鄭潔，張艷，王曉蓉，鄒利軍通信作者）

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院 創(chuàng)面修復科，湖北 武漢 430077）

1 我國體表慢性創(chuàng)面的現(xiàn)狀

隨著我國人口的不斷老齡化，糖尿病、高血壓、腦血管疾病等慢性疾病高發(fā)，伴隨著免疫功能低下、營養(yǎng)不良、組織缺血、淤血等，慢性體表創(chuàng)面患病人群越來越多[1]。姜玉峰等全國 17 家醫(yī)院多中心橫斷性回顧調(diào)查研究現(xiàn)顯示，慢性體表創(chuàng)面發(fā)病年齡從18 天-96 歲，平均58歲，高發(fā)年齡段40-60、60-80 歲（分別為31%和38%）；李天博等調(diào)查發(fā)現(xiàn)體表慢性難愈合創(chuàng)面發(fā)生原因主要為創(chuàng)傷感染（67.48%）、壓迫性潰瘍（9.2%）、靜脈性潰瘍（6.54%）、糖尿病潰瘍（4.91%）和其他因素（11.86%）。目前我國主要慢性體表創(chuàng)面按病因?qū)W分類有糖尿病合并創(chuàng)面（主要是糖尿病足潰瘍）、各類創(chuàng)傷（含燒傷外傷）導致的創(chuàng)面、壓力性損傷（即壓瘡、褥瘡）、下肢血管性皮膚潰瘍（包括下肢動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、靜脈性潰瘍、淋巴回流障礙性潰瘍）、放射性皮膚潰瘍、感染性潰瘍（如結核、骨髓炎、膿腫等）、癌性潰瘍、醫(yī)源性潰瘍以及其它原因所致的慢性創(chuàng)面。

據(jù)統(tǒng)計，截止2018年底我國糖尿病發(fā)病率高達10.9%，50歲以上糖尿病足的發(fā)病率高達8.1%，全球每20秒鐘就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達11%，而截肢患者死亡率更高達22%。下肢靜脈功能不全和壓力性損傷的發(fā)病率顯著上升，日漸困擾著中老年群體。據(jù)估計大約1%的人在其一生中可能發(fā)生腿部潰瘍。僅美國，每年就有300-600萬慢性創(chuàng)面患者。在中國，根據(jù)流行病學研究結果，外科住院病人中慢性創(chuàng)面的比率約為1.5%到20.3%。在發(fā)生人群方面，由于創(chuàng)傷所致的體表慢性難愈合創(chuàng)面以20-50歲的中青年為主，糖尿病、壓迫性和靜脈性潰瘍以60歲以上老年人為主。

2 新冠肺炎疫情現(xiàn)狀

新型冠狀病毒對于所有人群普遍易感，但對于合并基礎疾病的老年人來說，一旦被感染其進展為危重癥的幾率明顯增大。新冠肺炎疫情期間，多個新聞媒體報道過武漢市社會福利院、養(yǎng)老機構等密集出現(xiàn)多位老人發(fā)熱或肺部感染等癥狀后去世的事實。2月22日，湖北副省長萬勇對全省養(yǎng)老機構疫情防控工作進行視頻調(diào)度時也表示，老年人是新冠肺炎的高危易感人群，養(yǎng)老機構人員密集，防控形勢嚴峻。據(jù)最新統(tǒng)計顯示，我國失能失智老年人超過4000萬人。他們的養(yǎng)老及醫(yī)療問題直接影響1億多戶家庭，失能失智老年人數(shù)量迅速增加，已經(jīng)成為我國人口老齡化中最嚴重的問題。同時需要特別提出的是，失智老人屬于精神失智失能，目前很多地區(qū)還沒有嚴格意義上的單純收住失智老人的養(yǎng)老機構。國家衛(wèi)衛(wèi)健委專家組成員、東南大學附屬中大醫(yī)院副院長邱海波教授稱，總體來看死亡以中老年人為主，年輕人占少數(shù)。美國佛羅里達大學、北京大學、中國疾控中心等機構的研究人員研究發(fā)現(xiàn)[3]，新冠肺炎對患有合并癥的老年人影響更嚴重；重癥肺炎患者占25.5%，確診的重癥患者死亡率為5.88%。值得注意的是在診斷為重癥肺炎的60歲及以上老年男性患者中，病死率高達9.47%，男性的病死率比女性高得多。

