陳曉薇，楊添妹，莫鳳葉，楊麗

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

0 引言

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是我國第四位高發(fā)惡性腫瘤，位居腫瘤致死病因第二位(僅次于肺癌)，病因與肝硬化、病毒性肝炎及黃曲霉素等有關(guān)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[1]，HCC在我國東南沿海地區(qū)的發(fā)病率與其他地區(qū)相比更高，患者的平均發(fā)病年齡多集中于40～50歲之間，男性高于女性。近年來，盡管各個國家對HCC的研究從未間斷過，但其具體病因與發(fā)病機制至今尚未弄明[2]。要想獲得較好的HCC治療效果，早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療依舊是關(guān)鍵。由于HCC患者在臨床診治期間會承受極大的心理、生理壓力，故希望得到心理支持、社會安慰及醫(yī)院照顧和健康需求的愿望十分強烈。據(jù)統(tǒng)計[3-4]，HCC的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸不僅嚴(yán)重影響患者整體生活質(zhì)量與預(yù)后，對其家屬及朋友，尤其是配偶的影響十分明顯。故采取科學(xué)、合理的方法弄清HCC患者配偶的積極感受(Positive feelings)現(xiàn)狀及其影響因素對該病的臨床診療效果有較大的影響。為此，我科選取近期收治的137例HCC患者的配偶作為回顧性研究對象，探討影響其積極感受現(xiàn)狀的相關(guān)因素，為該病的臨床治療提供支持依據(jù)。報道如下所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年7月至2019年4月期間在我科心住院的137例HCC患者的配偶作為研究對象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)臨床確診或病理活檢確診為HCC患者，確診時間大于1個月；2)已婚，配偶健在；3)年齡≥18歲；4)預(yù)計生存期＞3個月；患者配偶納入標(biāo)準(zhǔn)：1)承擔(dān)HCC患者的主要照顧責(zé)任，且照顧時間每月≥15d；2)知曉患者病情；3)依從性良好，自愿接受調(diào)查?；颊吲渑寂懦龢?biāo)準(zhǔn)：1)有精神性疾病者；2)有交流障礙者。

1.2 調(diào)查方法

問卷調(diào)查法，HCC患者入院后經(jīng)調(diào)查證實，對陪伴者為其配偶者說明相關(guān)問題并征得其同意、愿意參與本次實驗者發(fā)放問卷，最終發(fā)放問卷合計140份，回收137份，問卷回收率97.9%。參照《CSCO原發(fā)性肝癌診療指南(2018年版)》[6]中的相關(guān)篩選標(biāo)準(zhǔn)將本次納入的137例HCC患者配偶情況進行年齡分組。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1)心理彈性量表(Connor-davidson Resilience Scale，CDRISC)Yu等翻譯修訂，具體內(nèi)容包括包含力量、堅韌、樂觀三個維度，8、13、4個條目，總分100分，得分越高表示心理彈性 越 好，信 度=0.91，0.59＜各 維 度Cronbach α系 數(shù)＜0.91。2)接納與行動采用問卷第二版(Acceptance and Action Questionnaire-The Second Version，AAQ-II)中文版量表進行評定，共7個條目，用1(從未)～7(總是)點計分，得分越高接納與行動程度越低。3)HCC患者配偶的積極感受評分則采用照顧者積極感受量表(Positive Aspects of Caregiving，PAC)進行評定，總分45分，得分越高積極感受水平越高，信度=0.94，各維度Cronbach α系數(shù)=0.91。以上三項判定標(biāo)準(zhǔn)均按陳斯雯[6]等研究中的標(biāo)準(zhǔn)進行判定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

建立Excel數(shù)據(jù)庫，將137例HCC患者配偶的各項基線資料、研究數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0軟件處理。標(biāo)準(zhǔn)分百分率、性別、年齡、是否患慢性疾病及HCC患者年齡占比等計數(shù)資料采用χ2檢驗。PAC、CD-RISC、AQQ-Ⅱ總分及積極感受得分計量資料用t檢驗，以(±s)表示。心理彈性、經(jīng)驗性回避及接納與行動問卷評分與積極感受得分相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析；積極感受得分的多因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

