心理情緒管理等；出院2～6個(gè)月，每個(gè)月到家隨訪1次。⑤執(zhí)行階段?；颊叱鲈旱?個(gè)月進(jìn)行8次微信講課，于課后隨訪患者掌握情況，并及時(shí)解答患者及家屬的疑問(wèn)；出院2～6個(gè)月家訪期間，評(píng)估患者疾病康復(fù)知識(shí)掌握情況及康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)展情況，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，增強(qiáng)患者自我健康管理能力。⑥評(píng)價(jià)階段。每次家訪評(píng)估患者健康康復(fù)目標(biāo)達(dá)成情況，針對(duì)未達(dá)成的康復(fù)目標(biāo)，分析其原因，并及時(shí)調(diào)整康復(fù)護(hù)理措施，督促患者自主完成相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1護(hù)理依從性 完全依從：掌握腦卒中康復(fù)健康知識(shí)及操作，能認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的必要性，每日能主動(dòng)參與護(hù)理人員指導(dǎo)的康復(fù)計(jì)劃；部分依從：部分掌握相關(guān)健康知識(shí)及操作，在護(hù)理人員延續(xù)護(hù)理督促下或勸說(shuō)下完成康復(fù)計(jì)劃；不依從：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，即便在護(hù)理人員督促下，只能偶爾進(jìn)行或自行減少康復(fù)計(jì)劃內(nèi)容，或拒絕進(jìn)行康復(fù)鍛煉?？傄缽穆?(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2自我管理能力 護(hù)理干預(yù)前后采用美國(guó)斯坦福大學(xué)制定的《慢性病自我管理評(píng)估量表(CDSMS)》評(píng)定患者自我管理能力[3]，該量表分為2個(gè)部分6個(gè)條目，第一個(gè)部分為癥狀管理自我效能(1～4項(xiàng)條目，計(jì)分4～40分)，第二部分為疾病共性管理自我效能(5～6項(xiàng)條目，計(jì)分2～20分)，每個(gè)條目按毫無(wú)自信到非常自信分別評(píng)分為0～10分，得分越高提示患者自我管理效能越好。

1.3.3神經(jīng)功能 干預(yù)前后采用NIHSS量表評(píng)定神經(jīng)功能受損情況，該量表共8個(gè)帷幕，分值0～42分，得分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[4]。

1.3.4日常生活能力 干預(yù)前后采用改良Barthel指數(shù)(ADL)評(píng)定日常生活能力，該量表共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分為0，5，10，15分，總分0～100分，得分越高提示生活自理能力越強(qiáng)[5]。

1.3.5生活質(zhì)量 干預(yù)前后采用美國(guó)波士頓健康研究所制定的《簡(jiǎn)明生活質(zhì)量調(diào)查量表(SF-36)》評(píng)定生活質(zhì)量，該量表共包含8個(gè)維度36個(gè)條目，分值為0～100分，滿分100分，得分越高提示患者的生活質(zhì)量越好[6]。

1.3.6臨床預(yù)后 根據(jù)NIHSS評(píng)分和殘疾程度評(píng)定臨床預(yù)后，顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少45%～90%，病殘程度0～3級(jí)，可參加正常日常工作和生活或大部分生活自理；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：NIHSS評(píng)分減少<18%或無(wú)恢復(fù)；惡化：NIHSS評(píng)分增加18%以上或死亡。預(yù)后良好率=(顯著進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組護(hù)理依從性比較 觀察組護(hù)理干預(yù)總依從率為92.1%，高于對(duì)照組的71.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組自我管理能力比較 2組干預(yù)后的癥狀管理自我效能、疾病共性管理自我效能評(píng)分均高于干預(yù)前(P均<0.05)，其中觀察組干預(yù)后的各自我管理能力量表評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組急性腦卒中患者護(hù)理干預(yù)依從率比較 例(%)

2.32組神經(jīng)功能、生活能力、生活質(zhì)量比較 2組干預(yù)后的NIHSS評(píng)分均低于干預(yù)前(P均<0.05)，ADL、SF-36評(píng)分均高于干預(yù)前(P均<0.05)，其中觀察組干預(yù)后的各量表評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組預(yù)后情況比較 觀察組預(yù)后良好率為85.7%，高于對(duì)照組的68.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 2組急性腦卒中患者干預(yù)前后自我管理能力量表比較分)

表3 2組急性腦卒中患者干預(yù)前后各量表評(píng)分比較分)

表4 2組急性腦卒中患者預(yù)后情況比較 例(%)

