李玉水 ；韓雅清 ；王苑枚

（1.2.3.福建江夏學(xué)院金融學(xué)院，福建福州，350108）

伴隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人民生活水平的提高，民眾越來(lái)越重視健康保障問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)需求日趨旺盛并呈現(xiàn)多樣化、差異化特點(diǎn)。但與需求不相適應(yīng)的是我國(guó)健康服務(wù)供給端存在“醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、醫(yī)療服務(wù)能力較為薄弱”問(wèn)題，致使“看病難、看病貴”成為最為突出的社會(huì)問(wèn)題之一。[1]2016年《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出“完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，從而增強(qiáng)患者就醫(yī)獲得感”。福建省作為全國(guó)首批深化醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份，在醫(yī)療保障制度等重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革取得重要突破，但健康服務(wù)供給總體不足與需求不斷增長(zhǎng)之間的矛盾依然突出。2017年《“健康福建2030”行動(dòng)規(guī)劃》指出要構(gòu)建與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與居民健康需求相匹配的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)供給模式，推動(dòng)醫(yī)療資源的均衡發(fā)展，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而維護(hù)和保障居民健康，以實(shí)現(xiàn)人民健康為目標(biāo)的醫(yī)療衛(wèi)生體系的不斷完善。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和改善是否預(yù)期實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，民眾是否從中真正受益等是改革和發(fā)展必須回答的問(wèn)題。

自2015年“獲得感”首次提出以來(lái)，“增強(qiáng)民眾獲得感”已成為檢驗(yàn)改革成效、衡量發(fā)展質(zhì)量的重要指標(biāo)，“獲得感”不僅強(qiáng)調(diào)改革給民眾帶來(lái)的客觀獲得（含物質(zhì)獲得和權(quán)益獲得），還強(qiáng)調(diào)改革成果與民眾預(yù)期比較后所產(chǎn)生的主觀感受。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革，各級(jí)政府不斷加大在醫(yī)療衛(wèi)生方面財(cái)政投入，提升醫(yī)療服務(wù)供給能力，滿足民眾醫(yī)療健康保障需求。由于傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的供給對(duì)民眾利益訴求考慮不全面，常由于信息不對(duì)稱導(dǎo)致供需錯(cuò)位，醫(yī)療服務(wù)的供給還不能有效提升民眾獲得感。因此，在全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、健康中國(guó)建設(shè)背景下，有必要深入分析醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)供給提升居民醫(yī)療服務(wù)獲得感的影響因素，從而進(jìn)一步分析提升居民醫(yī)療服務(wù)獲得感的優(yōu)化路徑。

一、文獻(xiàn)綜述

獲得感作為一個(gè)本土性色彩濃厚的“中國(guó)概念”，是在我國(guó)全面深化改革、轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展模式、實(shí)現(xiàn)共享發(fā)展成果的時(shí)代背景下提出來(lái)的。邢占軍等指出獲得感是民眾基于對(duì)改革發(fā)展的實(shí)際受益與體驗(yàn)而作出社會(huì)供給對(duì)其需求的滿足程度的評(píng)價(jià)[2]；李斌等將獲得感引入到公共服務(wù)評(píng)價(jià)方面，并指出公共服務(wù)獲得感是民眾基于公共服務(wù)在資源的充足性、便利性、均衡性、普惠性的改革成效的感知，表現(xiàn)為實(shí)際的公共服務(wù)獲得相較于自身需求而產(chǎn)生的滿足感[3]；陳海華等進(jìn)一步把獲得感聚焦于醫(yī)療保障領(lǐng)域，指出就醫(yī)獲得感指民眾對(duì)醫(yī)療體制改革成果的主觀感受和滿意程度[4]。

