連明珠，趙瑩，康靜，陳琰

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科，吉林 長(zhǎng)春130041）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy, DN） 是難以控制的糖尿病并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)下降、心血管事件及相關(guān)病死率增加[1]。從2011年起，我國(guó)住院患者DN的患病率開(kāi)始超過(guò)腎小球腎炎相關(guān)慢性腎病，且兩者之間的差距不斷增大[2]。代謝及血流動(dòng)力學(xué)異常觸發(fā)大量炎癥因子釋放，炎癥信號(hào)通路的激活，可導(dǎo)致2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes, T2DM）患者腎臟功能損傷[3-4]。有研究顯示，腎小管間質(zhì)病變是DN 的重要特征，針對(duì)近端腎小管損害因素引起的炎癥反應(yīng)能夠造成腎小管間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮，甚至可引起腎小球硬化[5-7]。已報(bào)道達(dá)格列凈具有腎臟保護(hù)作用，但管球反饋機(jī)制之外的機(jī)制未明[8]。高遷移率族蛋白1（high mobility group box-1 protein, HMGB1） 作為促炎因子可激活絲裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase, MAPK）、核因子 κB（nuclear factor-kappa B, NF- κB）、蛋白激酶C（protein kinase C, PKC）等信號(hào)通路，從而使炎癥因子表達(dá)[9]?；谝陨辖Y(jié)果，本研究觀察達(dá)格列凈對(duì)早期T2DM 腎病患者腎小球和腎小管相關(guān)指標(biāo)、炎癥因子及HMGB1 的影響，探討其可能的腎臟保護(hù)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年12月—2018年12月就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科的T2DM 腎病患者160 例。其中男性82 例，女性78 例。將入選患者隨機(jī)分為二甲雙胍組80 例和達(dá)格列凈組80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)中國(guó)T2DM防治指南（2017年版）[10]和2014年美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)的《糖尿病腎臟疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]；②年齡30～65 歲； ③病史≥1年； ④糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）>7.0%～<10.5%；⑤尿白蛋白/肌酐比值（ACR）30～300 mg/g（半年內(nèi)復(fù)查，3 次中至少滿(mǎn)足2 次）；⑥腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate, eGFR） ≥60 ml/（min·1.73 m2）；⑦眼底照相證實(shí)為糖尿病視網(wǎng)膜病變；⑧既往僅生活因素干預(yù)血糖控制；⑨服用1 種ACEI/ARB 類(lèi)藥物≥3 個(gè)月，且劑量穩(wěn)定，或未服用ACEI/ARB 類(lèi)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類(lèi)型糖尿病；②合并糖尿病各種急性并發(fā)癥（感染、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲綜合征等）；③合并心肺功能不全、伴隨其他泌尿系統(tǒng)疾病及未控制高血壓等。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

患者均進(jìn)行生活因素干預(yù)、調(diào)脂、降尿蛋白等基礎(chǔ)治療。二甲雙胍組患者均口服鹽酸二甲雙胍（規(guī)格：0.5 g/片，中美上海施貴寶制藥有限公司）500 mg/次，3 次/d，達(dá)格列凈組患者均給予達(dá)格列凈（規(guī)格：10 mg/片，英國(guó)阿斯利康制藥有限公司）10 mg/次，1 次/d，兩組均治療3 個(gè)月。統(tǒng)計(jì)最終納入數(shù)。比較兩組治療前和治療后3 個(gè)月各指標(biāo)的變化。

1.2.1 臨床資料收集包括患者性別、年齡、病程、身高、體重、BMI、SBP、DBP 等。于治療前后抽取患者空腹靜脈血，采用美國(guó)BECKMAN 公司的CX8 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)FPG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Scr、UA、BUN及Cys C。采用美國(guó)BIO-RAD 公司的糖化血紅蛋白檢測(cè)儀測(cè)定HbA1c，采用美國(guó)雅培公司的AXSYM 全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定FINS，計(jì)算穩(wěn)態(tài)胰島素評(píng)價(jià)指數(shù)（homeostasis modeall assessment of insulin resistance, HOMA-IR）=FINS×FPG/22.5。計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate, eGFR） =186×Scr-1.154×年 齡-0.203×（0.742，如果是女性）。留取晨尿液采用免疫投射比濁法測(cè)得尿微量白蛋白、尿α1 微球蛋白、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶（N-acetylβ-glucosaminidase,NAG）及尿微量白蛋白/尿肌酐。