2.1 137例HCC患者配偶的積極感受、經(jīng)驗性回避與心理彈性水平得分情況

從統(tǒng)計結(jié)果來看，PAC、CD-RISC、AQQ-Ⅱ總分的標(biāo)準(zhǔn)分百分率各83.56%、73.64%和39.78%，經(jīng)矩陣分析發(fā)現(xiàn)，心理彈性與患者配偶的積極感受呈正相關(guān)(P＜0.05)，而經(jīng)驗性回避與患者配偶的積極感受、心理彈性與經(jīng)驗性回避均呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見表1、2。

2.2 不同指標(biāo)的HCC患者的配偶積極感受得分情況比較

將137例HCC患者配偶的各項臨床資料(年齡、性別、文化程度、婚姻等)納入統(tǒng)計學(xué)分析后表明，性別、年齡、是否患慢性疾病及HCC患者年齡相比差異顯著(P＜0.05)，其中HCC患者及配偶中年齡≥60歲者的積極感受得分均高于其他兩個年齡段，且女性配偶的積極感受得分也略高于男性，差異顯著(P＜0.05)。見表3。

2.3 HCC患者配偶積極感受的多因素分析

將上述P＜0.05的各項統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)納入多元線性(Logistic)回歸分析后發(fā)現(xiàn)，將變量篩選時的入選水準(zhǔn)和剔除水準(zhǔn)控制在α入=0.05，α出=0.10時，PAC、CD-RISC、AQQ-Ⅱ總分及年齡(患者及配偶)、配偶是否患有慢性疾病等都是影響HCC患者配偶積極感受的獨立危險因素。見表4。

3 討論

3.1 HCC患者配偶積極感受水平高低的相關(guān)性分析

注：PAC=照顧者積極感受量表，CD-RISC=心理彈性量表，AQQ-Ⅱ=接納與行動問卷第2版。

表2 HCC患者配偶的心理彈性、經(jīng)驗性回避與積極感受得分的r值

表3 不同指標(biāo)的HCC患者配偶積極感受得分情況比較[n，(±s)]

表3 不同指標(biāo)的HCC患者配偶積極感受得分情況比較[n，(±s)]

?

表4 HCC患者配偶積極感受的多因素分析

近年來，隨著肝細(xì)胞癌(HCC)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療手段的普及，外科治療、局部消融、介入治療、分子靶向藥物以及免疫治療技術(shù)的不斷進步，綜合治療使該病的總體生存率不斷提高。但由于受HCC致病因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)群體、檢查方式及治療方法的差異[7-8]，即使其在獲得根治性切除后5年內(nèi)生存率依舊維持在中等水平，其中約有60%～70%的HCC患者甚至有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能，這無疑降低了HCC的整體治療效能。隨著這些年來臨床研究對癌癥患者與親屬之間的關(guān)系研究的逐步深入與細(xì)化，越來越多的研究均證實[8-9]，癌癥患者配偶積極感受程度的好壞對患者的整體治療效能的高低均有影響。本研究137例HCC患者配偶的PAC、CD-RISC總分的標(biāo)準(zhǔn)分百分率各83.56%、73.64%，而AQQ-Ⅱ總分的標(biāo)準(zhǔn)分百分率則僅39.78%，這與劉維維[10]等的研究結(jié)果較為相近。同時研究中的矩陣分析發(fā)現(xiàn)，心理彈性與HCC患者配偶的積極感受呈正相關(guān)，患者配偶的積極感受及心理彈性與經(jīng)驗性回避均呈負(fù)相關(guān)，造成此現(xiàn)象的原因：首先是HCC患者的配偶在照顧患者的過程中隨著時間的推移而慢慢的接受和承認(rèn)HCC這個事實，并在此過程中逐步認(rèn)識到生命的意義與價值，繼而更加珍惜與患者相處的時光。其次HCC患者的配偶在照顧其患病愛人的同時，逐步意識到自己的辛勤付出能使患者更佳舒適，即付出有回報，因此能逐漸的改變心態(tài)，以積極的方式面對疾病的診治。唐青峰[12]等的層次回歸分析中表明，科學(xué)、合理的社會支持不僅可緩解HCC患者照顧者(配偶)的負(fù)擔(dān)，還可減輕負(fù)性情緒對照顧者及被照顧者的影響，改善患者的疾病治療態(tài)度。通常情況下，個體決策的好壞在很大程度上受心理機制的影響。對于HCC患者而言，堅定的治療信念對疾病控制與治療均有較好的促進作用；當(dāng)其配偶或照顧者長期處于良好的積極感受狀態(tài)時，既可幫助患者做出正確的決策，樹立堅定的治療信念，也可以降低有病亂投醫(yī)及各種不良事件發(fā)生率。

