周蓉蓉，張理云

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381

《傷寒雜病論》是理法方藥完善、理論聯(lián)系實際指導臨床治療的重要典籍，書中記載含有細辛的方劑共19首，方注中加細辛3首，總計條文21條。臨床中常用于治療慢性阻塞性肺疾病、哮喘、感染性發(fā)熱、慢性心功能衰竭、糖尿病腎病、胃腸道疾病、關節(jié)炎以及痛經(jīng)等多系統(tǒng)疾病，臨床應用廣泛。

經(jīng)方中細辛入湯劑時用量遠超3 g，與《中華人民共和國藥典》中規(guī)定細辛的用量為1～3 g出入較大，后世對細辛的劑型、用量、安全用藥等頗有爭議。最早記載細辛毒性的是北宋時期陳承的《本草別說》，指出“若單用末，不可過半錢匕，多即氣悶塞不通者死，雖死無傷?！焙笫懒鱾饔小凹毿敛贿^錢”的說法，但其具有片面性，未能指出細辛在不同劑型中的毒性是否有差別，治療量及中毒量是否沖突，限制了細辛在湯劑中的使用。現(xiàn)從《傷寒雜病論》原文的角度探析細辛的劑型、用量及配伍主治，以期為臨床治療提供思路。

1 用量用法

1.1 組方用量經(jīng)方中細辛的用量主要以“兩”計，個別以“分”計，詳見表1。

表1 經(jīng)方中細辛的用量情況

根據(jù)漢代司農銅權制定標準衡重器具，漢代一兩等于15.625 g［1］，在以兩計的19首方劑中，用量最大的是烏梅丸為93.75 g，最小的是三黃湯為15.625 g。分，作為衡重單位在漢代并未出現(xiàn)，晉代在漢制衡重單位中加上“分”，《傷寒論》中并沒有“分”這個衡重單位，丸散中出現(xiàn)以“分”計是指藥物的等份而非重量［2］。侯氏黑散中的細辛使用便是按等份計，三黃湯中的細辛用量應是后人在傳抄過程中根據(jù)當時所用的衡重單位的不同所作的調整。

1.2 用法經(jīng)方中使用的細辛采自華陰，入藥部分為根部?，F(xiàn)代藥理研究顯示，細辛的地上部分，揮發(fā)油中含有的黃樟醚具有呼吸麻痹作用，長期使用會產(chǎn)生肝臟毒性［3－4］，久煎可減其毒性?！渡褶r本草經(jīng)》中記載細辛的采收方式是“生華陰，二八月采根，陰干?！闭f明東漢時期的細辛用藥部位與現(xiàn)代一致，去除了毒性大的地上部分。經(jīng)方中細辛的使用主要有湯劑、丸、散三種劑型，以下從各個劑型的用量用法進行分析。

1.2.1 湯劑 細辛在湯劑使用中最常用量與最大用量均為3兩，即46.875 g，現(xiàn)代藥理研究顯示，該劑量入湯劑時遠低于中毒劑量。細辛屬馬兜鈴科植物，長期服用細辛水煎液產(chǎn)生的腎毒性與劑量大小有關，大劑量長期服用可引起腎損傷［5］。當細辛煎劑連續(xù)喂養(yǎng)大鼠60 d，細辛生藥量達到33.0 g·kg－1·d－1（相當于60 kg成人每天細辛生藥用量316.8 g）時，方表現(xiàn)為輕微的腎組織損傷，大鼠用量相對于成人在生藥量158.4 g之下長期服用細辛不會對腎臟造成損害［6］。說明細辛入湯劑時可大劑量使用，不必拘泥于3 g。

細辛湯劑常用的服藥方法為“以水八升（或一斗），煮取三升，分溫三服”推算單次服用量為15.625 g，每日服用量為46.875 g。胡希恕教授認為，細辛芳香通竅，在《神農本草經(jīng)》中位列上品，久用無害，在寒飲治療上用量大則效佳。雷根平教授亦認為，細辛入湯劑在辨證準確的基礎上用量需大，在小青龍湯中常用劑量5～10 g，在當歸四逆湯中常用劑量為10～15 g［7］。