雖然關(guān)于獲得感的內(nèi)涵目前形成了一定共識(shí)，但在構(gòu)建獲得感的測(cè)量指標(biāo)上還未能統(tǒng)一，主要有以下3種方式：（1）從客觀指標(biāo)角度，如用客觀獲得（如收入水平提升、醫(yī)療報(bào)銷比例提升等）以反映居民獲得感；（2）從主觀感受指標(biāo)角度，有通過(guò)設(shè)計(jì)所關(guān)注領(lǐng)域獲得感的相關(guān)問(wèn)卷量表題來(lái)反映，也有通過(guò)利用現(xiàn)成的全國(guó)微觀調(diào)查數(shù)據(jù)中獲得感類似指標(biāo)（如滿意度、服務(wù)評(píng)價(jià)）；（3）從客觀與主觀相結(jié)合角度，如有從安全、有效、方便、價(jià)廉、公平5個(gè)維度涵蓋17個(gè)主觀指標(biāo)和6個(gè)客觀指標(biāo)構(gòu)建醫(yī)改獲得感評(píng)估指標(biāo)體系。[1]在構(gòu)建獲得感的測(cè)量指標(biāo)基礎(chǔ)上，相關(guān)研究開(kāi)始關(guān)注影響獲得感的因素，其中絕大多研究是針對(duì)居民總體獲得感，如項(xiàng)軍、王恬等從微觀層面分析了影響居民獲得感的因素，諸如個(gè)人收入、社會(huì)保障、教育等客觀因素和諸如社會(huì)階層的感知、社會(huì)地位的感知、社會(huì)公平的感知、自評(píng)健康等主觀因素。[5-6]呂小康等在微觀影響因素分析基礎(chǔ)上，加入宏觀層面的影響因素（如省級(jí)投入、供給）。[7]

由于我國(guó)現(xiàn)階段公共服務(wù)包涵領(lǐng)域較多，居民對(duì)各領(lǐng)域的獲得感存在較大差異，胡洪曙等基于獲得感提升和供需平衡角度分析了7類基本公共服務(wù)，指出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需失調(diào)最為嚴(yán)重[8]。那么影響居民總體獲得感的因素與醫(yī)療服務(wù)獲得感影響因素是否存在一樣結(jié)論呢？云美麗指出影響基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得感的因素有社會(huì)公平信任感知、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度[9]；呂小康基于CFPS2016問(wèn)卷中題型“您對(duì)看病場(chǎng)所的整體就醫(yī)條件滿意嗎”將醫(yī)療獲得感設(shè)定為一個(gè)二分類變量，分析表明就醫(yī)機(jī)構(gòu)類型、醫(yī)療支出、醫(yī)療成效、醫(yī)患信任、主觀社會(huì)地位對(duì)獲得感有正向影響，而省級(jí)層面醫(yī)療投入對(duì)獲得感的作用并不顯著[7]。

現(xiàn)有研究對(duì)“獲得感”概念探討已取得一定共識(shí)，為后續(xù)不同領(lǐng)域改革發(fā)展獲得感的研究提供理論指導(dǎo)，但“獲得感”評(píng)價(jià)體系還存在較大不一致性，大多研究是基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)的可及性而設(shè)定相關(guān)獲得感觀測(cè)指標(biāo)，即所使用問(wèn)卷題目并非基于“獲得感”內(nèi)涵，而在醫(yī)療服務(wù)獲得感影響因素方面，也未考慮到居民資源稟賦異質(zhì)性引起的不同層次醫(yī)療服務(wù)需求，進(jìn)而產(chǎn)生不同醫(yī)療服務(wù)獲得感評(píng)價(jià)。為此，本文基于福州市居民醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)卷調(diào)查，分析居民醫(yī)療服務(wù)獲得感現(xiàn)狀，并利用因子分析、結(jié)構(gòu)方程模型、多元回歸模型探討影響居民醫(yī)療服務(wù)獲得感的因素及其影響路徑。

二、數(shù)據(jù)來(lái)源與研究設(shè)計(jì)

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源

為了確保問(wèn)卷的有效性、可信性，在正式問(wèn)卷調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并根據(jù)問(wèn)卷項(xiàng)目分析、信度效度分析結(jié)果，刪除不合理的題項(xiàng)后確定了正式調(diào)查問(wèn)卷。在正式調(diào)查方法上采用多階段抽樣方法，根據(jù)福州市5個(gè)城區(qū)（鼓樓、臺(tái)江、倉(cāng)山、晉安、馬尾）采用分層抽樣，并隨機(jī)選中10個(gè)小區(qū)進(jìn)行調(diào)查抽樣，共獲得有效問(wèn)卷有442份。同時(shí)針對(duì)非福州5城區(qū)樣本，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷開(kāi)展調(diào)查并獲得130份有效問(wèn)卷。從被調(diào)查者的性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、收入等分布情況來(lái)看，所調(diào)查樣本的人口特征與總體人口特征基本相符，具有一定代表性，其對(duì)問(wèn)卷題目的回答情況基本能反映出福州居民接受醫(yī)療服務(wù)的情況。

