呂洪波，呂順武，薛軍堂

(洛陽市中醫(yī)院，洛陽 471000)

心功能不全是指因各種原因引起心肌損傷、心肌結(jié)構(gòu)及功能改變繼而導致心臟泵血功能下降，或僅為充盈功能減退，而不能為全身各組織及器官提供正常代謝運行所需的足夠血液的一類疾病。慢性心功能不全(chronic heart failure，CHF)是指持續(xù)存在的心功能不全狀態(tài)。在慢性心功能不全臨床治療中，西醫(yī)以“黃金三角”為基礎(chǔ)，配合利尿劑、擴血管藥物以及強心劑等藥物，取得較好效果[1]。與此同時，中醫(yī)藥在該病的治療探索中也不斷積累經(jīng)驗，臨床療效較好。大量臨床實踐及多個研究證實，中西醫(yī)聯(lián)合治療慢性心功能不全相較于單純西醫(yī)治療更有利于減輕患者臨床癥狀，改善預后，提高生活質(zhì)量[2]。本院采用小青龍湯加減聯(lián)合芪藶強心膠囊治療慢性心功能不全，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2019年12月本院心血管病科收治的120例慢性心功能不全患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組：男性34例，女性26例；年齡32～70歲，平均年齡(51.46±4.53)歲；病程2.12～10.57年，平均病程(4.26±1.03)年；體質(zhì)指數(shù)21.23～28.69 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(23.68±1.55)kg/m2；吸煙者23例；根據(jù)病因分類為冠心病27例，高血壓性心臟病14例，擴張型心肌病13例，風濕性心臟病6例。觀察組：男性33例，女性27例；年齡30～69歲，平均年齡(51.39±4.66)歲；病程2.09～10.46年，平均病程(4.18±1.10)年；體質(zhì)指數(shù)21.30～28.74 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(23.71±1.59)kg/m2；吸煙者22例；根據(jù)病因分類為冠心病28例，高血壓性心臟病13例，擴張型心肌病12例，風濕性心臟病7例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究已獲得本院倫理委員會批準，患者方如實掌握研究方案具體內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：① 符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]慢性心功能不全的診斷標準；② NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；③ 中醫(yī)辨證屬陽氣虛乏，絡瘀水停；④ 具有較好溝通表達能力及配合度以完成診療及隨訪。

排除標準：① 急性心肌梗死；② 心電圖或動態(tài)心電圖證實有致死性心律失常；③ 血流動力學不穩(wěn)定；④ 合并其他重要臟器損傷及功能障礙或惡性腫瘤；⑤ 合并精神類疾病或智力障礙；⑥ 近3個月內(nèi)參加類似藥物臨床觀察。

1.3 脫落標準

① 患者自行退出(中途自覺療效不滿意、因事耽擱不能繼續(xù)進行、不良反應等原因)；② 患者隨訪期間因各種原因失訪；③ 研究者令其退出(依從性差、出現(xiàn)嚴重的合并癥和并發(fā)癥、嚴重不良事件)。

1.4 治療方法

兩組患者均予以常規(guī)化藥治療，根據(jù)患者實際病情常規(guī)應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)藥物、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑等。觀察組在此基礎(chǔ)上予芪藶強心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20040141，規(guī)格0.3 g/粒)口服，4粒/次，3次/日，同時予小青龍湯加減(本方出自《傷寒論》，并在原方基礎(chǔ)上臨證加減)口服，方如下：麻黃、細辛、法半夏各8 g，白芍、干姜、五味子各10 g，白術(shù)、茯苓各15 g，炙甘草6 g。喉中痰鳴者，加射干、款冬花化痰降氣平喘；水腫盛者，加車前子、豬苓以利水消腫；陰盛陽衰伴有下利者，去陰柔之芍藥，加大干姜用量；水寒犯胃、胃氣上逆而嘔吐者，加吳茱萸助溫胃止嘔[4-5]。濃煎，每日1劑，分2次溫服。兩組均連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標

