高琪 綜述 陶勇 審校

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 100020

眼表疾病包括角膜、結(jié)膜、瞼緣、淚膜疾病，也包括影響淚膜形成和功能的淚器和淚道疾病。淚液有清洗、濕潤(rùn)、消毒眼球表面、保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)眼表的作用，同時(shí)淚液中含有多種酶類及具有抑菌、抗菌作用的免疫調(diào)節(jié)蛋白與多肽，這些成分與淚液流動(dòng)構(gòu)成了眼表的淚液防御系統(tǒng)。淚腺、角膜、結(jié)膜、瞼板、眼瞼以及連接它們的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，共同構(gòu)成了淚腺功能單位[1]。淚液循環(huán)分布于眼表，發(fā)生眼表疾病時(shí)病原和免疫組分迅速?gòu)浬⒒蚍置谟跍I液。在眼表疾病早期，血液中相關(guān)成分改變不大，淚液檢測(cè)對(duì)于眼表疾病早期精準(zhǔn)診斷和治療評(píng)估意義重大。本文就淚液采集、淚液病原和免疫組分臨床意義、各個(gè)疾病淚液特點(diǎn)方面，闡述眼表淚液檢測(cè)的進(jìn)展。

1 淚液采集

淚液分泌可分為基礎(chǔ)分泌和反射性分泌2種，由于反射性分泌為受內(nèi)外因素刺激產(chǎn)生，且分泌時(shí)間較短，成分不穩(wěn)定，因此目前國(guó)內(nèi)外淚液成分分析均以研究基礎(chǔ)分泌的淚液成分為主，大多選擇無(wú)刺激方式采集基礎(chǔ)分泌淚液。無(wú)刺激淚液采集方法有：(1)毛細(xì)管采集法 用直徑0.3～0.5 mm的特制玻璃毛細(xì)管或聚乙烯塑料毛細(xì)管采集淚液，置于下穹隆部結(jié)膜囊，利用其毛細(xì)作用，采集淚液約5 min，可得淚液標(biāo)本約5 μl[2]。(2)濾片紙吸附法 將Schirmer試紙放入受檢者下穹窿結(jié)膜囊，待紙片被淚液飽和后取出稱重。樣本洗脫時(shí)，將濾紙載體用干凈小手術(shù)剪剪碎后，加入300 ml磷酸鹽緩沖液，室溫震蕩5 h洗脫，取洗脫液供分析或密封冷藏備檢[3]。根據(jù)淚液的密度(常以1.008計(jì)算)計(jì)算所獲取淚液的量(一般每片紙可獲取2.5～3.5 μl淚液)，也有研究者用干燥滅菌的小纖維素海綿塊、棉花球或棉花條代替濾紙取樣[4]。毛細(xì)管采集淚液適合絕大多數(shù)的蛋白質(zhì)及淚液成分定量檢測(cè)，且比較易于后期洗脫和分析，但是對(duì)于有明顯極性的蛋白，例如HBD1，則要先試驗(yàn)最有效的收集和保存方法；而濾紙吸附法更適用于敏感患者和兒童，這些患者容易對(duì)毛細(xì)管采集淚液產(chǎn)生恐懼，而對(duì)濾紙吸附法的接受程度則較好。但濾紙吸附法存在一定的不足：(1)采集過程中易受到污染，試紙本身有潴留效應(yīng)，可使脂質(zhì)及部分蛋白含量異常；(2)離心后獲得的樣本量十分有限，濾紙采集法目前主要用于細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、分泌型IgA、維生素C等物質(zhì)的濃度測(cè)量[5]。

此外，關(guān)于淚液采集方法，王東華等[6]提出硅膠管采集淚液法，將淚小管吻合術(shù)中使用的硅膠管用于淚液采集，用剪刀將其一段剪成30°的斷面，并在顯微鏡下將其邊緣修剪圓鈍，另一端插入一個(gè)1 ml注射器針頭，并使硅膠管的斷面與針頭的斜面平行，而針頭的斜面與注射器手柄所在平面呈30°，以便在操作時(shí)定位，即當(dāng)注射器手柄與地面平行時(shí)，硅膠管斷面可與下瞼穹窿部平行地進(jìn)入淚河，最后使用注射器的抽吸作用采集淚液。通過120例患者對(duì)比試驗(yàn)顯示，硅膠管采集法、毛細(xì)管采集法、濾紙片吸附法、刺激采集淚液4種方法中，硅膠管采集法對(duì)眼表的刺激最小，患者不適感最小，且淚液量較大，僅次于刺激采集法，大于傳統(tǒng)毛細(xì)管采集和濾片紙吸附法，值得進(jìn)一步研究后推廣使用。