（二）主要變量描述

1.被解釋變量——醫(yī)療服務(wù)獲得感

本文中醫(yī)療服務(wù)獲得感（以下簡(jiǎn)稱“獲得感”）的測(cè)量是基于居民對(duì)以下5個(gè)方面的主觀感受而作出贊同程度的回答：基本醫(yī)療保障制度不斷完善優(yōu)化、所能享受醫(yī)療待遇逐漸提升、獲取醫(yī)療服務(wù)比以前更為方便、基本藥品價(jià)格逐漸下降、醫(yī)療技術(shù)水平逐漸提升。

為更好描述居民醫(yī)療服務(wù)獲得感的總體特征，對(duì)測(cè)量獲得感的5道量表題項(xiàng)進(jìn)行因子分析，提取了1個(gè)特征值大于1的公因子（FAC），并進(jìn)一步根據(jù)以下式子將變量FAC轉(zhuǎn)化為取值為0—100分的獲得感變量（sen）：

福州市居民獲得感的平均值為71.95，同時(shí)可以從四分位數(shù)看出獲得感得分集中分布在60.19—80.47分，表明總體上大部分居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)獲得感處于中等水平，居民獲得感還有待提高，見(jiàn)表1。

表1 居民醫(yī)療服務(wù)獲得感描述性統(tǒng)計(jì)

通過(guò)單因素方差分析不同類別變量在獲得感上差異，慢性疾病、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、自評(píng)健康、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)公平、身體鍛煉等因素都在5%的顯著水平上顯著影響了居民獲得感，見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，患有慢性疾病的居民獲得感顯著低于未患有慢性疾病的居民，即雖然患有慢性疾病的患者享受到更多醫(yī)保報(bào)銷福利，但實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然較重，導(dǎo)致其獲得感下降；農(nóng)業(yè)戶口的居民獲得感雖然低于非農(nóng)業(yè)戶口，但兩者差異并不顯著，側(cè)面反映了近年來(lái)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善，居民所享受醫(yī)療服務(wù)水平不斷提升；擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民的獲得感更高，這是由于其醫(yī)療保障水平相對(duì)更高，可享受到更多的醫(yī)療服務(wù)，從而使其獲得感得到提升；健康水平較低的居民獲得感顯著低于健康水平較高的居民，一方面由于其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較多，另一方面由于其對(duì)醫(yī)療服務(wù)期望更高，這與我國(guó)目前基本醫(yī)療保障制度?；镜亩ㄎ挥兴洳睿瑥亩鴮?dǎo)致其獲得感更低；社交頻率較多的居民，其獲得感越高，這源于社交頻率更多的居民，更有可能獲取更多有關(guān)醫(yī)療權(quán)益及其服務(wù)的信息，更好感受到醫(yī)療服務(wù)的完善；對(duì)社會(huì)公平認(rèn)知越公平，居民獲得感越強(qiáng)，即認(rèn)為社會(huì)越公平的居民，越傾向認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生的改革能不斷改善醫(yī)療保障公平性問(wèn)題，從而有著更高獲得感；越注重身體鍛煉的居民，其獲得感也越高，即越注重身體鍛煉的居民，越注重醫(yī)療保健，越善于利用醫(yī)療服務(wù)改善自身健康水平，從而提升獲得感。因此，為全面提升居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得感，需要加強(qiáng)對(duì)慢性疾病患者的醫(yī)療保障、提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保率、加強(qiáng)身體鍛煉促進(jìn)身體健康，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)居民關(guān)于醫(yī)療服務(wù)權(quán)益宣傳，提升居民社會(huì)公平的認(rèn)知。

表2 獲得感的單因素ANOVA分析

2.核心解釋變量——影響醫(yī)療服務(wù)獲得感的核心變量

由于目前對(duì)影響獲得感的因素處于不斷探索過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)獲得感的影響因素還沒(méi)有經(jīng)典量表題型，在參考相關(guān)獲得感影響因素的文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了15題量表題，用于測(cè)量影響居民醫(yī)療服務(wù)獲得感的因素。在獲得正式問(wèn)卷數(shù)據(jù)后，進(jìn)一步進(jìn)行探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析。為此，對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行隨機(jī)分組，分為2組，每組286個(gè)樣本，即用一半數(shù)據(jù)做探索性因子分析，用另一半數(shù)據(jù)做驗(yàn)證性因子分析。