1.2.2 丸、散 經(jīng)方中細辛作丸劑使用的有烏梅丸、赤丸，烏梅丸中用量高達六兩，但在制丸過程中烏梅丸加入五斗米與蜜，制丸如梧桐子大，飯前服用十丸，最大用量二十丸，一天三次。赤丸是加入朱砂做成麻子大的蜜丸，用酒送服三丸，一天三次，見效即止。雖然細辛在組方中用量大，但是制成蜜丸后每天的服用量很小。蜜有“解毒，除眾病，和百藥”的功效，丸劑使藥物釋放緩慢，可達到延長藥效，降低毒性，減少不良反應的效果。

細辛在經(jīng)方散劑的應用是侯氏黑散，該方用量以等份計，細辛占3等份，推算其用量為0.12～0.15 g，低于中毒用量。服用方法是酒服方寸匕，日一服?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“方寸匕者，化匕正方一寸，抄散，取不落為度。”方寸匕作為一種量具，《中藥大辭典》認為，一方寸匕植物藥物的重量約為1 g，礦物藥的重量約為2 g。對此說法存在爭議，傅延齡等從《傷寒論》《金匱要略》入手，通過確定彈丸、雞子黃的大小，尋找其與方寸匕之間的關系，確定一方寸匕量取植物粉末的重量為4～5 g［8］。細辛在侯氏黑散中的含量為3%，所以一錢匕侯氏黑散中細辛的用量為0.12～0.15 g?，F(xiàn)代藥理顯示，細辛入散劑大劑量使用會產(chǎn)生腎毒性，散劑用量每日應控制在3 g以下［6］?？梢?，細辛作散劑在經(jīng)方中的每日使用量遠小于3 g的安全用量。

由上可知，經(jīng)方中細辛選取毒性較小的根部入藥，在湯劑、丸散中的用量與現(xiàn)代藥理對其安全用量研究相一致。細辛入湯劑毒性較小，可大劑量使用。入散劑應嚴格控制在每日3 g以下，丸劑可配伍蜜，以達到安全用藥的效果。

2 證候特點

通過對經(jīng)方中使用含細辛方劑的病位、適應癥進行歸納總結，探究細辛的作用部位及其功效，見表2。

表2 經(jīng)方使用含細辛方劑的主證分析

2.1 溫肺化飲厚樸麻黃湯和小青龍湯均治療外寒內飲證，但是厚樸麻黃湯更偏于痰多喘逆證較重者，小青龍湯細辛用量為3兩（46.875 g），較厚樸麻黃湯大，偏于外寒重者?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中詳細記錄了痰飲及其變證的治療，在方藥加減變化中不離細辛。在外寒內飲寒邪明顯時使用小青龍湯，外寒已去痰飲仍在，喘滿癥狀明顯時以苓甘五味姜辛湯為主。最常見的臨床癥狀為“咳逆倚息不得臥”、咳喘，亦可見眩暈、惡心嘔吐、水腫，兼有胃熱可見“面色如醉”。支飲出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐時選用桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯，肢體浮腫時多用苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯，當痰飲兼有胃熱上沖面色如醉用苓甘五味加姜辛半杏大黃湯。

2.2 解表散寒經(jīng)方中細辛解表散寒之功除了治療傷寒表實證外，太陰兼表證更是其重要應用，麻黃附子細辛湯是其代表方?，F(xiàn)代研究顯示，其具有多種抗炎活性成分［9］。對清肺排毒湯作用機制的研究發(fā)現(xiàn)，細辛的成分細辛脂素與ACE2結合可直接作用在宿主人體細胞，提高機體免疫力，阻斷病毒侵襲［10］。麻附細辛湯治療膿毒癥、多臟器功能衰竭、氣管插管后所致高熱不退屬陰證者，可有效退熱［11］。可見，細辛既能解除寒邪犯表，又可增強正氣以抗邪，達到扶正解表之功。