2 淚液病原體檢測(cè)方法

引起眼部感染的病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、螺旋體、寄生蟲等。淚液病原體檢測(cè)相對(duì)于臨床其他檢測(cè)，如血液、尿液等傳統(tǒng)檢測(cè)，具有取材量小、檢測(cè)需要更高敏感度的特點(diǎn)。因淚液取材量較小，病原體培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，目前不作為主流檢測(cè)方法。目前淚液病原體的檢測(cè)以檢測(cè)淚液中病原體抗體、抗原及核酸為主，常采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)技術(shù)、固相免疫吸附(包括酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定實(shí)驗(yàn)、免疫印跡法等)、基因芯片技術(shù)、蛋白質(zhì)芯片技術(shù)等現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)。

病原體抗原成分檢測(cè)可有助于早期診斷感染性疾病。核酸檢測(cè)也可作為早期診斷可靠標(biāo)準(zhǔn)，但由于PCR技術(shù)的高敏感性，陽(yáng)性結(jié)果只能證明標(biāo)本內(nèi)有病原體成分，不能簡(jiǎn)單定性為現(xiàn)期感染，應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷?？贵w檢測(cè)是目前應(yīng)用最廣泛的病原體檢測(cè)方法，尤其是檢測(cè)到IgM或高效價(jià)IgG陽(yáng)性結(jié)果，有重要診斷意義，并可做出現(xiàn)期感染的結(jié)論[7]。

3 淚液主要免疫組分及臨床意義

淚液中免疫組分主要包括細(xì)胞因子、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、IgE等。腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、IgE的檢測(cè)有較強(qiáng)的疾病特異性，對(duì)臨床診斷有重要意義。對(duì)細(xì)胞因子本身的檢測(cè)，雖然不能直接用于診斷某種疾病，但可以間接評(píng)價(jià)患者免疫狀態(tài)，對(duì)了解疾病病因及治療有一定臨床意義。免疫組分主要成分為蛋白質(zhì)，檢驗(yàn)技術(shù)常采用固相免疫吸附(包括酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定實(shí)驗(yàn)、免疫印跡法等)、蛋白質(zhì)芯片技術(shù)等。

目前國(guó)內(nèi)外淚液研究中，暫無(wú)對(duì)正常人群淚液免疫組分的大規(guī)模檢測(cè)，因此目前暫無(wú)公認(rèn)的淚液免疫組分正常范圍參考標(biāo)準(zhǔn)。但所有研究中陰性對(duì)照組均為正常人群，如Nomura等[8]研究中，陰性對(duì)照的正常人淚液IgE檢測(cè)值為(52.1±9.7)ng/ml，這些研究的檢測(cè)數(shù)據(jù)均可作為參考。以下列出部分研究數(shù)據(jù)，供參考(表1)。

4 眼表常見疾病的淚液檢測(cè)特點(diǎn)

4.1 干眼

干眼發(fā)病原因和機(jī)制復(fù)雜多樣，包括年齡、自身免疫疾病、角膜接觸鏡佩戴、神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、激素失調(diào)、病毒損害等原因[12]。目前研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能是各種類型干眼共同的發(fā)病機(jī)制[13]。李昂等[14]研究表明，干眼患者淚液中白細(xì)胞介素(interleukin-1，IL-1)與對(duì)照組相比明顯升高。Song等[15]研究表明，干眼患者淚液IL-1、IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)均高于正常人。孫士章等[16]研究表明，干眼患者淚液中的表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor，EGF)含量比健康人低。熊輝[17]研究表明，干眼患者淚液中溶菌酶與和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β2(transforming growth factor-β2，TGF-β2)明顯低于正常人，且溶菌酶和TGF-β2可作為干眼診斷的重要依據(jù)。Lam等[18]研究表明，與對(duì)照組相比，不論是否合并瞼板腺功能障礙(meibomain gland dysfunction，MGD)，干眼組患者淚液中的IL-6、IL-8、TNF-α、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1α濃度均顯著升高，不合并MGD干眼組的EGF含量顯著降低。合并MGD干眼組的受調(diào)節(jié)激活正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌細(xì)胞因子(egulated upon activation normal T cell expressed and secreted，RANTES)濃度高于對(duì)照組和不合并MGD的干眼組；合并MGD的干眼患者淚液中IL-12濃度明顯高于正常對(duì)照組和不合并MGD組干眼患者。綜合目前研究，我們可以看到干眼患者淚液中促炎因子普遍升高。干眼治療除傳統(tǒng)人工淚液，還可以加用抗炎滴眼液輔助治療[19]。