新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)為：以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，鼻塞、流涕等上呼吸道癥狀少見，會出現(xiàn)缺氧低氧狀態(tài)[4]。約半數(shù)患者多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是，重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。部分患者起病癥狀輕微，可無發(fā)熱，多在1周后恢復。多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重，甚至死亡[5]。衛(wèi)生防疫專家強調(diào)，可以確定的新冠肺炎傳播途徑主要為直接傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播。直接傳播是指患者噴嚏、咳嗽、說話的飛沫，呼出的氣體近距離直接吸入導致的感染；氣溶膠傳播是指飛沫混合在空氣中，形成氣溶膠，吸入后導致感染；接觸傳播是指飛沫沉積在物品表面，接觸污染手后，再接觸口腔、鼻腔、眼睛等粘膜，導致感染。

3 新冠肺炎患者慢性創(chuàng)面的處理方法

病例1：壓力性損傷。老年男性患者，84歲，老年癡呆癥在養(yǎng)老機構進行長期安寧照護。2020年2月18日因發(fā)熱、痰多由養(yǎng)老機構經(jīng)發(fā)熱門診新冠肺炎核酸檢測陽性收治后轉入武漢雷神山醫(yī)院，入院時血氧飽和度94%-96%，R23bpm，BP85/47 mmHg，T37.2℃；癡呆狀態(tài)，被動體位，消瘦，四肢肌張力高，雙下肢僵硬屈曲；鼻飼，留置導尿，痰多，有痰鳴音；右肩胛下部、雙臀部及骶尾部、左足跟部、左髖部可見約6 cm×5 cm大小的5個2-3期壓瘡（見下圖）；查血ALB21g/L，WBC10.5×109/L，RBC3.05×1012/L，Hb98 g/L，F(xiàn)IB5.32 g/L，D二聚體2.35 ug/L，K+3.05 mmol/L，PCT0.25 ng/ML，肝腎功能正常。

圖1 壓力性損傷

入院后臥防褥瘡床，給予低流量持續(xù)鼻導管吸氧，更換導尿管行會陰部護理，每日2次；強力枇杷露鼻飼、沐舒坦化痰，每日4次翻身拍背，隨時吸痰；給予補液、補充白蛋白、去甲腎上腺素升壓治療；鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液每日2000 mL；給予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，血必凈抗全身炎癥反應，蓮花清溫顆粒、鹽酸阿比多爾、維生素C及肺炎2號抗新冠肺炎治療。一周后患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，血壓、血氧飽和度正常，貧血、低蛋白血癥得到糾正，2周后檢測新冠肺炎核酸陰性，抗體IgM陰性，IgG陽性。

創(chuàng)面處理：使用復方黃柏液涂劑反復清洗創(chuàng)面3次，機械清創(chuàng)后外撒促進創(chuàng)面愈合的硅基創(chuàng)面修復材料，外用無菌泡沫敷料或敷貼覆蓋，3天更換一次，10天后除右髖部愈合80%以外，其余創(chuàng)面全部愈合。

病例2：左小腿慢性創(chuàng)面。老年男性患者，65歲，高位截癱居家養(yǎng)老。2020年2月18日因發(fā)熱、干咳由社區(qū)經(jīng)發(fā)熱門診新冠肺炎疑似病例收治，入院時被動體位，中等體型，一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱，有間斷干咳；左小腿皮膚破潰約10 cm×8 cm，有墨綠色壞死組織和筋膜組織；除新冠肺炎檢查外其他常規(guī)檢查無明顯異常，見圖2。

圖2 左小腿慢性創(chuàng)面

入院后臥防褥瘡床，左小腿棉枕抬高隔空創(chuàng)面區(qū)，給予強力枇杷露、沐舒坦片口服化痰；給予蓮花清溫顆粒、鹽酸阿比多爾、維生素C及肺炎2號抗新冠肺炎治療。3天后咳嗽緩解，2周后檢測新冠肺炎核酸陰性，抗體IgM陰性，IgG陽性，胸部CT膜玻璃樣影叫入院前明顯吸收。

