劉 瑋，賀 莉，紀(jì)建軍，白 跳，馬 園，王玲玲

(延安市疾病預(yù)防控制中心，陜西 延安 716000)

流行性感冒病毒(influenza virus)簡稱流感病毒，屬于正黏病毒科(Orthomyxoviridae)，根據(jù)核蛋白(nuclear protein,NP)和基質(zhì)蛋白(matrix protein,MP)的不同可分為甲型、乙型、丙型和丁型[1]。甲型流感可引起人群間嚴(yán)重的急性呼吸道傳染病，造成全世界范圍的大流行，乙型流感可以造成地區(qū)的局部流行[2]。20世紀(jì)甲型流感病毒曾引起三次世界大流行，其中1918年的西班牙流感導(dǎo)致幾千萬人在短短幾個月內(nèi)死亡[3]。開展流感監(jiān)測可以及時了解流感的活動水平和流行特征，掌握病毒的變異情況[4]，為流感疫苗的研制提供重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[5]，因此對于流感的預(yù)防控制有重大意義。2000年，我國開始在國內(nèi)建設(shè)流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)[6]，由于2009年新甲型H1N1流感疫情在全球大流行，國家流感中心決定擴(kuò)大流感監(jiān)測范圍。延安市疾病預(yù)防控制中心于2009年9月加入國家流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，成立了流感實(shí)驗(yàn)室，負(fù)責(zé)流感病毒的核酸檢測、分離鑒定和網(wǎng)絡(luò)報告等工作。延安大學(xué)附屬醫(yī)院和延安市人民醫(yī)院先后被確定為國家級流感監(jiān)測哨點(diǎn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)急診與門診患者中流感樣病例的統(tǒng)計上報和采樣送檢。本文對2009年9月至2020年12月延安市流感監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，探討流感的活動水平和流行特征，為本市今后的流感防控工作提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

根據(jù)《全國流感監(jiān)測方案(2017年版)》[7]的要求，延安大學(xué)附屬醫(yī)院和延安市人民醫(yī)院作為延安市流感監(jiān)測哨點(diǎn)醫(yī)院，每日統(tǒng)計醫(yī)院內(nèi)急診與門診患者中有發(fā)熱(體溫≥38 ℃)伴咳嗽或咽痛之一并缺乏其他實(shí)驗(yàn)室確定診斷依據(jù)的流感樣病例(Influenza Like Illness，ILI)就診比例，并將數(shù)據(jù)匯總后于每周一上報“中國流感監(jiān)測信息系統(tǒng)”，本文的監(jiān)測時間為2009年9月至2020年12月，共報告急診與門診病例1 068 088例。

1.2 病原學(xué)監(jiān)測

1.2.1 標(biāo)本來源 哨點(diǎn)醫(yī)院的發(fā)熱門診根據(jù)患者就診情況采集發(fā)病3 d內(nèi)流感樣病例的咽拭子、鼻拭子或鼻咽拭子，采樣后立即放入含有3～4 mL的采樣液中，并在2～8 ℃的條件下，2個工作日內(nèi)送至延安市疾病預(yù)防控制中心流感實(shí)驗(yàn)室。如未能48 h內(nèi)送至流感實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)置-70 ℃或以下保存，并避免反復(fù)凍融。每家哨點(diǎn)醫(yī)院4～9月份每月至少采集20份，10月至次年3月每周平均采集20份流感樣病例樣本。2009年9月至2020年12月流感實(shí)驗(yàn)室共接收流感樣病例樣本8 983份，其中男性樣本4 991例，女性樣本3 992例。