2.3 溫陽利水苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯主治“水去嘔止，其人形腫者”。《長沙要解》記載：“細辛最清氣道，兼通水源”，辛溫宣肺，溫腎散寒，通調水道，恢復腎之氣化功能，用于陽虛水泛之證。曹式麗教授認為，細辛主入肺腎二經(jīng)、辛香走竄、行氣活血，在慢性腎臟病的治療中重視細辛溫腎陽、利腎水、祛腎瘀、通腎絡的作用，治療寒凝腎絡、脾腎陽虛、腎虛瘀阻之水腫證多有良效［12］。運用麻附細辛湯治療糖尿病腎病所致水腫時，制附子片30～80 g，細辛10 g左右，可獲良效［13］。

2.4 溫經(jīng)止痛細辛溫經(jīng)止痛之功主要表現(xiàn)在溫陽散寒、溫下寒積兩個方面。溫經(jīng)止痛的代表方是四逆湯，溫下寒積是大黃附子湯。治療虛寒腹痛多用大、小建中湯，對于實寒所致一側脅下痛，采用寒下法，方用大黃附子湯，主癥為“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊”。胡希恕教授認為，寒實結聚的主要特征是其脈弦緊、疼痛偏于一側，臨床上出現(xiàn)偏側疼痛，不局限于脅下，便可使用少量大黃。

3 配伍研究

通過對含細辛經(jīng)方中方藥的研究，總結其配伍特點、配伍頻次，見表3。

3.1 配伍干姜、半夏、五味子細辛配伍半夏、五味子，一宣一降，一散一收，升降相得，散收結合，溫化痰飲，恢復肺之宣降功能，再加上干姜溫運中焦，標本兼顧，邪去正安。寒飲證是該配伍的經(jīng)典應用。小青龍湯、厚樸麻黃湯、桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯及其加減方中均使用了四藥配伍。細辛－干姜藥對配伍頻次較高，細辛溫肺化飲，宣散寒邪，干姜溫肺脾之寒，固護中州，使脾氣散精，上歸于肺，通調水道，是治病求本的體現(xiàn)。半夏燥濕化痰并有降逆之功，五味子五味咸備，而酸獨勝，可收斂肺氣，防止辛散太過，切合“病痰飲者，當以溫藥和之”的治法，臨床上多用于治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、寒痰阻肺型慢性心功能衰竭等辨證有寒飲的病證。

表3 經(jīng)方中方藥配伍特點、配伍頻次情況

3.2 配伍桂枝、當歸、芍藥細辛配伍桂枝、當歸、芍藥主要用于治療血虛寒厥證。細辛屬陽可溫散寒邪、助運血行，用量需大，四藥配伍，動靜結合，調理陰陽，補而不滯，溫而不燥。當歸四逆湯是其代表方劑，現(xiàn)被廣泛應用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛、2型糖尿病、關節(jié)炎、痛經(jīng)等。周萌教授在治療皮膚病時，使用細辛配伍當歸、白芍治療營血不足，外感寒邪所致寒冷性蕁麻疹、局限性硬皮病、雷諾氏征、寒冷性多行紅斑及凍瘡等［14］。

3.3 細辛配伍甘草經(jīng)方在溫肺化飲方中多用甘草，一則補土制水，二則辛甘化陽，增加溫化之功，三則調和諸藥?！渡褶r本草經(jīng)》記載：甘草“味甘，平，主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金瘡尰，解毒”，《本草綱目》載：“解百藥毒”，與細辛配伍，既可辛甘化陽，又可解毒，減輕方劑毒副作用。