表1 正常人淚液細(xì)胞因子檢測(cè)結(jié)果的平均值對(duì)比Table 1 Comparison of the mean values of cytokine in tear of normal people細(xì)胞因子Lam等[9]李威等[10]Jun等[11]IL-1α(1.0±0.0)pg/ml--IL-1β(3.0±5.8)pg/ml-(9.6±7.9)pg/mlIL-4--(116.1±81.9)pg/mlIL-6(26.5±21.8)pg/ml(5.1±2.0)ng/L(89.5±83.5)pg/mlIL-8(176±72)pg/ml(15.5±4.2)ng/L-IL-10(1.0±0.0)pg/ml(17.5±3.0)ng/L(16.5±23.5)pg/mlIL-12(117.5±118.5)pg/ml-(89.8±115.8)pg/mlIL-13(111.46±4.10)pg/ml-(32.3±33.5)pg/mlIL-17-(15.7±3.2)ng/L-TNF-α(126.8±44.5)pg/ml(17.8±4.3)ng/L(252.6±275.3)pg/mlEGF(1277±619)pg/ml--IFN-γ(6.0±0.0)pg/ml(5.0±2.9)ng/L(2783.0±2778.7)pg/mlMIP-1α(1.5±0.5)pg/ml--RANTES(371.0±209.9)pg/ml-- 注:IL:白細(xì)胞介素;TNF-α:腫瘤壞死因子-α;EGF:表皮生長(zhǎng)因子;IFN-γ:γ干擾素;MIP-1α:巨噬細(xì)胞炎性蛋白1α;RANTES:受激活調(diào)節(jié)正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌因子;-:研究中未涉及 Note:IL:interleukin;TNF-α:tumor necrosis factor-α;EGF:epidermal growth factor;IFN-γ:inter-feron-γ;MIP-1α:macrophage inflammatory protein 1α;RANTES:regulated upon activation normal T cell expressed and secreted;-:Not involved

4.2 干燥綜合征

干燥綜合征(Sj?gren's disease，SS)是一種以外分泌腺受累為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，超過80%的患者有口干、眼干、疲勞和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀[20]。目前研究發(fā)現(xiàn)Th17細(xì)胞分泌因子，特別是IL-17在SS的發(fā)病和病情進(jìn)展中起到重要作用。SS早期通過抑制IL-17，可以阻止SS進(jìn)一步發(fā)展。即使SS晚期，抑制IL-17對(duì)改善和恢復(fù)腺體功能依然有重要作用。目前臨床有2種單克隆抗體針對(duì)IL-17，即AIN457和LY2439821，主要用于治療銀屑病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性葡萄膜炎、SS等，在臨床研究中可以改善患者狀況，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)[21]。SS患者淚液中IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-17、溶菌酶、IFN-γ濃度均高于正常人和非干燥綜合征型干眼(dry eye not associated with SS，NSS)[22]。而SS患者淚液中TGF-β2濃度低于正常人和NSS患者[23-24]。Pflugfelder等[25]研究表明，SS患者淚液中抗核抗體含量明顯升高。目前研究顯示，SS患者淚液中促炎細(xì)胞因子濃度普遍增高，且增高程度高于NSS患者。應(yīng)用生物制劑對(duì)抗炎癥反應(yīng)，對(duì)SS有很好的療效。