1.2.2 病原檢測方法 流感實(shí)驗(yàn)室在接收到流感樣病例樣本后，3個工作日內(nèi)利用實(shí)時熒光定量逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)分析法(RT-qPCR)進(jìn)行流感病毒亞型或系的檢測。對于送檢樣本采用全自動磁珠法核酸提取儀(NP 968-S型或GeneRoter 96型西安天隆)及其配套的試劑盒，按照說明書設(shè)置儀器參數(shù)并提取病毒核酸。使用流感病毒核酸檢測試劑盒(熒光PCR法，上海之江或江蘇碩世)進(jìn)行核酸擴(kuò)增體系配置，之后在實(shí)時熒光定量分析儀(TL988-Ⅳ型或Gentier 96E型，西安天隆)上進(jìn)行核酸擴(kuò)增，以樣本檢測Ct值≤43(上海之江)或Ct值≤35(江蘇碩世)且擴(kuò)增曲線呈S型判定為陽性。檢測的亞型或系分別為甲型的新甲H1型、季H1型、季H3型和乙型的Victoria系、Yamagata系，實(shí)驗(yàn)結(jié)果24 h內(nèi)上報“中國流感監(jiān)測信息系統(tǒng)”。對于檢測出來的核酸陽性樣本，流感實(shí)驗(yàn)室在1周內(nèi)利用生長良好的MDCK細(xì)胞(犬腎細(xì)胞)和SPF雞胚進(jìn)行病毒分離，并用血凝(HA)和血凝抑制試驗(yàn)(HI)對毒株進(jìn)行病毒滴度檢測和亞型或系的鑒定，所用參考抗原和抗體均來自于國家流感中心。根據(jù)監(jiān)測方案，流感實(shí)驗(yàn)室每年分離鑒定流感毒株不少于30株，10月至次年3月每月不少于5株。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計和繪圖采用Excel 2007軟件，相關(guān)分析采用SPSS 17.0軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流感樣病例監(jiān)測

2.1.1 不同年份ILI的構(gòu)成情況 2009年9月至2020年12月哨點(diǎn)醫(yī)院共報告急診與門診病例1 068 088例，其中流感樣病例15 416例，占1.44%。流感樣病例百分比(ILI%)最高值為2009年的10.62%，最低值為2010年的0.28%，不同年份的ILI%差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12 669.31，P<0.01，表1)。

表1 2009—2020年延安市不同年份ILI的構(gòu)成情況

2.1.2 不同月份ILI的構(gòu)成情況 本研究顯示ILI%在每年的10月至次年3月處于較高水平，大多呈現(xiàn)冬春季的單峰分布，2011年和2017年在春夏季有一個高峰期，呈現(xiàn)雙峰分布的特點(diǎn)(圖1)。

圖1 2009—2020年延安市不同月份ILI的構(gòu)成情況

2.1.3 不同年齡ILI的構(gòu)成情況 本研究顯示在5個年齡組中，5～14歲組ILI%最高，占27.15%，其次為0～4歲組和15～24歲組，分別占25.21%和22.05%，≥60歲組最低，占7.94%，不同年齡的ILI%差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2249.37，P<0.01，表2)。

表2 2009—2020年延安市不同年齡ILI的構(gòu)成情況(n)

2.2 病原學(xué)檢測

2.2.1 核酸檢測概況 2009年9月至2020年12月流感實(shí)驗(yàn)室共接收流感樣病例樣本8 983份，檢出流感核酸陽性樣本876份，陽性率為9.75%。陽性樣本中季H3型有333例，占38.01%，其次為新甲H1型有326例，占37.21%。乙型的Victoria系和Yamagata系分別有116例和59例，占13.24%和6.74%。甲型未分型、乙型未分型、混合型和季H1型分別有9例、22例、6例和5例，占1.03%、2.51%、0.68%和0.57%。

2.2.2 不同年份流感亞型分布 在12個監(jiān)測年度中，2009年的陽性率最高，為61.31%，2015年最低，為1.18%。2009年和2013年以新甲H1型流行為主，2014、2015、2016和2020年以季H3型流行為主，2010、2017和2019年新甲H1型和季H3型混合流行，2011年季H3型和乙型混合流行，2012年和2018年以乙型流行為主，其中2018年以Yamagata系為主，優(yōu)勢毒株呈現(xiàn)交替流行的特點(diǎn)。不同年份的陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1194.67，P<0.01，表3)。

表3 2009—2020年延安市流感亞型年份分布(n)

2.2.3 不同月份流感亞型分布 本研究顯示不同月份的陽性率以1月最高為18.73%，6月最低為0.00%，10月～次年4月陽性率明顯較高。12月～次年4月的陽性率均在10%以上，表明冬春季是流感的活躍期，不同月份的陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=364.62，P<0.01，表4)。

表4 2009—2020年延安市流感亞型月份分布(n)

2.2.4 不同性別流感亞型分布 在8 983例流感樣病例樣本中，男性有4 991例，陽性率為10.08%，女性有3 992例，陽性率為9.34%，不同性別的陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.359，P>0.05，表5)。

