馬坤炎 梁偉霞 陳明彥 覃利宣 鄭園園

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

腎部分切除術(shù)是治療腎腫瘤的常用手術(shù)方式，由于手術(shù)創(chuàng)面較大，以前認(rèn)為術(shù)后過早下床活動(dòng)容易引起手術(shù)傷口裂開或引發(fā)創(chuàng)面大出血，主張絕對(duì)臥床2周[1]。然而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及快速康復(fù)理念的應(yīng)用，臨床普遍認(rèn)為早期下床活動(dòng)更有利于術(shù)后早日康復(fù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的出現(xiàn)，讓腎部分切除術(shù)后患者早期下床活動(dòng)成為必然趨勢(shì)，但機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后患者早期下床活動(dòng)情況不容樂觀[2]，而關(guān)于其影響因素及干預(yù)措施的研究較少。本研究探討機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)早期下床活動(dòng)的影響因素，以更好地針對(duì)原因采取有效的干預(yù)措施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年10月我院收治的120例行機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)患者，手術(shù)主刀醫(yī)師均為副主任醫(yī)師及以上職稱者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前腎功能正常；(2)符合機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)手術(shù)指征；(3)意識(shí)清楚，知情同意，并愿意配合；(4)術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知障礙；(2)合并糖尿病、心臟病、肺部疾病或嚴(yán)重的視聽障礙；(3)合并凝血功能障礙；(4)術(shù)中轉(zhuǎn)為腎根治性切除術(shù)。根據(jù)患者下床活動(dòng)情況分為未早期下床活動(dòng)組和早期下床活動(dòng)組。本研究制訂早期下床活動(dòng)的時(shí)間為術(shù)后72 h以內(nèi)，采用Barone提出的“下床活動(dòng)”定義：患者在病情允許(手術(shù)麻醉清醒后安返病房，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，傷口引流血性液體≤20 mL/d)條件下，在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助(或獨(dú)立)下步行至少5 m[3-4]。

1.2 方法 所有患者圍術(shù)期均采用快速康復(fù)護(hù)理，同時(shí)術(shù)后實(shí)施促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)的護(hù)理方案。

1.2.1 快速康復(fù)護(hù)理 (1)術(shù)前監(jiān)測(cè)血壓、血糖等。(2)術(shù)前健康教育，講解機(jī)器人手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)，以減少患者的焦慮[5]。(3)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅱ)68.56 g×2袋兌水各1 000 mL，于16時(shí)、18時(shí)各沖服一次。術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h。(4)術(shù)前30 min、術(shù)后2 h內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(5)術(shù)后4～6 h飲用少量溫開水2～3次，無胃腸道不適可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，避免服用容易產(chǎn)氣的豆?jié){、牛奶。(6)鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。

1.2.2 早期下床活動(dòng)方案 (1)組建促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)小組，由4名成員(主治醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師1名、護(hù)師1名)組成，小組成員均接受過全面的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，具備良好的溝通、協(xié)調(diào)和表達(dá)能力。(2)患者術(shù)后均安裝靜脈鎮(zhèn)痛泵，減輕術(shù)后疼痛。(3)保證患者術(shù)后充足的睡眠、減少疲勞，減少訪客，保持病房安靜，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。(4)耐心講解早期下床活動(dòng)的相關(guān)知識(shí)。(5)協(xié)助和設(shè)定床上運(yùn)動(dòng)：待麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行上、下肢的屈、伸、內(nèi)翻、外展等活動(dòng)，每次10遍、每日2～3次。術(shù)后24 h可指導(dǎo)患者用手摸前額、枕后，下肢行抬、蹬等類似蹬自行車的動(dòng)作，上肢運(yùn)動(dòng)每次10遍，下肢運(yùn)動(dòng)每次5遍，每日2～3次[6]。術(shù)后24 h絕對(duì)臥床休息，為減少被動(dòng)體位帶來的不適；術(shù)后4～6 h患者通過評(píng)估后在護(hù)士及家屬協(xié)助下進(jìn)行軸線翻身，避免腰部用力。(6)制訂下床活動(dòng)的管理流程、目標(biāo)和保障措施：術(shù)后第一天開始搖高床頭—斜坡臥位—靠床半臥位—離床坐起活動(dòng)—床椅轉(zhuǎn)移—扶床站立—床邊活動(dòng)—平地行走。患者的全程活動(dòng)都由護(hù)士指導(dǎo)，在護(hù)士和家屬及輔助工具協(xié)助下完成，過程中注意患者的生命體征、主訴，如出現(xiàn)直立不耐受或者自我感覺疲乏以及其他的不適，立即停止活動(dòng)，并施行相關(guān)保護(hù)措施。

