史澤瑤，吳楊，李小文，萬興麗，陳瓊，胡艷玲

加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的理念是指在圍術期綜合應用多學科方法，提供一種標準化、基于循證證據(jù)的醫(yī)療護理計劃，以減少手術應激和并發(fā)癥，加快患者術后康復、減少住院時間［1］，其核心為減少患者的創(chuàng)傷和應激損害。目前，ERAS 理念在成人外科手術中已取得較大的發(fā)展和成功，有效降低了患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短了住院時間、減輕了患者的醫(yī)療負擔［2-4］。但新生兒作為一類特殊的人群，生理和心理均發(fā)育不成熟，較成人和兒童面臨著更為復雜的圍術期應激［5］，傳統(tǒng)的圍術期處理措施已遠不能滿足患兒的健康需求，ERAS 在新生兒群體中的發(fā)展顯得更為迫切和重要。為提高患兒腸道手術圍術期的護理質量，加快患兒康復，2020 年ERAS 協(xié)會發(fā)布了首個《新生兒腸道手術圍術期管理共識指南》，以下將對該指南的推薦意見進行解讀，以期為臨床護理工作提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 指南概況

ERAS 協(xié)會在指南中共提出了17 項推薦意見，主要包括：手術方式、抗生素預防用藥、預防術中低體溫、圍術期液體管理、圍術期鎮(zhèn)痛、最佳血紅蛋白水平、圍術期溝通、父母參與、圍術期營養(yǎng)管理、再灌注喂養(yǎng)，具體建議內(nèi)容詳見表1。

表1 新生兒腸道手術圍術期護理推薦意見Table 1 Guidelines for enhanced perioperative care in neonatal intestinal surgery：Enhanced Recovery After Surgery （ERAS?） Society recommendations

該指南證據(jù)質量及推薦強度采用GRADE 系統(tǒng)進行分級評估，證據(jù)質量分為高、中、低和極低四級；推薦強度分為強推薦和弱推薦，強推薦表示指南委員會專家確信相關的干預措施利大于弊，弱推薦表示指南委員會專家認為干預措施有可能利大于弊，但其把握度不大［6］。從結果看，獲得指南推薦的項目證據(jù)支持中等，有6 項高質量證據(jù)及4 項中等強度證據(jù)，其余為低或極低證據(jù)；推薦包括8 項強推薦及9 項弱推薦。

2 指南內(nèi)容解讀

2.1 手術方式的選擇 先天性腸閉鎖是新生兒常見的消化道畸形，也是新生兒發(fā)生腸梗阻最常見的病因，以空腸和回腸部位最為多見［7］，臨床中常會根據(jù)閉鎖部位和患兒情況等多種因素選擇手術方式，通常不同術式潛在的復雜性和并發(fā)癥發(fā)生率各不相同［8］。目前，腸切除一期吻合術（PA）被認為是無特殊情況下最合理的手術方式。PA 可保持腸道連續(xù)性，無需進行二次手術閉合瘺口，但由于吻合口遠端和近端腸管的發(fā)育差異及腸動力障礙，PA 術后吻合口漏和腸梗阻的發(fā)生率會增高［9］，而有研究顯示腸閉鎖術后50%的敗血癥可由吻合口漏造成［10］，從而增加死亡風險。雖然以往有研究證明了PA 具有縮短住院時間、降低再入院率的優(yōu)點［11］，但其不一定是最安全的術式。

2.2 抗生素預防用藥

2.2.1 術前預防性使用抗生素 手術部位感染（SSI）是新生兒外科患兒面臨的嚴峻問題，發(fā)生SSI 患兒的死亡風險是未發(fā)生SSI 患兒的2～10 倍［12］。僅有低質量證據(jù)支持成人外科手術切皮前60 min 預防性使用抗生素可以降低SSI 發(fā)生率［13］。但新生兒外科患兒發(fā)生SSI 的危險因素眾多且復雜，Apgar 評分、胎齡、手術時間等均可能是其影響因素［14］。目前，針對新生兒外科患兒術前是否預防性使用抗生素尚不明確，且鮮有相關研究，僅能從藥動學角度考慮，從成人研究中推斷新生兒術前60 min 預防性應用抗生素可能也有效。

