史鳴鳴，石源

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 急診科，江蘇 江陰）

0 引言

急性左心衰竭（Acute Left Heart Failure,ALHF）是急診科常見的心血管急性危重事件，患者主要表現(xiàn)為端坐呼吸、呼吸困難、口唇發(fā)紺、心率加快、大汗淋漓、四肢濕冷、煩躁不安等，肺部聽診有濕啰音和哮鳴音。該病起病急、進展快，往往因肺水腫、心源性休克、肺淤血、心跳驟停等威脅生命安全[1]。強心、利尿以及擴血管等是治療ALHF 的基本藥物，無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive Positive Pressure Ventilation,NPPV）亦被用于改善通氣[2]，且聯(lián)合參附注射液可取得更好的效果[3]，但仍達不到理想治療效果。納洛酮是阿片受體拮抗劑，用于ALHF 治療可刺激呼吸中樞，改善通氣功能，同時減輕心肌損傷，提高心功能等[4]。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療ALHF 的研究日益受到臨床重視，且表現(xiàn)出令人滿意的效果[5]，但有關(guān)參附注射液聯(lián)合納洛酮用于治療ALHF 的研究鮮有報道。本研究擬探討參附注射液聯(lián)合納洛酮治療ALHF 的效果，為急診科救治ALHF 提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2019 年8 月40 例急診科收治的ALHF 患者，采取隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為對照組和研究組，各20 例。對照組男12 例，女8 例；年齡42～80歲，平 均（62.34±8.72）歲；體重指 數(shù)17～30 kg/m2，平 均（23.49±3.21）kg/m2；NYHA 心功能：Ⅲ級9 例，Ⅳ級11例；原發(fā)疾?。焊哐獕盒孕呐K病5 例，缺血性心臟病13 例，擴張性心臟病2 例。研究組男11 例，女9 例；年齡41～81歲，平 均（62.68±8.27）歲；體重指 數(shù)16～32 kg/m2，平 均（23.85±4.06）kg/m2；NYHA 心功能：Ⅲ級8 例，Ⅳ級12 例；原發(fā)疾?。焊哐獕盒孕呐K病6 例，缺血性心臟病13 例，擴張性心臟病1 例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、NYHA 心功能、原發(fā)疾病等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，并與患者簽署治療同意書。

1.2 納入標(biāo)準

①符合西醫(yī)[6]和中醫(yī)[7]關(guān)于ALHF 的診斷標(biāo)準；②神志清楚，能配合醫(yī)護治療，發(fā)病時間＜24 h，血流動力學(xué)穩(wěn)定等；③患者急診救治資料完整，并簽署治療同意書；④我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過該項研究。

1.3 排除標(biāo)準

①肥厚性心臟病、先天瓣膜心臟疾病、心包疾病或者限制性心臟病等；②神志不清，醫(yī)療依從性差，合并嚴重創(chuàng)傷、肝腎功能不全、惡性腫瘤、全身感染等；③循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸道自我清理能力差等；④對本研究無創(chuàng)通氣以及藥物禁忌等。

1.4 方法

患者入科確診后，均給予常規(guī)治療，如立即開放外周靜脈，監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、血壓，根據(jù)具體病情靜脈給予洋地黃類藥物、呋塞米、兒茶酚胺類藥物、嗎啡、糖皮質(zhì)激素等，維持循環(huán)功能、電解質(zhì)等穩(wěn)定，控制心律失常、感染等，并給予無創(chuàng)呼吸機糾正低氧血癥。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用納洛酮（生產(chǎn)廠家：西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品規(guī)格：0.4 mg/mL，國藥準字H20058811）治療，即靜脈緩慢注射納洛酮0.8 mg，然后將1.2 mg 納洛酮注入250 mL生理鹽水靜脈滴注，1 次/d。研究組在對照組基礎(chǔ)上靜脈注射參附注射液（生產(chǎn)廠家：雅安三九藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品規(guī)格：10 mL/ 支，國藥準字：Z51022049）40 mL，靜脈注射時間為5 min，然后將50 mL 參附注射液注入250 mL 5%葡萄糖溶液靜脈滴注，滴注時間控制在6 h，1 次/d。兩組均于治療1 d 后評價療效。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組療效，比較兩組血氣分析（PaCO2、PaO2）、心功能和腎功能。療效標(biāo)準：顯效：呼吸困難、胸悶、心悸、氣喘等癥狀消失，聽診無肺部啰音，生命體征正常；有效：呼吸困難、胸悶、心悸、氣喘等癥狀有所緩解、改善，生命體征基本正常，聽診肺部啰音有所減輕等；無效：呼吸困難、胸悶、心悸、氣喘等癥狀無顯著緩解，甚至加重，聽診肺部啰音無明顯好轉(zhuǎn)等。心功能采用彩色超聲（飛利浦）診斷，內(nèi)容包括左室舒張末期內(nèi)徑（Left Ventricular End Diastolic Diameter,LVEDD）、左室射血分數(shù)（Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF）和左室短軸縮短率（Left Ventricular Fractional Shortening,LVFS）。腎功能采用生化分析儀（島津株式會社）檢測血尿素氮（Plasma Urea Nitrogen,BUN）和血肌酐（Serum Creatinine,SCr），試劑盒均購自上海生化科技公司。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 療效比較

研究組治療有效率為95.00%，高于對照組的70.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較(n,%)

2.2 血氣指標(biāo)比較

治療前，兩組PaCO2、PaO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，研究組PaCO2低于對照組，PaO2高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血氣指標(biāo)比較(±s,mmHg)

表2 兩組血氣指標(biāo)比較(±s,mmHg)