① 比較兩組患者治療前和治療后中醫(yī)癥候積分變化情況、生活質(zhì)量量表(SF-36)評分及NT-proBNP水平，中醫(yī)癥候分為主癥及次癥，癥狀由輕到重分別記0分、2分、4分、6分；② 利用心臟彩超檢測兩組患者治療前和治療后左室射血分數(shù)(LVEF)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室壁厚度(LVPWT)變化；③ 記錄兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況，如頭暈頭痛、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉/便秘、視物模糊、肝腎功能異常、凝血功能異常。

1.6 療效評價標準

顯效：癥狀消失，心功能提高幅度≥2級，LVEF提升>20%。有效：癥狀改善，心功能提高幅度≥1級但不足2級，LVEF提升10%～20%。無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，心功能無提高，甚至癥狀加重、心功能惡化或患者死亡[6]。總有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

在研究過程中對照組和觀察組各有1例脫落，對照組有1例因家中突發(fā)情況脫落，觀察組有1例因其依從性差未能堅持復診而脫落。

2.2 中醫(yī)癥候積分、SF-36評分及NT-proBNP水平

治療前，兩組中醫(yī)癥候積分、SF-36評分及NT-proBNP水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)癥候積分、SF-36評分及NT-proBNP水平均較治療前有所改善(P<0.05)；組間比較，觀察組上述指標優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前和治療后中醫(yī)癥候積分、SF-36評分及NT-proBNP水平比較

2.3 LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT變化

治療前，兩組LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后，兩組LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT較治療前均有改善(P<0.05)；組間比較，觀察組LVEF、LVESV、LVEDV優(yōu)于對照組(P<0.05)，LVPWT優(yōu)于對照組，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和治療后LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT比較

2.4 療效

觀察組總有效率(94.91%)高于對照組(74.57%，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效比較 n=59，n(%)

2.5 不良反應

對照組發(fā)生不良反應10例，占16.67%，部分患者減量后緩解或在對癥處理后癥狀及指標恢復正常。觀察組發(fā)生不良反應11例，占18.33%，部分患者調(diào)整用藥劑量后癥狀緩解或在對癥處理后癥狀及指標恢復正常。兩組患者不良反應比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療期間不良反應比較 n=59，n(%)

3 討論

心功能不全是多種心臟疾病的最終結(jié)局，以心臟泵血功能下降，或充盈功能減退而影響全身各組織及器官正常代謝運行所需血液供應繼而表現(xiàn)出相應癥狀為特征，慢性心功能不全是持續(xù)存在的心功能不全狀態(tài)，具有較高患病率及病死率。有數(shù)據(jù)顯示[7]，在發(fā)達國家，慢性心功能不全病死率不亞于惡性腫瘤。據(jù)美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)2001年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[8]，整個美國心力衰竭患者約為500萬人，且以50萬人/年的增長速度逐年增加，每年死亡數(shù)達到30萬人。在我國，心力衰竭患病率約為0.9%，65歲以上人群患病率>10.00%，2016年我國心力衰竭患者約為450萬人，心血管病死亡率居首位[9]。

當機體出現(xiàn)心功能不全時，會引起局部及全身啟動相應的適應機制以代償下降的心功能從而保證身體各個器官灌流，這種適應機制在短期內(nèi)雖可發(fā)揮積極作用，但心臟及循環(huán)系統(tǒng)長期代償不可避免會引起心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變，導致心力衰竭進行性加重，起初僅在高負荷狀態(tài)下才會出現(xiàn)的一系列癥狀到疾病的后期則會反復出現(xiàn)[10]。NT-proBNP由心室細胞分泌，半衰期長、體外穩(wěn)定性高、變異小，其表達主要受心室壁張力影響，在心力衰竭的診斷方面具有較高特異性，廣泛應用于心力衰竭診斷及病情評估[11]。