2.2.2 術后使用抗生素持續(xù)時間 國外研究結果顯示，新生兒外科患兒術后SSI 發(fā)生率為0.7%～16.6%，SSI 可直接導致住院時間延長，且增加了患兒死亡風險［15］。但目前新生兒是否在術后持續(xù)使用抗生素超過24 h 仍存在爭議。一項大型觀察性研究結果表明，二、三類切口患者術后是否使用抗生素超過24 h 的SSI發(fā)生率間沒有統(tǒng)計學差異［15］；一項RCT結果顯示，幽門環(huán)肌切開術后使用單一抗生素的患兒與未使用抗生素的患兒間SSI 發(fā)生率仍無差異［16］。新生兒免疫功能不完善，鑒于安全考慮目前臨床中通常采用聯(lián)合、長期用藥，但與此同時侵入性念珠球菌感染和耐藥性的風險增加，因此，應在手術部位發(fā)生感染或傷口污染的情況下合理用藥。

2.3 預防術中低體溫 新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，且術中受手術間環(huán)境、靜脈滴注、麻醉等多種因素影響，低體溫發(fā)生率高達50%以上［17］。低體溫可能造成患兒機體功能紊亂，如循環(huán)血量降低、新陳代謝降低、凝血功能紊亂等。研究顯示，腹部復雜手術中預防低體溫可降低切口感染率、減少患兒出血［18］。因此，應采取有效措施預防低體溫的發(fā)生，如調(diào)節(jié)手術間溫度、術中溫毯保溫、恒溫加熱靜脈滴注液體等，以減少低體溫的發(fā)生、減輕術后應激反應，從而改善患兒結局。

2.4 圍術期液體管理 新生兒圍術期合理的液體管理是維持代謝和體液平衡的重要保證。葡萄糖是新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的唯一能量來源，而血糖是決定新生兒圍術期是否進行靜脈滴注的關鍵。低血糖和高血糖均會對新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)及臟器造成損害［19］。新生兒能量儲存少、新陳代謝旺盛、腎臟對葡萄糖重吸收少，若術前長時間禁食和應激反應，極可能發(fā)生低血糖，對神經(jīng)造成永久性損傷［19］，僅靠應激反應不能維持正常血糖，術中輸注5%葡萄糖溶液可有效降低低血糖發(fā)生率；但是，由于麻醉可引起應激性血糖升高，輸注葡萄糖過量也可能導致高血糖、滲透性利尿、血容量減少等不良后果［20］。對于患兒術中是否輸注葡萄糖仍存在爭議，以上研究均未說明輸注葡萄糖對患兒的遠期影響。除此之外，對于圍術期液體的管理還有研究不建議在圍術期靜脈滴注低滲溶液，因為可能加重低鈉血癥的風險；此外，只有在單獨使用晶體溶液不能恢復血容量且無輸血指征時才建議使用膠體溶液［21］。但以上證據(jù)質量均不足，不能做出強推薦。

2.5 圍術期鎮(zhèn)痛 新生兒的疼痛調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不完善，其對疼痛應激、情緒、代謝反應強烈且彌漫，在神經(jīng)內(nèi)分泌學上的反應程度是成人的3～5 倍［22］。疼痛刺激可對新生兒造成一系列的心理及生理效應，對其遠期的腦發(fā)育有一定的不良影響。目前，臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物分為非甾體類藥物、阿片類藥物、局部麻醉類藥物三類。但由于新生兒特殊的生理及藥物代謝特點，容易對鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生嚴重的不良反應。對新生兒外科患兒進行疼痛的評估，制定詳細的疼痛管理方案非常有必要。