2.3 心功能比較

治療前，兩組LVEF、LVEF、LVFS 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，研究組LVEDD 小于對照組，LVEF、LVFS 均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能比較(±s)

表3 兩組心功能比較(±s)

2.4 腎功能比較

治療前，兩組BUN、SCr 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，研究組BUN、SCr 均低于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

ALHF 是最為常見的心力衰竭，多見于嚴重心律失常、冠脈綜合征、冠心病、慢性心衰等，是在各種原因引起心臟泵功能障礙，最后導(dǎo)致心臟射血能力降低，心臟負荷增加，肺循環(huán)阻力增加，產(chǎn)生肺臟淤血、水腫，表現(xiàn)為肺循環(huán)障礙的臨床癥狀，如胸悶、呼吸困難、液體潴留、心悸、乏力等。肺循環(huán)障礙可導(dǎo)致腦組織缺氧，刺激兒茶酚胺類激素分泌，加重心臟負擔(dān)和心衰程度，最后引起各種心律失常，嚴重導(dǎo)致休克、心跳驟停。因此，急診科給予緊急救治措施對患者生命安全至關(guān)重要。強心、利尿以及擴血管等西醫(yī)傳統(tǒng)治療雖能減輕ALHF患者的臨床癥狀，但對于改善缺氧效果不甚理想，故無創(chuàng)呼吸機輔助治療逐步被急診治療所接受，其主要通過呼吸末正壓增加氧供、減少呼吸做功、降低氧耗等途徑改善缺氧[8]，同時亦可提高胸腔壓力，減少血液回流，抑制兒茶酚胺類分泌，改善心功能[9]。因此，本研究常規(guī)治療加入無創(chuàng)呼吸機治療。

表4 兩組腎功能比較(±s)

表4 兩組腎功能比較(±s)

本研究顯示，研究組治療有效率為95.00%，高于對照組的70.00%；研究組PaCO2低于對照組，PaO2高于對照組，提示納洛酮聯(lián)合參附注射液提高ALHF 患者的療效，改善呼吸功能。納洛酮為強效β-EP、腦啡肽以及強啡肽等阻滯劑，可拮抗呼吸抑制、神志不清等，減輕呼吸抑制，改善低氧血癥，減輕心肌損傷，改善心臟功能，減輕腦水腫，刺激意識恢復(fù)等[10]。故納洛酮用于治療ALHF 是一種有效的藥物，但ALHF 需要綜合治療才能取得更好的臨床效果。中醫(yī)學(xué)將ALHF 歸入“胸痹”“心悸”等，病位在心，乃標(biāo)實本虛之癥，病機為陰陽虧虛、脈絡(luò)阻滯、心失濡養(yǎng)、心氣不足、外感六淫、營血無力；腎陽虧虛、肝失疏泄、脾失健運、聚濕生痰、氣滯血瘀、心體受損、發(fā)為心悸等[11]。因此，選擇適宜中藥是綜合治療ALHF 的重要組成部分。參附注射液主要是黑附片和紅參的提取物，主要成分是人參皂苷以及烏頭生物堿，可顯著改善ALHF 患者的呼吸功能。研究組療效、血氣指標(biāo)優(yōu)于對照組的原因可能是：①人參皂苷抑制Na+-K+-ATP 酶活性，促進心肌細胞Ca2+內(nèi)流，具有擬強心甙活性，增強心肌收縮力，降低心率，減輕氧耗，提高心輸出量；②烏頭生物堿激動心臟β 受體，與紅參伍用發(fā)揮正性肌力作用，摒棄加快心率副作用，而去甲烏頭堿減輕心肌氧耗，提高冠脈血流，改善心功能；③抑制細胞內(nèi)鈣超載，清理氧自由基，降低一氧化氮水平，鞏固肺血管屏障功能，減少細胞液滲漏，減輕腦水腫等；④參附注射液與納洛酮可能具有協(xié)同作用，共同提高療效和改善血氣指標(biāo)，但其機制有待深入研究。

心功能和腎功能是反映ALHF 治療效果的有效指標(biāo)。本研究表明，治療前，兩組LVEF、LVEF、LVFS 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，研究組LVEDD 小于對照組，LVEF、LVFS均高于對照組；治療前，兩組BUN、SCr 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，研究組BUN、SCr 均低于對照組，說明參附注射液聯(lián)合納洛酮改善ALHF 患者的心功能和腎功能。參附注射液有益氣固脫、回陽救逆之功效[12]。研究顯示，參附注射液可糾正微血管痙攣，改善微循環(huán)狀態(tài)，提高組織氧供，增加冠脈血流，從而增加心肌血流和氧供，拮抗心肌的缺血再灌注損傷，改善心功能[13]。參附注射液還可抑制血小板以及血細胞的聚集，促進聚集血小板解聚，維持內(nèi)皮素與一氧化氮平衡，調(diào)整血管內(nèi)皮功能，改善微循環(huán)，從而改善臟器功能[14]。另外，參附注射液還通過抑制交感-腎素-醛固酮系統(tǒng)的活性，維持心室壁張力，減輕心肌氧耗，達到保護心臟功能的目的[15]；穩(wěn)定溶酶體膜，抑制抗炎反應(yīng)，保護血管內(nèi)皮細胞等[16]。這些均可改善心功能和腎功能，但參附注射液的有效成分較為復(fù)雜，且本研究僅觀察治療1 d 的效果，故本研究存在一定不足，需進一步深入研究。

綜上所述，參附注射液聯(lián)合納洛酮提高ALHF 患者的療效，改善血氣指標(biāo)，改善心功能和腎功能，值得在急診科救治ALHF 中應(yīng)用。