李芬

（天門市第一人民醫(yī)院 護理部，湖北 天門）

0 引言

靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism,VTE）可以分為包括深靜脈血栓（Deep Venous Thromboembolism,DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（Pulmonary Thromboembolism,PTE）兩種，是全球范圍內(nèi)的常見病癥，同時也是醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)非預(yù)期死亡的主要原因，嚴(yán)重威脅患者的生命。VTE 為引發(fā)眾多并發(fā)癥，在臨床治療中誤診率較高，且存在高發(fā)病、高致殘、高病死等特征。近些年，VTE 發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年遞增趨向，研究表明，VTE 在歐洲和美國的發(fā)生率分別為0.75‰～2.69‰和0.96‰～3.00‰，并被認(rèn)為是心血管意外致死的主要原因[1]。醫(yī)院臨床外科創(chuàng)手術(shù)中，如果不采取預(yù)防措施，則DVT 術(shù)后出現(xiàn)率約為25%[2]。目前我國每年將近有60 萬人死于肺栓塞病，在院內(nèi)致死原因中排名第4 位[3]。現(xiàn)階段VTE 已是醫(yī)院內(nèi)在圍術(shù)期階段出現(xiàn)致死或非預(yù)期致死的主要原因，也是醫(yī)院以及臨床工作者所需應(yīng)對的主要問題[4]。在醫(yī)院臨床治療工作階段，對圍術(shù)期VTE 預(yù)防進行標(biāo)準(zhǔn)化管理，可以切實減輕VTE 發(fā)生率，以助推患者群體可以實現(xiàn)迅速康復(fù)。預(yù)警性護理干預(yù)模式是一種采用風(fēng)險評估進行預(yù)警護理干預(yù)的一種護理模式，能夠取得較為明顯的風(fēng)險規(guī)避效果，值得在臨床階段實現(xiàn)廣泛應(yīng)用。本次研究能夠為處于外科圍術(shù)期階段的患者采用Caprini 評分結(jié)合出血風(fēng)險評估，對不同VTE 風(fēng)險分層的患者進行預(yù)警性護理干預(yù)，探討預(yù)警性護理干預(yù)模式對VTE 和DVT 發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究以醫(yī)院外科科室中2018 年1 月至2019 年6月的240 名患者為對象，這些患者均接受手術(shù)治療，年齡均不低于18 周歲，排除具有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，排除精神、智能障礙者；兩組患者均簽署知情同意書。將2018 年1 月至2018 年9 月收治的120 例手術(shù)患者設(shè)為對照組，而2018 年10 月至2019 年6 月收治的120 例手術(shù)患者設(shè)為試驗組。對照組（120 例）中男75 例，女45 例，年齡18～88 歲，平均（42.3±12.5）歲，其中心胸外科32 例、骨科53 例、普外科25 例、產(chǎn)科10 例。試驗組（120 例）中男73 例，女47 例，年齡18～83 歲，平均（38.5±16.5）歲，其中心胸外科38 例、骨科58 例、普外科14 例、產(chǎn)科10 例。兩者資料信息并無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對對照組患者采取常規(guī)護理，為患者表述VTE 知識內(nèi)容，在術(shù)后階段按照患者實際恢復(fù)情形對其做出下床活動指導(dǎo)，并提高飲食、生活、活動護理效果。對實驗組患者在采取常規(guī)護理的同時，加入應(yīng)用預(yù)警性護理。

1.2.1 形成預(yù)警性護理干預(yù)計劃

使用Caprini 風(fēng)險評估表，對患者出現(xiàn)VTE 和DVT 的風(fēng)險進行識別和評價，評分1～2 分為低風(fēng)險，評分3～4 分為中危風(fēng)險，評分5～8 分為高危風(fēng)險，評分＞8 分為極高危。另外成立醫(yī)院VTE 防治專項護理管理小組，小組成員開會總結(jié)VTE、DVT 的危險因素，根據(jù)臨床階段的護理經(jīng)驗，查閱學(xué)術(shù)文獻資料，形成預(yù)警性護理干預(yù)計劃。

1.2.2 實施預(yù)警性護理干預(yù)

在手術(shù)之前基于Caprini 評分量表準(zhǔn)確對患者面臨的VTE 風(fēng)險進行評估，并按照評估分值劃分風(fēng)險等級，按照醫(yī)院VTE 防控流程進行分別對不同風(fēng)險級別的患者進行護理干預(yù)，措施如下。