西醫(yī)治療慢性心功能不全以“黃金三角”為基礎(chǔ)，配合利尿劑、擴血管藥物以及強心劑等藥物，取得較好效果，但隨著病程的延長，長期治療效果欠佳。隨著中醫(yī)學的發(fā)展，中醫(yī)藥在該病的治療探索中也不斷積累經(jīng)驗，臨床療效較好。中醫(yī)認為，慢性心功能不全基本病機為本虛標實，本虛主要為心氣虛，隨著患病時間的延長及病情進展會逐漸發(fā)展為心陽虛，陽虛則虛寒內(nèi)生，出現(xiàn)疲乏、畏寒肢冷，血遇寒則凝、得溫則行；同時，陽虛還會導致血運乏力，繼而在脈道內(nèi)形成瘀血[12]。心陽久虛必累及脾腎，脾腎受累陽氣虛弱則會引起水液運化失調(diào)，水濕內(nèi)停，表現(xiàn)為浮腫、胸腹脹滿、小便不利、水氣凌心，則心悸胸悶、呼吸困難[13]。因此，治療慢性心功能不全需遵循益氣溫陽、行氣利水原則。芪藶強心膠囊是臨床上比較有代表性的治療心功能不全的中成藥，大量的基礎(chǔ)研究及臨床實踐均證實，其在慢性心功能不全的治療方面具有較好療效，《中國心力衰竭診斷和治療指南》(2018)更是充分肯定了以芪藶強心膠囊等為代表的中藥在治療心力衰竭中發(fā)揮的重要作用，彌補了單獨使用化藥的不足與缺陷[14]。芪藶強心膠囊被證實能夠降低冠心病合并心功能不全患者血清脂聯(lián)素及NT-proBNP水平[15]，還能降低慢性心功能不全患者炎癥因子水平，改善心功能[16]。周家濱等[17]研究發(fā)現(xiàn)，芪藶強心膠囊對心室重構(gòu)和電傳導順序有益，能夠有效降低慢性心功能不全患者額面QRS-T夾角，從心電生理角度闡述了其治療心功能不全的可能機制。芪藶強心膠囊中的人參及黃芪具有補脾益氣作用，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，其有效成分能夠通過多途徑、多靶點改善物質(zhì)代謝、抗疲勞、保護心肌細胞作用[18]，方中也運用到一些活血化瘀藥物如丹參、紅花，能夠擴張冠脈、改善血流、改善微循環(huán)、保護心肌，澤瀉、葶藶子、陳皮能夠影響水液代謝?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)[19]，芪藶強心膠囊對離子通道、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、炎癥細胞因子表達等均有一定調(diào)控作用。小青龍湯對“傷寒表不解，心下有水氣”“咳逆倚息不得臥”等病癥具有較好療效，功能為溫肺化飲。慢性心功能不全患者本氣已虛，復感外邪，外邪自淺入深，正氣愈發(fā)虛弱，繼而形成痼疾，因此需扶正托透，使得伏邪盡出，故配合培補元氣之芪藶強心膠囊，共奏扶正祛邪之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后中醫(yī)癥候積分、NT-proBNP水平及心臟超聲指標均優(yōu)于對照組，提示相較于傳統(tǒng)單一的西醫(yī)治療，服用小青龍湯加減及芪藶強心膠囊能夠有效減輕慢性心功能不全患者癥狀，改善心功能水平，對改善心室重構(gòu)有積極意義。且治療后觀察組SF-36評分高于對照組，表明小青龍湯加減聯(lián)合芪藶強心膠囊內(nèi)服能提高患者生活質(zhì)量。在治療過程中，兩組患者不良反應發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異，均未發(fā)生嚴重不良反應，提示小青龍湯加減及芪藶強心膠囊內(nèi)服具有較高的安全性。

綜上所述，小青龍湯加減聯(lián)合芪藶強心膠囊治療慢性心功能不全患者可獲得較好效果，能有效改善患者心功能，減輕心室重構(gòu)，可改善患者生活質(zhì)量，且安全性高，值得推廣。