（1）探索性因子分析

通過(guò)隨機(jī)分組，對(duì)其中一組問(wèn)卷數(shù)據(jù)使用探索性因子分析。巴特利特球度檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量卡方值為2836.90，相應(yīng)的概率P值接近0，KMO值為0.911，大于0.7，可知原有變量適合進(jìn)行因子分析。在因子分析探索過(guò)程中，刪除3道 “雙載荷”的題型，對(duì)剩下12道題型使用最大方差旋轉(zhuǎn)方法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)處理，可得成分矩陣，見(jiàn)表3。結(jié)合因子與題項(xiàng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，提取出4個(gè)公因子，分別命名為“醫(yī)療宏觀供給”“醫(yī)生服務(wù)”“醫(yī)保服務(wù)”“醫(yī)院服務(wù)”。

表3 旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣

續(xù)表3

（2）驗(yàn)證性因子分析

通過(guò)探索性因子分析，獲得4個(gè)公因子（潛變量）及其對(duì)應(yīng)題型，進(jìn)一步，使用另一組數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析和信度分析，見(jiàn)表4。結(jié)果顯示總量表測(cè)量題項(xiàng)的α系數(shù)為0.934，各題項(xiàng)的校正的項(xiàng)總計(jì)相關(guān)性（CITC）均大于0.5，刪除項(xiàng)后的克隆巴赫α系數(shù)不會(huì)有明顯提升，且各潛變量因子整體的克隆巴赫α系數(shù)均大于0.8，根據(jù)信度的判別標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明了問(wèn)卷信度達(dá)標(biāo)，研究數(shù)據(jù)具有可靠性。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，各測(cè)量題項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷（β）均大于0.6，且均在1%的水平上顯著；此外，量表各潛變量的組合信度（CR）均大于0.8，平均方差提取量（AVE）均大于0.5，表明量表具有較好的收斂性。另外，各潛變量間AVE值的平方根值都大于潛變量間的相關(guān)系數(shù)，說(shuō)明各潛變量間有一定的區(qū)分度，該量表數(shù)據(jù)的區(qū)分效度較好。

表4 潛變量及其觀測(cè)變量的信度效度檢驗(yàn)

（三）結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

近年來(lái)，我國(guó)不斷推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，通過(guò)醫(yī)療保障體系頂層設(shè)計(jì)、加大醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出力度、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)等措施，加大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)宏觀供給，以期提高醫(yī)療資源可及性、便捷性和降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而提高居民醫(yī)療服務(wù)獲得感，但宏觀供給能否有效轉(zhuǎn)化為居民獲得感，還依賴居民對(duì)醫(yī)院服務(wù)水平、醫(yī)生服務(wù)水平、醫(yī)保保障水平的微觀層面上感知，而居民對(duì)醫(yī)院評(píng)價(jià)常常也會(huì)影響到對(duì)醫(yī)生服務(wù)的評(píng)價(jià)。為此，構(gòu)建獲得感、醫(yī)療宏觀供給、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)生服務(wù)、醫(yī)保服務(wù)5個(gè)潛變量間結(jié)構(gòu)方程初始路徑圖，見(jiàn)圖1。

圖1 影響居民獲得感的初始路徑圖

三、影響居民獲得感的因素實(shí)證分析

（一）結(jié)構(gòu)方程模型擬合與適配度檢驗(yàn)

對(duì)該初始結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行整體適配度檢驗(yàn)，初始模型的卡方自由度比值x2/df=5.7795＞5，擬合優(yōu)度指標(biāo)GFI=0.879＜0.90，模型近似誤差均方根RMSEA=0.092＞0.08，這些指標(biāo)均未滿足要求，表明該模型還需要進(jìn)一步修正，以獲得更理想的模型。使用極大似然估計(jì)法，對(duì)初始結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行調(diào)試和識(shí)別，得到修正后的結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖見(jiàn)圖2，潛變量間路徑表見(jiàn)表5。并對(duì)其整體適配度進(jìn)行檢驗(yàn)，得出卡方自由度比值x2/df=4.110＜5，擬合優(yōu)度指標(biāo)GFI=0.917＞0.90。模型近似誤差均方根RMSEA=0.074＜0.08，這些指標(biāo)均符合檢驗(yàn)要求。此外，AGFI、CFI、NFI、TLI的指標(biāo)也均滿足模型擬合優(yōu)度的要求，表明修正后的模型整體適配度達(dá)到了適配標(biāo)準(zhǔn)，擬合優(yōu)度良好。