4.3 變應(yīng)性結(jié)膜炎

變應(yīng)性結(jié)膜炎作為常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病，其致病因素多樣，且常呈季節(jié)性發(fā)作。該病治療的根本方法是祛除變應(yīng)原，但難以實(shí)施。變應(yīng)性結(jié)膜炎分為非增生性和增生性變應(yīng)性結(jié)膜炎，其中非增生性變應(yīng)性結(jié)膜炎包括季節(jié)性變應(yīng)性結(jié)膜炎(seasonal allergic conjunctivitis，SAC)和常年性變應(yīng)性結(jié)膜炎，以結(jié)膜充血、水腫為主，一般沒有結(jié)膜乳頭；增生性變應(yīng)性結(jié)膜炎包括春季角結(jié)膜炎(vernal kerato conjunctivitis，VKC)、巨乳頭性結(jié)膜炎和特應(yīng)性角結(jié)膜炎，增生性變應(yīng)性結(jié)膜炎均有結(jié)膜乳頭，病變常累及角膜。特應(yīng)性角結(jié)膜炎通常伴發(fā)特應(yīng)性皮炎，巨乳頭性結(jié)膜炎則有角膜接觸鏡佩戴史[26]。變應(yīng)性結(jié)膜炎患者淚液中血清透明質(zhì)酸、嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白、IgE均明顯增高[27]。淚液中IL-4、IL-5、IL-13的濃度明顯升高[28-29]。Leonardi等[30]和Arita等[31]研究均顯示，變應(yīng)性結(jié)膜炎中IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13、γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)、TNF-α、單核細(xì)胞趨化蛋白-1濃度均不同程度增高。IL-4、IFN-γ和IL-10濃度在SAC和VKC中升高，而嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子和TNF-α濃度僅在VKC中升高。綜合目前研究現(xiàn)狀，變應(yīng)性結(jié)膜炎患者淚液中促炎細(xì)胞因子濃度普遍增高，且含有Ⅰ型超敏反應(yīng)中IgE成分，臨床治療以遠(yuǎn)離變應(yīng)原和抗炎治療為主。

4.4 翼狀胬肉

翼狀胬肉是局部球結(jié)膜纖維血管組織增生侵犯角膜的一種常見眼病，不僅影響美觀，而且給患者帶來視力損害，至今尚無(wú)公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制學(xué)說。程燕等[32]研究表明，細(xì)胞因子IFN-γ和TNF-α參與翼狀胬肉病變的發(fā)展。TNF-α是一種炎性介質(zhì)，促進(jìn)纖維母細(xì)胞的增生和新生血管的形成；而IFN-γ具有較強(qiáng)的抗纖維增生作用，對(duì)成纖維細(xì)胞增生具有抑制作用。翼狀胬肉患者淚液中TNF-α隨患者病情的發(fā)展呈上升趨勢(shì)，作為負(fù)向調(diào)節(jié)因子的IFN-γ則呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。因此，臨床上降低淚液中TNF-α含量、提高IFN-γ的含量可能成為藥物治療原發(fā)性翼狀胬肉的一個(gè)新思路。Esquenazi等[33]研究證實(shí)，IFNα-2b滴眼液應(yīng)用于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的治療安全、有效，而IFN-γ抑制細(xì)胞生長(zhǎng)活性的能力強(qiáng)于IFN-α或IFN-β。

4.5 皰疹病毒眼表感染相關(guān)疾病

能夠引起眼部感染的人類皰疹病毒有單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)Ⅰ型和Ⅱ型、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和EB病毒。皰疹病毒引起的眼表疾病常見的有病毒性角膜炎、角膜內(nèi)皮炎和慢性結(jié)膜炎[1]。臨床用PCR檢測(cè)技術(shù)對(duì)房水及淚液中皰疹病毒DNA進(jìn)行檢測(cè)，目前市場(chǎng)上有檢測(cè)抗體試劑通過與淚液直接接觸，可以檢測(cè)皰疹病毒抗體[34]。Qiu[35]等研究表明，單純檢測(cè)淚液HSV-sIgA的診斷效率與HSV-sIgA和HSV-DNA的聯(lián)合診斷接近，即使在非典型或未被懷疑的病例中，HSV-sIgA陽(yáng)性結(jié)果對(duì)皰疹病毒性角膜基質(zhì)炎診斷有重大價(jià)值。目前研究表明，檢測(cè)淚液中皰疹病毒核酸及抗體對(duì)診斷眼表皰疹病毒感染有一定幫助，未來還需要更大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證明及完善。