2.5.1 對乙酰氨基酚 對乙酰氨基酚被認為是一種既可以克服阿片類藥物不良反應，又可以實現(xiàn)滿意鎮(zhèn)痛效果的藥物，較口腔或直腸給藥，靜脈給藥更方便、安全且起效快。研究證明靜脈給藥后5 min 內(nèi)能達到較高的血液濃度從而起到鎮(zhèn)痛效果［23］。CEELIE 等［24］的研究比較了靜脈注射對乙酰氨基酚與嗎啡對新生兒和嬰幼兒外科術后的鎮(zhèn)痛作用，與連續(xù)使用嗎啡組相比，術后間歇使用對乙酰氨基酚的患兒在48 h內(nèi)對嗎啡的需求量顯著降低，具有取代嗎啡的潛力。此外，一項Meta 分析結果證明，與安慰劑組對比，對乙酰氨基酚可以降低術后惡心嘔吐發(fā)生率，且導致肝臟毒性的概率?。?5］。對乙酰氨基酚是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成。

2.5.2 阿片類藥物 嗎啡和芬太尼是新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，不良反應包括術后惡心嘔吐、便秘導致的胃腸功能抑制，此外還可能導致呼吸抑制，但其鎮(zhèn)痛效果好。阿片類藥物可聯(lián)合其他機制的鎮(zhèn)痛藥物或方法進行多模式鎮(zhèn)痛，通過阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶位，減少藥物用量，從而減輕阿片類藥物的不良反應，達到最佳療效［26］。已有研究證明阿片類藥物聯(lián)合對乙酰氨基酚可減輕術后疼痛、減少阿片類藥物用量，但在使用過程中應盡量縮短阿片類藥物使用持續(xù)時間、減少劑量，并需持續(xù)監(jiān)測呼吸、評估疼痛［24］。

2.5.3 標準化鎮(zhèn)痛方案 超聲引導下神經(jīng)阻滯推動了術后局部阻滯鎮(zhèn)痛的發(fā)展。高質量證據(jù)表明：超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合對乙酰氨基酚可減少藥物用量，不良反應輕且鎮(zhèn)痛效果好。雖然脊柱-硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、縮短排便時間，但超聲下區(qū)域阻滯在達到理想鎮(zhèn)痛效果的同時，可避免硬膜外麻醉穿入神經(jīng)或血管等風險［27］。

2.5.4 舌下含服蔗糖/葡萄糖 動物實驗證明，口服蔗糖能通過甜味刺激激活內(nèi)源性阿片途徑，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛療效［28］。國內(nèi)外大量RCT 證明了蔗糖/葡萄糖對新生兒鎮(zhèn)痛的有效性，其能夠減少/減弱新生兒對疼痛的反應。作為一種非藥物鎮(zhèn)痛手段，口服蔗糖/葡萄糖相對安全，且口服后起效快，2 min 后達到高峰，并持續(xù)10 min［29］。新生兒尤其早產(chǎn)兒對疼痛閾值低，對反復的疼痛刺激更敏感，指南推薦在行足跟采血等醫(yī)療護理操作時予患兒舌下含服蔗糖/葡萄糖，以減少疼痛刺激。

2.6 最佳血紅蛋白水平 貧血是我國兒科臨床常見疾病，貧血會導致血紅蛋白合成率降低、免疫抵抗能力減弱，從而合并感染等，進一步增加死亡的風險［30］。紅細胞（RBC）輸注是治療大多數(shù)新生兒貧血的唯一手段，但RBC 輸注有較多不良后果和潛在風險。目前，新生兒理想的血紅蛋白水平還難以確定，輸血策略缺乏統(tǒng)一標準。我國尚未出臺相應的新生兒輸血指南，歐美國家傾向于更為保守、輸血閾值更低的限制性輸血，認為嚴格控制輸血可減少感染性疾病的傳播及鐵負荷過重的風險［31］。一項系統(tǒng)綜述中描述：限制性/非限制性輸血對患兒的發(fā)病率/死亡率并無較大影響，但越來越多的研究傾向于非限制性輸血，認為非限制性輸血能縮短患兒呼吸機輔助通氣時間及吸氧時間，更利于臨床恢復［31］。因此，在輸血策略上應權衡利弊，根據(jù)患兒具體病情制定輸血指征。

