趙元居

（廣西靖西市人民醫(yī)院 廣西 靖西 533899）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種全身性、侵蝕性、對稱性、炎癥性的自身免疫性疾病，可累及全身多個關(guān)節(jié)，起病較隱匿，發(fā)病率高，普通人群發(fā)病率約為1%，以女性多見，病程漫長，非化膿性滑膜炎、血管翳形成是該疾病的主要病理改變，隨著疾病發(fā)展，可出現(xiàn)進(jìn)行性的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)軟骨破壞，超過半數(shù)的患者發(fā)病后2 年之內(nèi)便出現(xiàn)不可逆性骨關(guān)節(jié)損害，最終致畸，使患者喪失自理能力，早期診斷與治療是緩解臨床癥狀、阻止或減緩病情進(jìn)展，減少骨質(zhì)破壞的關(guān)鍵[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，肌肉骨骼超聲在RA 的診斷和療效評價中得以廣泛應(yīng)用，其具備無創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)性，患者接受度高，本文目的在于分析肌肉骨骼超聲用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的臨床效果，報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2020 年5 月我院收治的48 例RA患者作為本次研究對象，其中20 例為RA 活動期患者，28 例為RA 靜止期患者。本組患者中，男性17 例，女性31 例，患者年齡37 ～78 歲，平均（56.33±5.67）歲，病程2 ～8 年，平均（4.87±1.15）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷符合RA 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②RA 靜止期標(biāo)準(zhǔn)：靜止時無關(guān)節(jié)疼痛，無疲勞感；關(guān)節(jié)及周圍組織晨僵持續(xù)時間低于15 min；關(guān)節(jié)無腫脹發(fā)生；男性血沉＜25 mm/h，女性血沉＜30 mm/h；RA 活動期標(biāo)準(zhǔn)：手指、掌、腕及近端指間關(guān)節(jié)區(qū)域明顯腫脹，腫脹部位超過5 處；關(guān)節(jié)及周圍組織晨間持續(xù)時間超過1 h；軟組織腫脹或積液部位超過3 個；關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目超過5 個；男性血沉＞25 mm/h，女性血沉＞30 mm/h。③患者對研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他風(fēng)濕疾病者。②妊娠、哺乳期婦女；③惡性腫瘤者。

1.2 方法

所有患者均行肌肉骨骼超聲檢查，儀器為日立彩超HI VISON Preirus（二郎神），指導(dǎo)患者取坐位，采用超聲儀檢查受損關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者放松肢體，掃描關(guān)節(jié)包括肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)，掃描位置包括關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、前后側(cè)、伸位、屈曲位，重點觀察關(guān)節(jié)腔積液、肌腱、軟骨、滑膜、骨面情況，記錄彩色血流信號分級。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄疾病不同活動期患者關(guān)節(jié)滑膜增生情況以及關(guān)節(jié)腔積液情況；

記錄兩組彩色血流信號分級情況：以半定量分級方式為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。0 級：無血流信號；Ⅰ級：血流信號呈少數(shù)星點狀分布；Ⅱ級：血流呈多點狀、短線狀分布，血流面積少于滑膜面積的1/2；Ⅲ級：血流呈河網(wǎng)狀、樹枝狀分布，血流信號豐富，面積超過1/2 滑膜面積[2]。

統(tǒng)計兩組患者骨侵蝕、肌腱炎/腱鞘炎等的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用（）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 RA 不同活動時期患者滑膜彩色血流信號分級情況

RA 靜止期患者血流信號分級更低，0 級率顯著高于RA 活動期患者，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 RA 不同活動時期患者滑膜彩色血流信號分級情況[n(%)]

2.2 RA 不同活動時期患者關(guān)節(jié)腔積液及滑膜厚度對比

RA 靜止期患者關(guān)節(jié)腔積液高度、關(guān)節(jié)滑膜增生厚度明顯低于RA 活動期患者，二者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同活動時期關(guān)節(jié)腔積液及滑膜厚度對比（±s，mm）

表2 不同活動時期關(guān)節(jié)腔積液及滑膜厚度對比（±s，mm）

組別 例數(shù) 關(guān)節(jié)腔積液高度 滑膜增生厚度RA 活動期 20 2.72±0.58 3.77±0.76 RA 靜止期 28 2.10±0.51 2.61±0.24 t 3.922 7.592 P 0.000 0.000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

RA 靜止期患者骨侵蝕、肌腱炎等發(fā)生率明顯低于RA活動期，對比差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