1.2.2 血清HMGB1 及其他炎癥指標(biāo)檢測(cè)囑患者禁食8 h，抽取外周靜脈血，在室溫下靜置1h，放入離心機(jī)以3000 r/min 離心10～15 min，分離上層血清置于-70 ℃冰箱中備用。采用長(zhǎng)沙達(dá)爾鋒生物科技有限公司的博瑞克ELISA 試劑盒（ELISA法）測(cè)得HMGB1、TNF-α 及IL-6。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療安全性比較

二甲雙胍組6 例患者因胃腸道副作用未完成隨訪(fǎng)，4 例改變治療方案剔除，最終完成70 例。達(dá)格列凈組2 例患者因尿路感染退出，2 例因全身乏力退出，最終完成76 例。兩組患者均未發(fā)生低血糖事件。

2.2 兩組患者治療前臨床資料比較

兩組患者治療前臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者治療前后各指標(biāo)的差值比較

兩組患者治療前后BUN、Scr、ACR、Cys C、尿α1-MG、尿β2-MG、尿NAG、IL-6、TNF-α、HMGB1 及eGFR 的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.05），達(dá)格列凈組的BUN、Scr、ACR、Cys C、尿α1-MG、TNF-α、尿β2-MG、尿NAG、IL-6、HMGB1 較二甲雙胍組低，eGFR 較二甲雙胍組高。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前臨床資料比較

續(xù)表1

表2 兩組患者治療前后臨床資料的差值比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后臨床資料的差值比較 （±s）

組別n BMI/（kg/m 2）SBP/mmHg DBP/mmHg FPG/（mmol/L）HbA1c/%HOMA二甲雙胍組達(dá)格列凈組t 值P 值70 76-0.74±0.68-0.94±0.69 1.792 0.075-4.43±3.16-4.73±2.96 0.620 0.536-3.13±2.38-2.54±2.51-1.521 0.130-0.55±0.46-0.67±0.50 1.609 0.110 0.22±0.20 0.30±0.31 1.882 0.062 0.29±0.36±1.78 0.07組別二甲雙胍組達(dá)格列凈組t 值P 值0.608 0.035 0.000 0.000 0.00 0.068組別 尿β2-MG/（mg/L）尿NAG/（u/L）IL-6/（pg/ml）TNF-α/（pg/ml）HMGB-1/（pg/ml）TC/（mmol/L）-0.30±0.15-0.28±0.15-0.514 BUN/mmol/L）-0.42±0.18-0.49±0.23 2.130 Scr/（μmol/L）-2.20±0.75-3.07±1.70 4.218 ACR/（mg/g）-2.49±0.87-4.27±2.11 6.987 Cys C/（-0.20±-0.48±8.52 LDL-C/mmol/L）-0.23±0.12-0.27±0.14 1.839二甲雙胍組-0.19±0.08-0.66±0.17-1.37±0.42-1.40±0.19-21.46±0.55-IR TG/（mmol/L）0.18 0.28 27 0.25±0.17 0.22±0.15-1.143 0.255 0 0.000 eGFR/[ml/（min·1.73 m2）]?mg/L）0.10 0.28 9尿α1-MG/（mg/L）-1.67±0.58-2.49±1.21 5.456達(dá)格列凈組t 值P 值-0.31±0.13 7.340 0.000-0.92±0.44 4.956 0.000-2.37±0.48 14.046 0.000-2.83±0.60 20.390 0.000-26.56±0.92 42.646 0.000 2.23±0.82 3.84±2.06-6.531 0.000?

3 討論

DN 是常見(jiàn)的糖尿病微血管并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致終末期腎病最常見(jiàn)的疾病之一，DN 患者極易患心血管疾病，導(dǎo)致發(fā)病率和病死率上升，因此有必要對(duì)DN 進(jìn)行有效的治療[12]。然而DN 中強(qiáng)化血糖控制可以延緩但不能顯著地阻止終末期腎病的發(fā)展，故需要尋找新的DN 防治藥物。