4.6 腺病毒眼表感染相關(guān)疾病

腺病毒是雙鏈DNA病毒，對(duì)黏膜上皮和淋巴細(xì)胞有明顯傾向性，且通過自身復(fù)制可長(zhǎng)期存活于上述2種細(xì)胞中，尤其是淋巴細(xì)胞。眼部感染腺病毒可引起流行性角結(jié)膜炎、非特異性濾泡性結(jié)膜炎和慢性結(jié)膜炎[1]。慢性結(jié)膜炎患者臨床表現(xiàn)為下瞼濾泡乳頭、眼紅、眼癢、上下穹隆部大小不等濾泡，眼部不適感持續(xù)≥1個(gè)月[36]。慢性結(jié)膜炎患者淚液檢測(cè)腺病毒核酸陽(yáng)性率為48.5%，其中有急性結(jié)膜炎病史者腺病毒核酸陽(yáng)性率為62.5%[37]?，F(xiàn)階段臨床常用PCR檢測(cè)技術(shù)對(duì)淚液進(jìn)行腺病毒DNA檢測(cè)[38]。現(xiàn)階段研究表明，檢測(cè)淚液中腺病毒核酸對(duì)診斷眼表腺病毒感染有一定輔助作用，未來還需要更大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證明及完善。

4.7 獲得性免疫缺陷綜合征

淚液因具有易采集、易分析等優(yōu)勢(shì)，對(duì)人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者及獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者淚液進(jìn)行研究有助于探索HIV在眼部的儲(chǔ)存、致病機(jī)制，具有協(xié)助診斷、減少眼部并發(fā)癥、改善預(yù)后等臨床意義[39]。HIV感染者淚液中的EGF、γ-干擾素誘導(dǎo)蛋白l0明顯升高，而生長(zhǎng)調(diào)節(jié)致癌基因水平則有所降低。2011年Han等[40]對(duì)16例經(jīng)過長(zhǎng)期高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療、病毒載量抑制超過3個(gè)月的HIV感染者進(jìn)行分析，盡管其血漿中已無(wú)法測(cè)出HIV病毒載量，但其淚液中的病毒載量仍可達(dá)到(5 189±7 263)拷貝/ml，并且與年齡、性別、血清病毒載量基數(shù)、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒抑制時(shí)間均無(wú)明顯相關(guān)性，因此提出淚腺及淚液相關(guān)組織可能是HIV病毒的另一儲(chǔ)存庫(kù)。此外，無(wú)論成年還是兒童AIDS患者，均易出現(xiàn)淚腺功能異常及干眼。目前研究表明，AIDS患者淚液中病毒載量保持較高水平，即使經(jīng)過治療血液中無(wú)法測(cè)出HIV病毒載量，淚液中病毒載量仍然較高，因此理論上淚液有一定傳染性，臨床上應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)。

4.8 真菌性角膜炎

真菌性角膜炎(fungal keratitis，F(xiàn)K)是一種由致病真菌引起的、致盲率極高的感染性角膜病。真菌性角膜炎患者，淚液G試驗(yàn)檢測(cè)(1,3)-β-D-葡聚糖的質(zhì)量濃度大于20 ng/L，遠(yuǎn)高于正常人淚液含量，對(duì)診斷真菌性角膜炎有重大意義[41]。此外，應(yīng)用PCR技術(shù)可檢測(cè)淚液中是否含有真菌遺傳物質(zhì)，進(jìn)而診斷真菌性角膜炎。陸宏等[42]研究顯示，應(yīng)用PCR技術(shù)對(duì)真菌性角膜炎檢測(cè)，其診斷陽(yáng)性率高于真菌培養(yǎng)和顯微鏡下檢查。目前研究表明，通過淚液G實(shí)驗(yàn)及檢測(cè)真菌核酸對(duì)診斷真菌性角膜炎有一定幫助，未來還需要更大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步完善。