創(chuàng)面處理：使用復方黃柏液涂劑反復清洗創(chuàng)面3次，機械清創(chuàng)后外涂去腐生肌的京萬紅軟膏，外用無菌厚紗墊覆蓋，2天更換一次，12天后創(chuàng)面基本愈合。

4 新冠肺炎患者慢性創(chuàng)面處理的思考

對于慢性創(chuàng)面來說無論是否是新冠肺炎患者，其治療原則是一樣的。第一步評估創(chuàng)面，了解創(chuàng)面形成的原因、性質(zhì)、大小、深度、感染、全身情況（基礎疾病、營養(yǎng)狀況）；第二步制訂治療方案，全身治療和局部治療同時進行，選擇合適的創(chuàng)面治療手段比如清除術中是外科清創(chuàng)、機械清創(chuàng)、還是超聲清創(chuàng)、生物清創(chuàng)，選擇合適的技術比如功能性敷料、封閉式負壓引流還是細胞因子；第三步觀察療效調(diào)整治療方案。在前述兩個病例中我們都在進行新冠肺炎治療同時積極對創(chuàng)面進行處理。但必須考慮到兩方面的問題：①在醫(yī)護穿著厚厚的至少2層防護裝備的情況下如何保證創(chuàng)面處理療效不下降？②在保證創(chuàng)面治療療效的同時如何減少被新冠肺炎傳染的可能？這就要求我們在處理這類病人是尋找最適合的方法及措施包括藥物、材料。

病例1：失能老人壓瘡創(chuàng)面，首先需要解除損傷原因給予臥防壓瘡的床墊進行減壓治療，針對患者的生命體征不穩(wěn)、翻身護理困難不宜長時間換藥變換體位，選擇隔離艙內(nèi)容易調(diào)配的藥物復方黃柏液涂劑直接用棉球清洗機械清創(chuàng)，給予涂撒作用時間相對較長有一定吸收滲液能力的硅基修復材料，方法比較簡單，對于非創(chuàng)面修復專業(yè)的醫(yī)護比較容易掌握，而且能基本保證治療效果。同時，該方法既可以降低換藥頻率減少換藥醫(yī)護的工作量，也避免長時間換藥操作增加被感染新冠肺炎的風險。病例2：截癱老人小腿慢性創(chuàng)面，首先利用左小腿棉枕抬高隔空創(chuàng)面區(qū)，避免壓力和剪切力導致的二次損傷，針對患者新冠肺炎癥狀較輕、局部創(chuàng)面換藥操作相對容易，選擇無刺激性的復方黃柏液涂劑直接用棉球清洗外科清創(chuàng)后給予京萬紅軟膏化腐生肌，通過換藥頻率增加促進焦痂脫落，肉芽組織生長，快速上皮化。該方法也相對比較簡單，普通醫(yī)護操作起來不難，也能在保證治療效果同時避免感染新冠肺炎。

對于降低新冠肺炎感染風險需要特別注意的是：醫(yī)護人員在進行創(chuàng)面處理前要充分評估創(chuàng)面，選擇合適的方法和器材，給護目鏡涂抹防起霧液；操作前需要加帶三層無菌手套和防護面屏，防護服外加穿隔離衣；操作時請人幫忙共同完成創(chuàng)面換藥處理，盡量縮短操作時間；操作完畢后在病房脫掉隔離衣、外層手套、防護面屏連同換藥廢棄物一并放入醫(yī)療垃圾袋并密封，然后按常規(guī)的隔離病房流程操作。

不是所有的新冠肺炎慢性創(chuàng)面都能通過創(chuàng)面換藥就能治愈，對于一些感染非常嚴重引起全身炎癥反應和多器官功能障礙的病例，仍然需要在保護好的情況下積極尋求手術治療，在能夠使用新材料的時候總是能獲得較好的臨床療效和患者受益。