表5 2009—2020年延安市流感亞型性別分布(n)

2.2.5 不同年齡流感亞型分布 本研究顯示在5個年齡組中，15～24歲組陽性率最高，占16.28%，其次為5～14歲組，占13.29%，≥60歲組陽性率最低，占5.92%，不同年齡的陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=113.38，P<0.01，表6)。

表6 2009—2020年延安市流感亞型年齡分布(n)

2.2.6 毒株分離鑒定 2013年5月至2020年12月流感實(shí)驗(yàn)室共分離鑒定毒株242株，分離率為27.63%，使用MDCK細(xì)胞分離217株(季H3型126株，新甲H1型60株，Victoria系14株，Yamagata系17株)，使用SPF雞胚分離25株(新甲H1型18株，Victoria系6株，Yamagata系1株)，由于SPF雞胚對于季H3型不敏感，因此未分離到季H3型毒株。

3 討論

2009—2020年延安市流感監(jiān)測結(jié)果顯示，歷年ILI%和病原學(xué)檢測結(jié)果的變化趨勢基本一致，冬春季是流感的活躍期，不同年份優(yōu)勢毒株交替流行，符合我國北方地區(qū)[8]的流行特點(diǎn)。2009年新甲型H1N1流感疫情大流行過后，未檢測出季H1型，提示新甲H1型已取代季H1型成為新的流行毒株。12個監(jiān)測年度中，季H3型流行的年份有8年，推測與其持續(xù)不斷變異、適應(yīng)和逃避人群的免疫機(jī)制有關(guān)[9]。2013年之前流感實(shí)驗(yàn)室未開展乙型樣本的分型檢測，而甲型未分型的樣本可能與樣本采集、實(shí)驗(yàn)操作、試劑儲備和儀器設(shè)備等因素有關(guān)，在以后的流感監(jiān)測工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。甲型流感病毒容易發(fā)生變異并可能造成潛在的流感大流行風(fēng)險，因此未分型的甲型流感陽性樣本要及時向陜西省疾病預(yù)防控制中心上報并送檢。

不同年齡分組中，5～14組和15～24歲組的核酸陽性率較高，提示在校學(xué)生群體由于抵抗力差、聚集度高，且在冬春季流感活躍期大多在室內(nèi)活動，因此更容易交叉感染引起暴發(fā)疫情，是流感防控的重點(diǎn)人群[10]。有研究[11]顯示，在流感活躍期前1～2月接種疫苗，可以對在校學(xué)生等重點(diǎn)人群起到明顯的保護(hù)效果。0～4歲組核酸陽性率較低，推測與學(xué)齡前兒童除感染流感病毒外，還容易感染其他呼吸道病毒有關(guān)[12]?！?0歲組的核酸陽性率最低，可能與老年群體不經(jīng)常出門活動，患病后就診率不高有關(guān)。老年群體免疫力低，感染后體溫反應(yīng)不明顯[13]，但易誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此在今后的流感監(jiān)測中應(yīng)多給予關(guān)注。病原學(xué)檢測結(jié)果表明，不同年份、月份和年齡的陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而不同性別的陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與全省[9]以及漢中、渭南、銅川[16-19]的報道一致，但與西安、安康、商洛、咸陽[20-23]的報道不同，提示流感發(fā)病率是否存在性別差異有待于進(jìn)一步研究。

2009—2020年延安市流感病毒核酸陽性率為9.75%，明顯低于關(guān)中和陜南地區(qū)[4，9，16-23]，推測與延安市的氣象條件、地理位置和人口數(shù)量等因素有關(guān)。核糖核酸酶P(RNaseP)在各種生物體內(nèi)普遍存在，快速檢測RNaseP基因，能夠作為人標(biāo)本中核酸提取是否有效的驗(yàn)證。流感實(shí)驗(yàn)室曾經(jīng)對送檢樣本的RNaseP基因進(jìn)行隨機(jī)抽樣檢測，結(jié)果顯示部分樣本的核酸提取失敗，提示哨點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)科室人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴(yán)格樣本采集、保存和運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)的管理，確保流感監(jiān)測工作的質(zhì)量。流感實(shí)驗(yàn)室應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，實(shí)驗(yàn)人員要不斷學(xué)習(xí)以提高技術(shù)水平，確保檢測數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。