R A 發(fā)病原因尚未闡明，其屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病緩慢，R A 病理特征為滑膜過度增生、滲出、血管過度形成，進(jìn)而破壞關(guān)節(jié)和肌腱，患病關(guān)節(jié)及其周圍組織表現(xiàn)為進(jìn)行性的功能破壞，若未及時診斷治療，受損關(guān)節(jié)可發(fā)生功能障礙，嚴(yán)重時導(dǎo)致殘疾，致使患者失去生活自理能力[3]。

對R A 活動性進(jìn)行評價有利于指導(dǎo)臨床治療方案的制定，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動評分（DAS28）通常被用于判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動性，但由于R A 靜止期、活動期變化不定，單純采取該評分較難判斷R A 處于活動期還是靜止期，因此探尋一種更加直觀的R A 活動性判斷方式成為臨床重點關(guān)注問題[4]。當(dāng)前，R A 診斷多依靠臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)檢查與實驗室檢查，但實驗室檢查指標(biāo)特異性不高，而影像學(xué)檢查更加直觀，目前，影像學(xué)檢查方法主要包括超聲、X 線、MRI、核素顯像等，相關(guān)研究報道了幾種檢查方法各自的優(yōu)勢和劣勢，X 線分辨率較低，無法有效顯示滑膜、軟骨等組織結(jié)構(gòu)，漏診率較高；MRI 檢查費(fèi)用相對較高，患者接受度較低，不易推廣；而肌肉骨骼超聲操作簡單、無創(chuàng)、重復(fù)性好、價格低廉，且分辨率高，在對R A 診斷過程中，對關(guān)節(jié)軟組織炎癥、骨侵蝕的準(zhǔn)確性、敏感度、特異度均優(yōu)于核素顯像、X 線可清晰顯示關(guān)節(jié)滑膜的改變[5]；在可操作性因素，耗時、經(jīng)濟(jì)等綜合因素的比較下，肌肉超聲性價比較MRI 更高。由于早期RA 患者并無典型性的臨床表現(xiàn)，通常僅伴有關(guān)節(jié)不適、疼痛等癥狀，還未出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫等癥狀，此時依靠臨床癥狀及病史診斷缺乏特異性，因R A 患者最早以腱鞘炎、滑膜增生為主要病理改變，若能在此使其檢測到腱鞘炎、滑膜炎等異常現(xiàn)象，可作為R A 早期診斷的重要依據(jù)。有研究表示，肌肉超聲可以檢出僅有3 個月病史的異?；じ淖?，如果此時期僅僅依靠陽性體征進(jìn)行診斷的話，將大大降低R A 診出率，使得多數(shù)患者錯失早期治療時機(jī)，對其預(yù)后產(chǎn)生不利影響。當(dāng)前，R A 的早期診斷已經(jīng)引起了臨床的高度重視，有研究表明在超聲診斷的早期R A 患者中，超90%的患者關(guān)節(jié)均出現(xiàn)積液、異常滑膜增生等軟組織病變，可見肌肉超聲在早期R A 患者診斷中確有較高敏感性，運(yùn)用超聲對肌腱病變進(jìn)行檢查，還能有效鑒別RA 與肌腱損傷的區(qū)別。

RA 在超聲下主要變現(xiàn)為①關(guān)節(jié)腔積液：RA 早期病變中即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊腫脹和少量的積液；②滑膜肥厚/ 增生：可見關(guān)節(jié)囊及其周圍組織回聲異常，同時可伴有彩色血流信號；③肌腱炎/ 腱鞘炎：可見腱鞘內(nèi)周圍低回聲或無回聲結(jié)構(gòu)的增厚，肌腱增粗等改變；④骨侵蝕：表現(xiàn)為兩個垂直平面上的骨皮質(zhì)表明粗糙、骨皮質(zhì)不連續(xù)、中斷、軟骨回聲消失等。本次研究根據(jù)此類超聲表現(xiàn)對RA 活動性進(jìn)行評價，結(jié)果表明，RA活動期患者關(guān)節(jié)腔積液高度、關(guān)節(jié)滑膜增生厚度明顯高于靜止期，表明在R A 活動期內(nèi)，關(guān)節(jié)滑膜水腫、充血更加嚴(yán)重，腔內(nèi)積液更多；此外，活動期患者血流信號明顯增多，表明在活動期內(nèi)，滑膜血管分布更加廣泛，反映出滑膜炎程度更加嚴(yán)重；活動期患者骨侵蝕、腱鞘炎發(fā)生率更高，反映出異常的滑膜增生使相應(yīng)骨皮質(zhì)出現(xiàn)骨侵蝕。

綜上所述，肌肉骨骼超聲能有效評估R A 病情活動性，對于臨床治療方案的制定有重要意義，且其具有經(jīng)濟(jì)性好、可重復(fù)性、省時、無創(chuàng)、無放射性、患者接受度較高的優(yōu)勢，尤其適合在基層醫(yī)院推廣。