達(dá)格列凈屬于新型降糖藥物，是鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑[13]。MOSENZON 等[14]研究表明，達(dá)格列凈的腎臟保護(hù)作用更勝于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，降低腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)比例最高。同時(shí)POLLOCK 等[15]研究結(jié)果示，達(dá)格列凈單用或者聯(lián)合沙格列汀使用，即使在使用了腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑基礎(chǔ)上，依然顯著降低尿白蛋白、尿肌酐21%和38%。SGLT2 抑制劑可以降低T2DM 發(fā)生蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)，而蛋白尿是一種腎小球損傷的標(biāo)志[16]。一項(xiàng)T2DM 合并中度腎損傷患者的長(zhǎng)期研究結(jié)果提示，與對(duì)照組相比，接受達(dá)格列凈治療的患者更降低蛋白尿的排泄[17]。本研究中達(dá)格列凈組患者治療3 個(gè)月后Scr、BUN、ACR及Cys C均較基線(xiàn)下降，eGFR 升高。顯著降低的ACR，與上述研究結(jié)果基本一致。Cys C 是半胱氨酸蛋白酶抑制劑，循環(huán)中的Cys C 經(jīng)腎小球過(guò)濾清除，是能反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物之一。尿液中β2-MG、α1-MG 及NAG 是近端小管損害的臨床評(píng)估標(biāo)志物[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈組患者治療3 個(gè)月后尿α1-MG、尿β2-MG 及尿NAG 較基線(xiàn)時(shí)下降。因此推測(cè)達(dá)格列凈具有保護(hù)腎小管的作用。國(guó)內(nèi)學(xué)者張德園等[19]的研究表明，達(dá)格列凈可降低血糖控制不佳的T2DM 患者的尿NAG，與之相比，本研究同時(shí)觀察了尿α1-MG、尿β2-MG 的變化，對(duì)是否具有保護(hù)腎小管作用更有一定的說(shuō)服力。

DN 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，傳統(tǒng)的DN 發(fā)病機(jī)制是血液動(dòng)力學(xué)改變和嚴(yán)重持續(xù)高血糖的雙重作用。近年來(lái)研究表明，DN 是一種慢性低度炎癥狀態(tài)，炎癥相關(guān)分子和途徑在早期DN 進(jìn)程中起重要作用，因此靶向性炎癥可能是治療DN 的方法之一[20]。HMGB1 是一種普遍存在的核蛋白，在樹(shù)突細(xì)胞和單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞的炎癥因子刺激下可主動(dòng)或被動(dòng)地釋放出來(lái)，一旦被釋放至細(xì)胞外，通過(guò)與其受體結(jié)合誘導(dǎo)NF-κB 移位，導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子的分泌，包括TNF-α、IL-6 及IL-1[21]。CHEN 等[22]研究表明，HMGB1 與DN 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，并且與TNF-α、IL-6 呈正相關(guān)。在DN 中，HMGB1 可能通過(guò)激活Toll 樣受體2 或晚期糖基化終末產(chǎn)物受體中的部分或全部來(lái)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，阻斷HMGB1 與其受體結(jié)合可以抑制鏈脲佐菌素糖尿病小鼠DN 的發(fā)展[23]。國(guó)外學(xué)者指出，達(dá)格列凈可能具有額外的抗炎作用來(lái)保護(hù)腎臟，該抗炎作用獨(dú)立于血糖、血壓之外[24]。另有研究表明，經(jīng)達(dá)格列凈治療后的T2DM 患者的尿中腎小管損傷標(biāo)志物及炎癥標(biāo)志物（如IL-6） 的排泄減少[25]。有研究指出，在體外實(shí)驗(yàn)中，將人腎臟近端小管的SGLT2基因去除后，會(huì)抑制糖尿病腎臟炎癥的出現(xiàn)[26]。此外，本研究顯示達(dá)格列凈組治療3 個(gè)月后，炎癥指標(biāo)（TNF-α、IL-6）及HMGB1 較基線(xiàn)顯著降低，與上述研究結(jié)果基本一致。本研究以鹽酸二甲雙胍作為對(duì)照，治療3 個(gè)月后雖然兩組患者指標(biāo)均有改善，但以達(dá)格列凈組患者變化更顯著。因此，達(dá)格列凈具有獨(dú)立于降低血糖、血壓及體重之外的腎臟保護(hù)功能，表現(xiàn)為改善早期DN 患者的腎小球及腎小管功能，可能的機(jī)制是達(dá)格列凈下調(diào)HMGB1 的表達(dá)，減少其與晚期糖基化受體結(jié)合，使MAPK、NF-κB、PKC 等信號(hào)通路激活途徑受限，同時(shí)降低TNF-α、IL-6 炎癥因子的釋放，通過(guò)抗慢性炎癥作用改善腎臟功能。既往有研究表明，達(dá)格列凈具有升高LDL-C 的作用[27]。本研究經(jīng)過(guò)3 個(gè)月的治療，達(dá)格列凈組患者LDL-C無(wú)顯著變化，可能與納入病例數(shù)及觀察時(shí)間有關(guān)。

綜上所述，達(dá)格列凈對(duì)腎臟具有一定的潛在保護(hù)作用，其機(jī)制可能是通過(guò)下調(diào)HMGB1，降低TNF-α、IL-6 等炎癥因子釋放從而改善腎小球及腎小管功能，為早期T2DM 腎病患者降糖治療的選擇提供有力的臨床證據(jù)。