圖2 影響居民獲得感的修正路徑圖

表5 潛變量間路徑表

（二）影響獲得感因素路徑分析

根據(jù)表5，在設(shè)定的潛變量間關(guān)系中，除醫(yī)院服務(wù)與獲得感之間的路徑系數(shù)不顯著外，其余6個(gè)路徑系數(shù)都是顯著的，潛變量之間存在因果關(guān)系，即醫(yī)療衛(wèi)生宏觀供給水平通過(guò)直接顯著影響中介變量“三醫(yī)”（醫(yī)生服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)保服務(wù)），進(jìn)而間接影響到居民獲得感水平。在宏觀層面上，醫(yī)療宏觀供給水平對(duì)醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)保服務(wù)的影響程度高于醫(yī)生服務(wù)因子，這主要原因是在宏觀層面中醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入直接影響醫(yī)院服務(wù)能力與水平，醫(yī)療制度改革直接影響了醫(yī)保服務(wù)水平。雖然以上兩方面會(huì)影響醫(yī)生服務(wù)水平，但傳導(dǎo)效應(yīng)較弱。在微觀層面，由于醫(yī)保服務(wù)因素反映居民所能享受醫(yī)療保障水平，較大程度上決定了看病費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題，而醫(yī)生服務(wù)水平較大程度上決定了看病療效、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源問(wèn)題。因此，醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)生服務(wù)都對(duì)居民獲得感產(chǎn)生顯著的影響。具體而言，醫(yī)保服務(wù)因子每提高1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，將使獲得感增加0.433個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，而醫(yī)生服務(wù)因子每提高1標(biāo)準(zhǔn)差，將使獲得感增加0.538個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。而醫(yī)院服務(wù)對(duì)獲得感的影響渠道則不顯著，其主要原因是醫(yī)院服務(wù)對(duì)居民獲得感的影響完全通過(guò)醫(yī)生服務(wù)這個(gè)中介。其完全中介效應(yīng)的檢驗(yàn)參照了溫忠麟等的研究[10]，檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表6。在模型Ⅰ中，在未加入醫(yī)生服務(wù)變量，醫(yī)院服務(wù)對(duì)居民獲得感有顯著的影響；在模型Ⅱ中，醫(yī)院服務(wù)對(duì)醫(yī)生服務(wù)也有顯著影響；模型Ⅲ中，醫(yī)院服務(wù)對(duì)居民獲得感的影響變得完全不顯著了，即醫(yī)生服務(wù)起到完全中介的作用。綜上，醫(yī)生服務(wù)水平對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)獲得感產(chǎn)生至關(guān)重要的影響（路徑系數(shù)最大），其次是醫(yī)保制度。

表6 中介變量效應(yīng)檢驗(yàn)

（三）影響居民獲得感的多元線性回歸分析

為檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果的穩(wěn)健性，進(jìn)一步構(gòu)建多元回歸模型，以取值為0—100分的獲得感變量（sen）為因變量，在考慮4個(gè)核心自變量（醫(yī)療宏觀供給、醫(yī)生服務(wù)、醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)）的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加入樣本控制變量（包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、收入、醫(yī)保類型等）、醫(yī)療支出、自評(píng)健康、社會(huì)公平、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)等變量，從簡(jiǎn)單到全面地逐步納入回歸模型中以分析影響獲得感的因素?；貧w結(jié)果見(jiàn)表7。模型結(jié)果顯示，調(diào)整R方值從0.613提高到0.672，模型解釋力不斷提升，且核心解釋變量影響方向、統(tǒng)計(jì)顯著性與結(jié)構(gòu)方程模型呈現(xiàn)結(jié)論是一致，且沒(méi)有出現(xiàn)因不同模型而導(dǎo)致顯著性的改變，即分析結(jié)果具有穩(wěn)健性。

表7 影響居民醫(yī)療服務(wù)獲得感的回歸結(jié)果

由表7，相較于沒(méi)有醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的居民，醫(yī)療費(fèi)用年支出在501—1500元、1501—3000元、3001元及以上的居民，其獲得感有顯著下降，隨著負(fù)擔(dān)加重，獲得感下降更多，可見(jiàn)要提高獲得感，要切實(shí)降低居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；而在自評(píng)健康、社會(huì)公平認(rèn)知、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)等因素對(duì)居民獲得感的影響與前文中單因素分析結(jié)果基本一致。