4.9 其他非感染疾病淚液檢測(cè)相關(guān)研究

其他非感染疾病淚液檢測(cè)相關(guān)研究包括眼部腫瘤、甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid related ophthalmopathy，TAO)、葡萄膜炎、圓錐角膜、移植物抗宿主病(graft vsersus host disease，GVHD)等。

眼惡性腫瘤患者淚液中癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)濃度顯著高于正常人且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但眼良性腫瘤患者淚液中CEA濃度與正常人相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢測(cè)淚液中CEA對(duì)早期發(fā)現(xiàn)眼部腫瘤意義重大[43]。TAO患者淚液中IL-6、IL-7、IL-8、IL-10、IL-17、TNF-α、IFN-γ、前列腺素E2濃度均顯著高于正常人，且活動(dòng)期TAO高于穩(wěn)定期TAO[44]。Kishazi等[45]研究表明，TAO患者淚液中IL-10、IL-12、IL-8、IL-13、IL-6、TNF-α水平明顯高于正常人。葡萄膜炎患者淚液中IL-1ra、IL-8/CXCL8、Fractalkine(分形趨化因子)/CX3CL1、IP-10/CXCL10、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和TGF-β2的濃度高于正常人[46]。圓錐角膜患者淚液中IL-6濃度較正常人升高，IL-12、TNF-α、IFN-γ、IL-4、IL-13和CCL5[chemokine(C-C motif)ligand 5]/RANTES濃度較正常人降低；其中IL-12、TNF-α和CCL5濃度的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IL-13濃度的降低僅在重度圓錐角膜患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IL-17濃度的升高提示組織退行性進(jìn)程在起作用，角膜結(jié)締組織變薄和減弱[47]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)患者中央視網(wǎng)膜厚度和淚液中VEGF均顯著增高，淚液檢測(cè)作為非侵入性的檢測(cè)方式對(duì)早期RVO診斷有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[48-49]。眼部慢性GVHD患者淚液中EGF和IP-10/CXCL10水平顯著降低，且與淚液生成和穩(wěn)定性呈正相關(guān)，與癥狀嚴(yán)重程度、充血嚴(yán)重程度和染色情況呈負(fù)相關(guān)；淚液中IL-1ra、IL-8/cxcl8和IL-10濃度顯著升高，前2種細(xì)胞因子與癥狀嚴(yán)重程度、充血嚴(yán)重程度和眼表完整性呈正相關(guān)，與淚液產(chǎn)生量和穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)[50]。眼表化學(xué)傷患者淚液中TNF-α、IL-1β、IL-6水平明顯高于健康人，且上述細(xì)胞因子含量與眼表化學(xué)燒傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[51]。臨床可根據(jù)患者淚液中TNF-α、IL-1β、IL-6水平結(jié)合眼表化學(xué)燒傷病情分度，判斷眼表化學(xué)傷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，并給予有效的干預(yù)措施，阻止或逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展，對(duì)改善眼表化學(xué)傷患者預(yù)后、降低致盲率具有重要意義[52]。糖尿病患者淚液特征有：(1)淚糖濃度與血糖濃度呈正相關(guān)[53]；(2)淚液中TNF-α濃度高于正常人水平；(3)淚液中IL-6濃度高于正常人水平[54]。目前研究顯示，不僅眼表疾病，眼內(nèi)疾病，甚至全身疾病，淚液成分都有一定變化，且很多免疫組分的變化有一定規(guī)律及特異性，未來淚液檢測(cè)不僅可應(yīng)用于眼表疾病領(lǐng)域，還可擴(kuò)展至眼底病、眼眶病，甚至全身疾病。