1.3 資料收集 (1)收集患者的基本資料，包括性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、有無腰部及下肢疾病史、腫瘤是否靠近集合系統(tǒng)等。(2)記錄患者手術(shù)后第一次下床活動(dòng)的時(shí)間、步行距離、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛、負(fù)性情緒、管道影響、缺乏動(dòng)力和保障措施等情況。(3)記錄患者的認(rèn)知不當(dāng)情況：①認(rèn)為術(shù)后元?dú)獯髠枰P床休息；②擔(dān)心傷口裂開；③擔(dān)心引流管脫落。(4)術(shù)后24 h，采用數(shù)字分級(jí)法(Numerical Rating Scale, NRS)進(jìn)行疼痛評(píng)估，總分為10分，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，可以忍受；≥4分為中度以上疼痛。(5)評(píng)價(jià)患者的直立耐受情況。頭暈、惡心、視力模糊甚至?xí)炟?，或患者站立位時(shí)收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓下降≥10 mmHg[7]為直立不耐受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二分類Logistic回歸模型進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者下床活動(dòng)情況 本研究120例行機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)患者的第一次下床活動(dòng)時(shí)間為(88.1±15.6)h，步行距離(6.8±2.3)m，其中滿足早期下床活動(dòng)定義者60例，納入早期下床活動(dòng)組，余60例納入未早期下床活動(dòng)組。

2.2 影響機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的單因素分析 對(duì)納入的13個(gè)變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：腫瘤直徑、腫瘤靠近集合系統(tǒng)、認(rèn)知不當(dāng)情況、術(shù)后疼痛情況、直立耐受情況、動(dòng)力和保障措施這6個(gè)變量的兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 影響機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的單因素分析

續(xù)表1

2.3 影響機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的多因素分析 以患者是否早期下床活動(dòng)為因變量，單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)變量為自變量進(jìn)行二分類的Logistic回歸分析，變量賦值見表2。多因素分析結(jié)果顯示：認(rèn)知不當(dāng)、術(shù)后疼痛≥4分、直立不耐受、缺乏動(dòng)力和保障措施是影響術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。認(rèn)知恰當(dāng)?shù)幕颊吣茉缙谙麓不顒?dòng)的概率是認(rèn)知不當(dāng)患者的1.166倍(OR=1.166，95%CI：1.002～2.161,P<0.05)，術(shù)后疼痛評(píng)分<4分患者能早期下床活動(dòng)的概率是術(shù)后疼痛評(píng)分≥4分患者的 3.917倍(OR=3.917，95%CI：1.700～9.024,P<0.05)，直立耐受的患者可以早期下床活動(dòng)的概率是直立不耐受患者的2.900倍(OR=2.900，95%CI：1.495～5.636,P<0.05)，有動(dòng)力和保障措施的患者能早期下床活動(dòng)的概率是缺乏動(dòng)力和保障措施患者的10.891倍(OR=10.891，95%CI：4.216～17.917,P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值情況

表3 影響機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)患者下床活動(dòng)時(shí)間的二分類Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后患者早期下床活動(dòng)現(xiàn)狀 加速康復(fù)外科理念在臨床工作中已得到廣泛的應(yīng)用，而早期下床活動(dòng)是加速康復(fù)外科的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。隨著技術(shù)和理念的革新，早期下床活動(dòng)在機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后患者中也得到廣泛的認(rèn)可。其可降低肺部感染和下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，從而加速術(shù)后的康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。而且通過評(píng)估后認(rèn)為可以早期下床活動(dòng)的患者并不增加術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[2，8]表明機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后患者早期下床活動(dòng)時(shí)間為2～7 d，平均3.8 d。本研究制訂早期下床活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后72 h以內(nèi),在病情允許、醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下步行5 m[9]，結(jié)果顯示60例患者均能完成早期下床活動(dòng)，早期下床活動(dòng)時(shí)間為(60±12)h，長(zhǎng)于盧惠明等[10]報(bào)道的(1.68±1.25)d，與快速康復(fù)理念中術(shù)后早期下床活動(dòng)定義的時(shí)間[11]也有一定差距，可見機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后早期下床活動(dòng)呈低水平的狀態(tài)，找出其影響因素對(duì)改變此現(xiàn)狀顯得尤為重要。

3.2 影響機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后患者早期下床活動(dòng)原因分析及對(duì)策

3.2.1 直立不耐受 直立不耐受是指因直立體位而導(dǎo)致的一系列癥狀，如頭痛、頭暈、心悸、視物模糊等，平臥后可緩解[12]。本研究中出現(xiàn)直立不耐受癥狀者49例，其中未早期下床活動(dòng)組中有一半以上的患者出現(xiàn)直立不耐受癥狀，明顯多于早期下床活動(dòng)組，可見直立不耐受與能否早期下床活動(dòng)密切相關(guān)。出現(xiàn)直立不耐受癥狀考慮為腎部分切除術(shù)后全身血流動(dòng)力學(xué)改變，隨著體位的突然改變，可能導(dǎo)致直立不耐受。因此，患者早期下床活動(dòng)應(yīng)遵從循序漸進(jìn)的原則，可先從平臥位過渡到半坡臥位，再到坐位，然后再直立下床活動(dòng)，可以減少由于體位突然改變導(dǎo)致的直立不耐受發(fā)生。如果患者出現(xiàn)直立不耐受癥狀，應(yīng)先囑其臥床休息，密切觀察病情變化并予相應(yīng)處理。