（1）對中低?；颊哳A(yù)防按照對應(yīng)評估出的血栓風(fēng)險得分，實施具有針對性的護理對策，其中對中低?；颊咝璨扇』A(chǔ)性預(yù)防和物理性預(yù)防。基礎(chǔ)性預(yù)防：①保障患者水飲用量。對禁飲食的患者進行靜脈補液，嚴(yán)格遵循術(shù)前階段禁飲食要求，對腸胃功能正常、無糖尿病史的患者，在術(shù)前6 h 內(nèi)不得攝入固定食物；術(shù)前2 h 內(nèi)不得攝入流質(zhì)食物，可考慮飲用清飲料，以避免出現(xiàn)口渴癥狀，規(guī)避由于脫水導(dǎo)致出現(xiàn)血液粘稠現(xiàn)象。②對需要長期臥床的手術(shù)患者，需抬高患者下肢約25°，護理人員需要引導(dǎo)患者加強踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，加強腿部肌肉舒張，以提高血液回流效果。③強調(diào)膳食平衡。護理人員需要求患者攝入低鹽分、低脂肪飲食，使得患者可以轉(zhuǎn)變不良生活習(xí)慣，并禁止吸煙，將血糖指標(biāo)和血脂指標(biāo)控制于一定范圍內(nèi)。④定時翻身，引導(dǎo)患者多進行深呼吸運動，并增多有效咳嗽頻率。⑤保障排便通暢?；颊叱霈F(xiàn)排便干結(jié)時，可適量使用緩瀉劑，規(guī)避由于腹壓增大導(dǎo)致靜脈回流面臨較多阻力。⑥落實快速康復(fù)原則，護理人員引導(dǎo)患者在病情允許范圍內(nèi)進行下床活動。⑦長期靜脈輸液應(yīng)盡可能采用靜脈留置針，以降低輸液穿刺對于血管內(nèi)膜形成的損傷。物理層面預(yù)防：其原理為模擬活動過程中對腿、足肌肉舒張收縮造成的靜脈壓迫，提高人體下肢靜脈血液回流效果，降低靜脈血液出現(xiàn)瘀滯的可能，具體方法可以分為兩種：其一，患者下肢穿專用的壓力梯度襪，能夠滿足淺靜脈壁可承壓力需要，采用壓縮靜脈、降低靜脈血液出現(xiàn)瘀滯等方式，提高下肢區(qū)域靜脈血液回流效果，進而減少血栓現(xiàn)象出現(xiàn)可能；其二，運用間歇壓力充氣裝置，循環(huán)采用充氣、放氣等方式形成壓力變化，提高深靜脈血液流動效果，規(guī)避靜脈血栓產(chǎn)生；對長期臥床的患者，可在其小腿上綁上充氣帶，采取間歇充氣的方式對小腿肌肉進行一定壓迫，以提高區(qū)域靜脈血液回流，達(dá)成防血栓的目的。若患者不適用小腿間歇充氣裝置，可對周邊其他肢體部位進行使用。

（2）對高危患者和極高?；颊叩念A(yù)防：可綜合運用基礎(chǔ)層面預(yù)防、物理層面預(yù)防和藥物層面預(yù)防的方式。使用抗凝藥物可以切實減低DVT 發(fā)生率，在醫(yī)院臨床治療時主要以低分子肝素的方式提高患者防血栓能力，且該方式對于血小板功能影響較小，并不需要保持長期監(jiān)測，當(dāng)前市場上主要的口服抗凝藥為拜瑞妥，具有較好的凝血因子抑制功能。醫(yī)護人員需要對高?；颊?、極高?；颊呒訌婎A(yù)警管理，對其VTE情況加以動態(tài)跟蹤，第一時間察覺異常，并采取具有針對性的預(yù)防對策。常見預(yù)警管理包括專項診療、護理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)護常規(guī)，對VTE 相關(guān)危險因素和風(fēng)險指標(biāo)進行評價，以實現(xiàn)第一時間預(yù)警、識別、排除風(fēng)險，進而切實減少VTE 發(fā)生率。醫(yī)院對于高?；颊咝杼峁┚緲?biāo)識，落實專門醫(yī)護人員進行跟蹤，提高健康教育效果，加強患者康復(fù)依從性，使患者主動參與VTE 預(yù)防工作，準(zhǔn)確飲食、按時作息、不吸煙，了解具有標(biāo)準(zhǔn)化的踝泵運動，在抗凝恢復(fù)階段，知悉預(yù)防出血的具體措施，明確凝血指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)范圍，減少出血現(xiàn)象。在手術(shù)過程中需選用科學(xué)、適用的麻醉方法，患者在使用肝素的12 h 內(nèi)應(yīng)規(guī)避在行椎管部位進行麻醉操作。具體麻醉方式包括全身性、區(qū)域性或兩者綜合使用。常見的麻醉誘導(dǎo)藥物包括丙泊酚、瑞芬太尼等，也可通過靜脈麻醉方式或吸入麻醉方式提高麻醉效果，在手術(shù)過程中應(yīng)盡可能降低鎮(zhèn)痛藥物使用，必要時攝入少量短效鎮(zhèn)痛藥物。選擇手術(shù)應(yīng)盡可能遵循精準(zhǔn)、微創(chuàng)的原則，減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激，降低靜脈血栓出現(xiàn)可能，在護理過程中引入人性化理念，定時進行體溫檢測，盡可能不用驅(qū)血帶，必要時也需要減少驅(qū)血帶使用頻率。在手術(shù)中可考慮采用間歇壓力充氣裝置，為患者肢體血液循環(huán)提供幫助，也可用階梯壓差襪的方式，加強患者肢體血液循環(huán)能力，避免由于體位制動造成的血液淤滯。通過靜脈補液的方式，改善患者體內(nèi)液體，避免出現(xiàn)由于脫水造成的血液粘稠。醫(yī)護人員在患者病情允許范圍內(nèi)，基于手術(shù)時間、部位等實際情況進行臥位變換，以減少術(shù)中時間。在術(shù)后階段為患者提供保溫措施，使得患者體溫始終＞36 ℃，并結(jié)合Caprini 血栓評估量表對當(dāng)前血栓風(fēng)險進行分析。醫(yī)院需對術(shù)后患者強化疼痛管理效果，采取多模式鎮(zhèn)痛的方式，降低由于鎮(zhèn)痛藥物造成的負(fù)面反應(yīng)，切實改善患者術(shù)后階段腸道功能，促進患者術(shù)后早期下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組的VTE 和DVT 發(fā)生率。VTE 及DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：明顯的肢體腫脹、膚溫升高、顏色紫暗，肢體遠(yuǎn)端無脈搏，并經(jīng)超聲檢查、脈沖多普勒頻譜檢查、靜脈造影檢查確診。（2）平均住院日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究統(tǒng)計學(xué)分析工具為SPSS 23.0 軟件，計量資料以（±s）表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的VTE 發(fā)生率