4.10 其他感染性疾病淚液檢測(cè)相關(guān)研究

淚液檢測(cè)還可用于沙眼、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎等感染性疾病的研究。江萍等[55]研究表明，通過PCR技術(shù)可檢測(cè)淚液中沙眼衣原體DNA，進(jìn)而診斷患者有無(wú)沙眼衣原體感染，淚液檢測(cè)在沙眼診斷領(lǐng)域有臨床應(yīng)用價(jià)值。梅毒患者血清、房水與淚液中均可檢測(cè)出梅毒螺旋體DNA，其敏感性、特異性應(yīng)優(yōu)于梅毒抗體檢測(cè)，對(duì)研究眼部梅毒的發(fā)病機(jī)制、判斷是否具有傳染性、確定治療方案、判定療效等均有價(jià)值。研究證實(shí)，PCR技術(shù)對(duì)核酸檢測(cè)具有極高敏感性，只要組織或體液(包括淚液)中存在1條梅毒螺旋體核酸即可檢出[56]。Komatsu等[57]研究表明，乙型肝炎患者淚液具有傳染性，運(yùn)用PCR技術(shù)可檢測(cè)出淚液中HBV-DNA，相對(duì)于傳統(tǒng)血液檢測(cè)，淚液檢測(cè)HBV-DNA更加便捷且無(wú)創(chuàng)，未來可有巨大應(yīng)用價(jià)值[58]。李忠培等[59]研究顯示，丙型肝炎患者淚液也有一定的傳染性，應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)丙型肝炎患者淚液HCV-RNA結(jié)果顯示，其檢測(cè)陽(yáng)性率為15.4%。目前研究顯示感染性疾病患者淚液中可檢測(cè)到病原體核酸、抗原及機(jī)體產(chǎn)生的相應(yīng)抗體，淚液檢測(cè)相對(duì)于血液更能反映局部感染情況，且淚液采集無(wú)創(chuàng)、快捷，淚液檢測(cè)敏感性和特異性較高。

眼表常見疾病的淚液檢測(cè)特點(diǎn)見表2，淚液主要免疫組分變化的臨床意義見表3。

表2 常見疾病的淚液檢測(cè)特點(diǎn)Table 2 Characteristics of tear detection in common diseases疾病濃度升高濃度降低干眼IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α、MIP-1αEGF、TGF-β2干燥綜合征IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-17、溶菌酶、IFN-γTGF-β2變應(yīng)性結(jié)膜炎IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13、IFN-γ、TNF-α、MCP-1、血清HA、ECP、IgE翼狀胬肉TNF-αIFN-γ眼部腫瘤CEATAOIL-6、IL-7、IL-8、IL-10、IL-17、TNF-α、IFN-γ、PGE2、IL-12、IL-13葡萄膜炎IL-1ra、IL-8/CXCL8、Fractalkine分形趨化因子/CX3CL1、IP-10/CX-CL10、VEGF和TGF-β2圓錐角膜IL-6、IL-17IL-12、TNF-α、IFN-γ、IL-4、IL-13、CCL5糖尿病淚糖、TNF-α、IL-6GVHDIL-1ra、IL-8/CXCL8、IL-10EGF、IP-10/CXCL10眼化學(xué)燒傷TNF-α、IL-1β、IL-6皰疹病毒眼表感染相關(guān)疾病皰疹病毒DNA腺病毒眼表感染相關(guān)疾病腺病毒DNAAIDSEGF、IP-10、病毒載量真菌性角膜炎(1,3)-β-D-葡聚糖(G試驗(yàn))、檢測(cè)半乳甘露聚糖(GM試驗(yàn))]梅毒螺旋體DNA乙型肝炎HBV-DNA丙型肝炎HCV-RNA 注:TAO:甲狀腺相關(guān)眼病;GVHD:移植物抗宿主疾病;AIDS:獲得性免疫缺陷綜合征;IL:白細(xì)胞介素;TNF-α:腫瘤壞死因子α;MIP-1α:巨噬細(xì)胞炎性蛋白1α;IFN-γ:γ-干擾素;MCP-1:單核細(xì)胞趨化蛋白1;HA:透明質(zhì)酸;ECP:嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白;IgE:免疫球蛋白E;CEA:癌胚抗原;PGE:前列腺素E;CXCL:CXC趨化因子亞族;VEGF:血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子;TGF-β2:轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β2;EGF:表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子;IP-10:干擾素誘導(dǎo)蛋白10;HBV:乙型肝炎病毒;HCV:丙型肝炎病毒;CCL5:趨化因子C-C基序配體5 Note:TAO:thyroid associated ophthalmopathy;GVHD:graft versus host disease;AIDS:acquired immune deficiency syndrome;IL:interleukin;TNF-α:tumor necrosis factor-α;MIP-1α:macrophage inflammatory protein 1α;IFN-γ:interferon-γ;MCP-1:monocyte chemotactic protein 1;HA:hyaluronic acid;ECP:eosinophil cationic protein;IgE:immunoglobulin E;CEA:carcino-embryonic antigen;PGE:prostaglandin E;CXCL:chemokine CXC subfamily;VEGF:vascular endothelial growth factor;TGF-β2:transforming growth fac-tor-β2;EGF:epidermal growth factor;IP-10:interferon-inducible protein-10;HBV:hepatitis B virus;HCV:hepatitis C virus;CCL5:chemokine (C-C mo-tif) ligand 5