3.2 影響HCC患者配偶的積極感受的因素

結(jié)合本研究調(diào)查結(jié)果，影響HCC患者配偶積極感受因素有：(1) HCC患者年齡；(2) HCC患者配偶的性別、年齡及患病與否；(3) HCC患者配偶的心理彈性[12]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[13]，HCC多發(fā)群體多集中于≥40歲人群，且以男性居多。在家庭結(jié)構(gòu)中，中青年人口占比越多的家庭，其抗風(fēng)險的能力也更強。若中青年患上嚴(yán)重性疾病，如HCC合并相關(guān)并發(fā)癥時，其照顧者(配偶)所承受的壓力自然隨之加劇、遞增[14]。文中Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)變量篩選時的入選水準(zhǔn)和剔除 水 準(zhǔn) 控制 在α入=0.05，α出=0.10時，PAC、CD-RISC、AQQ-Ⅱ總分及患者及配偶的年齡、配偶是否患有慢性疾病等都是影響HCC患者配偶積極感受的獨立危險因素。說明HCC患者配偶在長期照顧患者面臨較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)后，各種負(fù)性生理與心理表現(xiàn)也越來越明顯，因此其積極感受水平也會隨之降低。反之，對于≥45歲的HCC患者及其配偶而言，由于其經(jīng)濟條件、人生閱歷、承受和處理突發(fā)事件的應(yīng)變能力等均比≤44歲的HCC患者及其配偶更成熟、穩(wěn)定，故心理負(fù)擔(dān)也會隨時降低，積極感受水平也就隨之遞增。建議在面對HCC患者及其配偶或其他家屬、朋友及親戚時，醫(yī)護人員應(yīng)加強對≤44歲患者家屬給予科學(xué)、合理的心理輔導(dǎo)，并使其了解和掌握HCC的相關(guān)知識，以便作出正確的決策應(yīng)對該病的診斷、治療與預(yù)后。同時，分析發(fā)現(xiàn)，HCC患者配偶的年齡越大，積極感受得分就越高，如≥60歲者積極感受得分為(40.37±6.90)分，而≤44歲者的得分為(25.45±6.26)分，差異顯著(P＜0.05)。造成這種現(xiàn)象的原因在于配偶所扮演的社會、家庭角色及心理調(diào)適能力的好壞有關(guān)。通常情況下，年齡越大時其心理調(diào)適能力也越強，而對于其患病親友的包容性也更大，故所承受的負(fù)性情緒與生理情緒的影響也越小。另外HCC患者配偶的心理彈性(力量、堅韌和樂觀維度及CD-RISC總分)與積極感受呈正相關(guān)(P＜0.05)。說明HCC患者配偶的心理彈性越好，其積極感受水平則越高，這與楊芳清[15]等的研究結(jié)果相近。所謂心理彈性(Resilience)主要是指主體對外界變化了的環(huán)境的心理及行為上的反應(yīng)狀態(tài)，是與危險因素產(chǎn)生交互作用的因素或保護過程。但它有顯著的個體性差異，心理彈性較強的個體，能夠在各種危險因素，如壓力、逆境、挫折、創(chuàng)傷等[16-17]處境中較快的走出來，而心理彈性較差的個體則恰恰相反。故建議HCC患者的臨床診治過程中，應(yīng)采取科學(xué)、合理的方式對其配偶的心理狀態(tài)進行干預(yù)，在準(zhǔn)確了解和掌握其相關(guān)心理狀態(tài)和所面臨的困難和壓力的基礎(chǔ)上鼓勵、開導(dǎo)，使其與患者共同樹立堅定的戰(zhàn)勝HCC的決心，提高其積極感受水平。

4 結(jié)語

綜上所述，HCC患者的配偶的積極感受得分越高越有利于患者的康復(fù)，而影響其配偶的積極感受的因素則包括年齡(患者及配偶)、配偶是否患有慢性疾病等，故在臨床診治過程中醫(yī)護人員應(yīng)結(jié)合患者及其配偶的積極感受情況制定相應(yīng)的心理、生理干預(yù)方法，提高HCC患者配偶的心理彈性，以便更好的促進患者的臨床治療效能。