3.4 配伍寒涼藥，寒溫并用經(jīng)方中細辛配伍寒涼藥用治厥陰上熱下寒證及寒實證，代表方分別為烏梅丸、大黃附子湯，現(xiàn)可用治各種痛證，如厥陰經(jīng)所過之巔頂痛、腹痛泄瀉。細辛、黃連配伍稱“兼金散”，主治蘊毒上攻，或下虛邪熱，口舌生瘡。黃連配細辛，以寒制熱，用于治療各種痛證，如頭痛、牙痛、胃痛、關節(jié)痛、口舌疼痛等，需辨別寒熱，寒痛細辛用量大于黃連，熱痛黃連用量大于細辛，細辛用1～3 g，止痛療效較佳［15］。

大黃苦寒，入手足陽明經(jīng)，可通腑瀉熱，配伍細辛、附子可制其寒性，去性存用，給邪以出路，用于寒實證的治療?，F(xiàn)代藥理研究顯示，大黃附子湯治療慢性腎功能衰竭，不是單味藥的結果而是中藥配伍復方制劑共同發(fā)揮作用［16］，該方配伍嚴謹，在臨床上應用于急癥膿毒癥胃腸功能障礙、急性胰腺炎、慢性腎功能衰竭、胃腸道疾病、腹膜炎、痛經(jīng)等的治療。

3.5 配伍麻黃、附子細辛配伍麻黃既可解表散寒，又可宣肺平喘、溫肺化飲，適于肺氣郁閉、內有寒飲之咳喘證。通過網(wǎng)絡藥理學的方法研究麻附細辛湯顯示，其主要有效活性成分大多來自麻黃，麻黃對應的靶標最豐富［17］。說明麻黃、細辛配伍在外感寒邪的治療中當以麻黃為君，佐以細辛，在小青龍湯、射干麻黃湯兩藥均為二兩等量使用，厚樸麻黃湯中麻黃四兩倍于細辛，主治咳而脈浮之寒包熱哮證。

細辛配伍附子相須為用，增強溫腎散寒之效。附子辛溫大熱，是通行十二經(jīng)純陽的要藥，“外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷。徹內徹外，凡三焦經(jīng)絡，諸臟諸腑有真寒，無不皆治”，細辛配伍附子較單味細辛含藥血清對心肌細胞L型鈣通道的激活作用更強，對緩慢性心律失常的療效更好［18］。附子配伍細辛相須為用，可提高臨床療效。名老中醫(yī)付義認為，細辛配伍干姜、附子具有強大的溫陽通脈、祛痰滌痰之功，凡屬寒邪久凝、血脈瘀阻之證皆可應用［19］。

麻附細辛湯是陽虛外感的代表方劑，麻黃細辛等量（31.25 g）使用，重劑起沉疴，但其辛溫發(fā)散，久服耗散人體正氣，須中病即止。研究顯示，該方有低劑量治療疾病，高劑量損傷機體的情況［20］，提示有是證，用是方，有故無隕，重劑輕投，辨證精準是減少藥物損傷的關鍵。

4 小結

細辛在《傷寒論》中主要用于治療太陽傷寒表實證、少陰兼表證、厥陰上熱下寒證以及厥陰寒證，在《金匱要略》中用于治療咳逆上氣、痰飲咳嗽、寒疝、中風歷節(jié)病。細辛主要依賴溫散辛通之性達到治療效果，配伍通過相須相使、以收制散、以寒制溫、扶正解毒達到解表散寒、溫肺化飲、溫經(jīng)止痛、溫陽利水、增效解毒等功效?，F(xiàn)代研究顯示，細辛入湯劑久煎［21］或通過相須相使、相反相成的配伍可減毒增效，如細辛配伍附子、白芍可降低其急性毒性［22］。經(jīng)方細辛湯劑用量在15.625～46.875 g，散劑0.12～0.15 g。細辛入湯劑治療表實寒、寒飲、陽虛表證、厥陰證等方面用量宜大，不必拘泥于3 g，為防其辛溫耗散，宜中病即止、以知為度，入散劑應嚴格遵守藥典規(guī)定。細辛在治療危急重癥、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、脾胃疾病、腎臟病、風濕病、皮膚病、婦科疾病等方面具有重要作用，其臨床價值有待進一步發(fā)掘。