表3 淚液免疫組分變化臨床意義Table 3 Clinical significance of changes of immunecomponents in tears淚液免疫組分濃度升高濃度降低IgE變應(yīng)性結(jié)膜炎抗核抗體干燥綜合征IL-1干眼、化學(xué)燒傷、TAO、結(jié)膜松弛癥、變應(yīng)性結(jié)膜炎IL-4干眼、干燥綜合征、春季角結(jié)膜炎、變應(yīng)性結(jié)膜炎IL-6干眼、干燥綜合征、糖尿病、TAO、眼表化學(xué)燒傷、結(jié)膜松弛癥IL-8干眼、糖尿病、TAO、結(jié)膜松弛癥、細(xì)菌性結(jié)膜炎、角膜異物全層角膜移植術(shù)后IL-10TAO、自身免疫性淚腺炎、干燥綜合征IL-17絲狀角膜炎、GVHD、自身免疫性角膜炎、干燥綜合征、干眼、瞼板腺功能障礙、Stevens-Johnson綜合征、葡萄膜炎TNF-α干眼、糖尿病、TAO、原發(fā)性翼狀胬肉、結(jié)膜松弛癥、特異性角結(jié)膜炎、非活動(dòng)性沙眼、圓錐角膜IFN-γ干眼、TAO、SAC、VKC、糖尿病。原發(fā)性翼狀胬肉TGF-β干眼、翼狀胬肉EGF翼狀胬肉、干眼神經(jīng)肽P物質(zhì)變應(yīng)性結(jié)膜炎、春季角膜結(jié)膜炎角膜知覺減退眼、糖尿病性角膜炎黏蛋白干眼溶菌酶TAO干眼CEA若淚液CEA質(zhì)量濃度超過正常人均值加2倍標(biāo)準(zhǔn)差,即超過27.09μg/L,提示眼部惡性腫瘤VEGF視網(wǎng)膜靜脈阻塞、眼部GVHD、角膜新生血管系統(tǒng)性硬化 注:IgE:免疫球蛋白E;IL:白細(xì)胞介素;TNF-α:腫瘤壞死因子α;IFN-γ:γ干擾素;TGF-β:轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β;EGF:表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子;CEA:癌胚抗原;VEGF:血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子;TAO:甲狀腺相關(guān)眼病;GVHD:移植物抗宿主疾病;SAC:季節(jié)性反應(yīng)性結(jié)膜炎;VKC:春季角結(jié)膜炎 Note:IgE:immunoglobulin E;IL:interleukin;TNF-α:tumor necrosis fac-tor-α;IFN-γ:interferon-γ;TGF-β:transforming growth factor-β;EGF:epider-mal growth factor;CEA:carcinoembryonic antigen;VEGF:vascular endotheli-al growth factor;TAO:thyroid associated ophthalmopathy;GVHD:graft versus host disease;SAC:seasonal allergic conjunctivitis;VKC:vernal keratocon-junctivitis

綜上所述，淚液檢測(cè)可用于多種眼部疾病及全身疾病的輔助診斷、治療監(jiān)測(cè)，特別是在眼表疾病中應(yīng)用廣泛。目前淚液檢測(cè)應(yīng)用仍處于起步階段，部分疾病的淚液診斷缺乏統(tǒng)一、精確的標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)試劑、儀器較昂貴，這些都是現(xiàn)階段普及淚液檢測(cè)的限制條件。然而，淚液檢測(cè)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如標(biāo)本采集無(wú)創(chuàng)，所需淚液樣本少，可應(yīng)用多種現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)，擁有準(zhǔn)確性高、速度快、高通量、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。淚液檢測(cè)有良好的臨床應(yīng)用前景，需引起廣大眼科工作者的重視。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突