3.2.2 術(shù)后疼痛 術(shù)后傷口疼痛是影響患者早期下床活動(dòng)的主要因素。疼痛閾值在不同的患者中差異較大，本研究中術(shù)后采用NRS量化患者的疼痛級(jí)別，早期下床活動(dòng)組中1～3分的患者明顯多于未早期下床活動(dòng)組，說明術(shù)后疼痛程度極大地影響患者下床活動(dòng)的意愿。郭向麗等[13]研究顯示，術(shù)后疼痛評(píng)分>4分明顯干擾人體活動(dòng)，≤4分對(duì)身體活動(dòng)及性情影響均較小。因此術(shù)后傷口疼痛是影響手術(shù)患者早期下床活動(dòng)的因素之一。術(shù)后充分止痛是保障患者早期下床活動(dòng)的關(guān)鍵[5]，多模式的鎮(zhèn)痛可有效緩解患者的術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。本研究采用靜脈鎮(zhèn)痛泵定時(shí)、定量給藥，在下床活動(dòng)前半小時(shí)鎮(zhèn)痛泵加量給藥，或靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100 mL+氟比洛芬酯注射液100 mg,可減輕患者的疼痛和不適，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。

3.2.3 對(duì)早期下床活動(dòng)認(rèn)知不當(dāng) 很多患者對(duì)術(shù)后進(jìn)行床上活動(dòng)(翻身、踝泵運(yùn)動(dòng))、下床活動(dòng)的時(shí)間不了解，也很少主動(dòng)表達(dá)下床活動(dòng)的意愿。大多數(shù)患者及家屬認(rèn)為手術(shù)后身體虛弱，需要臥床靜養(yǎng)，待損傷的“元?dú)狻被謴?fù)才能下床活動(dòng)。手術(shù)后患者擔(dān)心過早下床活動(dòng)容易引起傷口裂開，加之術(shù)后患者一般放置多管道(引流管、尿管、鎮(zhèn)痛泵、中心靜脈導(dǎo)管)，而患者對(duì)管道的妥當(dāng)處置不了解，也影響了其術(shù)后早期下床活動(dòng)的意愿。另外，醫(yī)護(hù)人員術(shù)后對(duì)患者的評(píng)估不夠充分，對(duì)患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)重要性的教育、指導(dǎo)及第一次下床活動(dòng)協(xié)助不全面，對(duì)下床活動(dòng)的概念內(nèi)容及活動(dòng)時(shí)間也沒有進(jìn)行具體的講解，導(dǎo)致患者有所顧慮。本研究中，早期下床活動(dòng)組中認(rèn)知不當(dāng)患者占比(15.00%)明顯低于未早期下床活動(dòng)組(35.00%)，也充分說明認(rèn)知不當(dāng)影響患者早期下床活動(dòng)。

3.2.4 缺乏促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)的動(dòng)力和保障措施 醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后患者早期下床活動(dòng)不夠重視，對(duì)早期下床活動(dòng)的知識(shí)掌握不全面，且因其他治療護(hù)理工作量大，協(xié)助患者下床活動(dòng)的責(zé)任心不強(qiáng)，以致患者不熟悉下床活動(dòng)的流程、量化指標(biāo)。另外，患者在第一次下床活動(dòng)時(shí)沒有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)、活動(dòng)過程中出現(xiàn)突發(fā)情況的保障措施不足，也是阻礙患者早期下床活動(dòng)的因素。本研究中，未早期下床活動(dòng)組中缺乏動(dòng)力和保障措施的患者占61.67%，遠(yuǎn)高于早期下床活動(dòng)組的31.67%。因此在臨床中我們應(yīng)對(duì)患者及家屬做好宣教，并嚴(yán)格執(zhí)行下床活動(dòng)的管理流程、目標(biāo)和保障措施，對(duì)患者早期下床活動(dòng)有良好的促進(jìn)作用。

綜上所述，機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)后早期下床活動(dòng)呈低水平的狀態(tài)，認(rèn)知不當(dāng)、術(shù)后疼痛≥4分、直立不耐受、缺乏動(dòng)力和保障措施是影響機(jī)器人輔助下腎部分切除術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)不同的個(gè)體、不同的原因加以干預(yù)及指導(dǎo)，促使其早日下床活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)。