3 討 論

急性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)多發(fā)癥，具有發(fā)病急驟、病情嚴(yán)重、病程進(jìn)展快等特點(diǎn)，導(dǎo)致臨床致死率較高，即便經(jīng)過(guò)積極治療，成功挽救患者生命，但仍易遺留偏癱等并發(fā)癥，成為臨床主要致殘病因之一[7]。大量臨床研究證實(shí)，由于大腦具有可塑性，通過(guò)早期、持續(xù)、科學(xué)的康復(fù)治療，能促使腦損傷病灶區(qū)喪失的神經(jīng)功能及健側(cè)腦細(xì)胞重組和代償，有助于改善患者運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)神經(jīng)功能，改善臨床預(yù)后[8-9]。

然而，患者在出院回歸家庭后，因?qū)祻?fù)治療認(rèn)知度不足、對(duì)康復(fù)知識(shí)掌握不足、缺乏醫(yī)護(hù)人員督促、護(hù)患未進(jìn)行有效活動(dòng)、患者自我管理意識(shí)不足等原因，不能有效激發(fā)患者自我管理的能動(dòng)性，致使患者不愿參與康復(fù)訓(xùn)練，最終不利于神經(jīng)功能及患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，導(dǎo)致日常生活能力降低，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10]。因此，如何提高腦卒中患者自我健康管理能力，以改善臨床預(yù)后，成為臨床護(hù)理人員重點(diǎn)研究課題之一。

基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理干預(yù)是近年新興的護(hù)理管理模式，該護(hù)理模式可將護(hù)士與患者的護(hù)理活動(dòng)有機(jī)整合起來(lái)，形成主動(dòng)參與型的護(hù)患關(guān)系，有意識(shí)為患者提供雙向互動(dòng)情境，并圍繞腦卒中康復(fù)目標(biāo)，與患者共同抵抗疾病，使患者能積極主動(dòng)參與護(hù)理活動(dòng)，以達(dá)到康復(fù)的目的[11-13]。本研究對(duì)急性腦卒中患者實(shí)施應(yīng)用達(dá)標(biāo)為目的的延續(xù)護(hù)理措施，通過(guò)評(píng)估-診斷-計(jì)劃-執(zhí)行-評(píng)價(jià)循環(huán)護(hù)理模式，其中在評(píng)估和診斷階段中，收集患者相關(guān)信息，對(duì)患者病情、個(gè)人系統(tǒng)、社會(huì)關(guān)系有一個(gè)整體全面的了解，并充分尊重患者意愿，引導(dǎo)患者參與護(hù)理方案設(shè)計(jì)，從而有助于護(hù)患共同制定解決康復(fù)問(wèn)題的活動(dòng)目標(biāo)和護(hù)理措施[14-16]；在計(jì)劃和執(zhí)行中，分階段、有針對(duì)性地引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，促使患者積極配合居家康復(fù)治療，促使患者能自主完成康復(fù)活動(dòng)目標(biāo)[17-19]；在評(píng)價(jià)階段，分析未完成康復(fù)活動(dòng)目標(biāo)的原因，以便于及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[20]。

《慢性病自我管理評(píng)估量表(CDSMS)》是20世紀(jì)80年代建立起來(lái)的自我管理評(píng)估工具，應(yīng)用于多種慢性疾病中，其量表?xiàng)l目較少，評(píng)分方法較簡(jiǎn)單，可協(xié)助調(diào)查者更深入地了解患者自我管理能力。NIHSS量表是一種標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)科檢查量表，通過(guò)對(duì)意識(shí)、最佳凝視、視野等維度進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，用于評(píng)估參加試驗(yàn)治療的卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度，有助于評(píng)估腦卒中臨床預(yù)后質(zhì)量。Barthel指數(shù)量表通過(guò)評(píng)估日常生活每天的必要活動(dòng)，以判定患者日常生活能力。SF-36量表是一個(gè)普適性測(cè)定生活質(zhì)量的量表，通過(guò)對(duì)患者8個(gè)健康領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理干預(yù)總依從率及預(yù)后良好率高于對(duì)照組，干預(yù)后的癥狀管理自我效能評(píng)分、疾病共性管理自我效能評(píng)分，ALD評(píng)分、SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組。提示相較于常規(guī)延續(xù)性護(hù)理，利用基于達(dá)標(biāo)理論管理下的延續(xù)護(hù)理能提高護(hù)理干預(yù)總依從率和自我健康管理能力；同時(shí)提高護(hù)理依從率，增強(qiáng)自我健康管理能力，進(jìn)一步提高患者對(duì)實(shí)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)的參與度，繼而有助于降低NIHSS評(píng)分，提高ADL、SF-36評(píng)分，并可提高疾病預(yù)后良好率。

綜上所述，在達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下的延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于急性腦卒中患者中，可增強(qiáng)患者自我健康管理能力，提高患者康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理管理的依從性，改善神經(jīng)功能缺損，提高患者在恢復(fù)期中的生活自理能力和生活質(zhì)量，且對(duì)改善疾病預(yù)后有重要價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。