VTE 預(yù)防措施落實率比較試驗組的VTE 發(fā)生率為3.33%，VTE 預(yù)防措施落實率為98.33%，低于對照組的18.33%、45.83%，兩組差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的VTE 發(fā)生率、VTE 預(yù)防措施落實率比較[n(%)]

2.2 平均住院日比較

試驗組的平均住院日為（13.45±3.25）d，短于對照組的（16.52±3.55）d（t=4.279，P=0.000）。

3 討論

《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南》有效結(jié)合西方國家成熟經(jīng)驗和我國當(dāng)前醫(yī)護特征，為醫(yī)院醫(yī)護人員帶來規(guī)范的血栓預(yù)防和護理管理標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)院可以提高外科患者圍術(shù)期血栓管理意識。在該指南性文件指導(dǎo)下，外科醫(yī)師和醫(yī)護管理部門可以共同提高抗凝效果，落實有效方案，減少患者術(shù)后階段出現(xiàn)VTE 的可能；并在ERAS 框架下，降低住院時間，控制致殘、致死風(fēng)險。因此外科手術(shù)患者，在圍手術(shù)期做好有效的護理措施以控制VTE 和DVT 的發(fā)生有重要意義[5]。

本研究結(jié)果顯示試驗組的VTE 發(fā)生率和VTE 預(yù)防措施落實率均低于對照組，且試驗組的平均住院日短于對照組，證實在外科手術(shù)患者圍手術(shù)期中實施預(yù)警性護理干預(yù)，可有效的預(yù)防VTE、DVT 的發(fā)生，縮短患者的住院時間。預(yù)警性護理干預(yù)是一套行之有效風(fēng)險預(yù)警及應(yīng)急處置的干預(yù)措施，屬于超前預(yù)防護理，即根據(jù)患者存在的風(fēng)險因素，做出護理判斷，并提前采取預(yù)防性處理，以阻止風(fēng)險事件的發(fā)生[6-7]。將預(yù)警性護理干預(yù)應(yīng)用在外科手術(shù)患者圍手術(shù)期中，首選制定預(yù)警性護理干預(yù)計劃，以Caprini 風(fēng)險評估量表評估患者發(fā)生VTE 風(fēng)險等級，根據(jù)評分結(jié)果采取預(yù)防性護理干預(yù)。低危風(fēng)險者，主要指導(dǎo)患者通過鍛煉及按摩促進下肢血液循環(huán)，并做好飲食、生活護理。中危風(fēng)險者在低風(fēng)險護理的基礎(chǔ)上加強護理監(jiān)測，并增加抗血栓襪、下肢靜脈泵，改善下肢血液循環(huán)。高風(fēng)險者要在需進一步增加超聲血流監(jiān)測，結(jié)合抗凝藥物，加強術(shù)后護理監(jiān)測，對已出現(xiàn)VTE、DVT 的患者需遵醫(yī)囑隨時準(zhǔn)備搶救[8]。根據(jù)有效的預(yù)警護理干預(yù)，可以提高對VTE、DVT 的預(yù)警監(jiān)測效果，降低VTE、DVT 發(fā)生率，降低患者治療疼痛，提高患者康復(fù)信心，進而提高患者滿意度。

綜上所述，將預(yù)警性護理干預(yù)應(yīng)用在外科圍手術(shù)期患者中，可有效促進VTE 風(fēng)險預(yù)防措施的落實，對于預(yù)防圍手術(shù)期VTE 的發(fā)生，切實減少患者平均住院天數(shù)，為患者術(shù)后康復(fù)帶來積極影響。