四、提升居民醫(yī)療服務(wù)獲得感的措施建議

（一）持續(xù)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保的宣傳

目前醫(yī)保制度幾乎實(shí)現(xiàn)全覆蓋，但大多居民對(duì)醫(yī)保制度了解不多，對(duì)其所能享受醫(yī)療待遇認(rèn)知還存在諸多空白，無(wú)法感受到醫(yī)療保障制度改革成果，從而降低居民醫(yī)療服務(wù)獲得感。為此，應(yīng)采取多種途徑相結(jié)合方式宣傳醫(yī)保制度，尤其注意不同受眾群體的差異，采用不同宣傳策略。如在醫(yī)院設(shè)置醫(yī)保知識(shí)、醫(yī)保改革的宣傳欄；通過(guò)網(wǎng)絡(luò)公眾號(hào)發(fā)布醫(yī)保改革，尤其涉及參保人保障權(quán)益相關(guān)內(nèi)容的文章。

（二）擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷水平與范圍

目前我國(guó)總體醫(yī)療保障水平與居民期望醫(yī)療報(bào)銷水平存在一定差距，同時(shí)醫(yī)保統(tǒng)籌基金還存在較大累計(jì)結(jié)余，尤其對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅統(tǒng)籌基金存在較多累計(jì)結(jié)余，個(gè)人賬戶也有大量結(jié)余，整體上醫(yī)?；鹗褂眯时容^低，影響醫(yī)療保障水平的提升，這對(duì)居民獲得感產(chǎn)生負(fù)向影響。為此，醫(yī)療保障管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的中長(zhǎng)期精算測(cè)算，在風(fēng)險(xiǎn)可控前提下，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍，合理提升醫(yī)保報(bào)銷水平；實(shí)施醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，從而提升居民醫(yī)療服務(wù)獲得感。

（三）優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

從實(shí)證結(jié)果來(lái)看，在目前“看病貴、看病難”的現(xiàn)象下，要有效提高居民醫(yī)療服務(wù)的獲得感，需要著重提高醫(yī)生服務(wù)能力與水平，注意優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源分配均衡性，避免醫(yī)療資源過(guò)于集中；推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術(shù)”普及運(yùn)用，解決好醫(yī)生“一號(hào)難求”等問(wèn)題。同時(shí)應(yīng)加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，提高居民就醫(yī)可及性、便捷性，滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)需求，從而提高居民整體獲得感。

（四）提升社會(huì)公平認(rèn)知

在我國(guó)不斷推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時(shí)，應(yīng)優(yōu)化社會(huì)分配格局，增加醫(yī)療衛(wèi)生公共品有效供給，改善弱勢(shì)群體在醫(yī)療服務(wù)的獲得，增強(qiáng)居民對(duì)社會(huì)公平的認(rèn)知度；通過(guò)居民社會(huì)網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)交流，提高醫(yī)療保障權(quán)益信息在居民中傳播，提升居民醫(yī)療服務(wù)有效利用，促進(jìn)身體健康；增進(jìn)人與人之間信任，減少醫(yī)患間矛盾，營(yíng)造和諧醫(yī)療環(huán)境，從而提升居民醫(yī)療服務(wù)獲得感。

（五）構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系定位于保基本，相關(guān)醫(yī)療保障待遇有一定限制，如起付線、封頂線、醫(yī)保目錄等，影響了居民獲得感的提升。而商業(yè)健康保險(xiǎn)可以有效彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的不足，對(duì)居民獲得感提升有正向顯著影響。目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)投保率較低，政府應(yīng)采取一定稅收優(yōu)惠措施激勵(lì)居民購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提升居民醫(yī)療保障水平，降低居民醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)；對(duì)于災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出，政府還應(yīng)完善醫(yī)療救濟(jì)救助制度，減少“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。通過(guò)構(gòu)建“基本醫(yī)保+商業(yè)健康保險(xiǎn)+醫(yī)療救濟(jì)救助”多層次醫(yī)療保障體系，提升居民醫(yī)療保障水平、有效滿足居民多層次健康需求，從而提升居民獲得感。