2.7 圍術期溝通 多學科團隊（MDT）是指來自兩個以上相關學科的專家組成團隊，針對疑難問題定時定點召開會議，討論診療意見并相互協(xié)作，旨在減少患者損傷。MDT 與ERAS 相結合，能夠將不同科室的醫(yī)療護理人員組織在一起，對醫(yī)療資源進行整合和協(xié)調(diào)，二者結合能延伸ERAS 的應用效果，利于患兒術后康復。規(guī)范化的ERAS 流程是MDT 有效運行的關鍵［32］，制定結構化、標準的ERAS 流程為基礎，保證MDT 成員間的有效溝通和合作。

2.8 父母參與 目前，醫(yī)療模式的發(fā)展逐漸從治療型護理轉向協(xié)同型護理，家庭參與式護理模式逐漸興起。這種模式旨在幫助父母了解患兒的生理和心理情況，同時滿足父母自身的角色需要，并可以營造良好的家庭氛圍［33］?；純焊改冈卺t(yī)護人員的培訓和指導下參與一些基本護理操作、摟抱患兒等，能夠促進術后患兒胃腸蠕動和神經(jīng)遞質的分泌［34］，也能夠確?；純涸诔鲈汉蟮玫娇茖W的護理，從而降低再入院率。

2.9 圍術期營養(yǎng)管理

2.9.1 早期喂養(yǎng) 目前，術后早期喂養(yǎng)已被證實能夠在不造成吻合口漏等手術并發(fā)癥的同時，減少感染、縮短患兒住院時間［35］。相對而言，術后較長時間禁食可能引發(fā)營養(yǎng)不良，導致生長發(fā)育遲緩，影響各器官發(fā)育，進而增加患兒病死率。徐皓中等［36］研究比較了十二指腸梗阻患兒術后24 h 即開始腸內(nèi)營養(yǎng)和常規(guī)禁食的效果，結果證明早期喂養(yǎng)能夠加快胃腸功能恢復，達到康復的目的。但目前早期喂養(yǎng)仍面臨一些問題，如術后胃腸道未完全恢復，早期喂養(yǎng)可能導致腹脹和嘔吐。其次，早期喂養(yǎng)的途徑、喂養(yǎng)量等仍無定論。

2.9.2 首選母乳喂養(yǎng) 目前，國內(nèi)外均倡導新生兒接受母乳喂養(yǎng)。VARMA 等［37］對行腸道手術的嬰兒進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術前接受母乳少的患兒出院時體質量增長差。母乳中富含的免疫球蛋白、益生菌和生長因子能改善腸道適應性、提高腸道耐受能力，研究已證明母乳可減少早產(chǎn)兒發(fā)生非紅系細胞百分比的風險，縮短達到全腸喂養(yǎng)的時間，并促進生長發(fā)育［38-39］。

2.9.3 監(jiān)測尿鈉 與成人及兒童相比，腸造口的新生兒患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中營養(yǎng)不良最為常見，約占50%，其次為電解質紊亂［40］。目前，成人的正常尿鈉水平＞30 mmol/L、10～30 mmol/L 被視為機體缺鈉、＜10 mmol/L 為嚴重缺鈉［41］，多項回顧性研究證明了腸造口患兒的體質量生長受限與尿鈉水平相關，尿鈉水平在30 mmol/L 以上的患兒體質量生長最快［42］。但這些研究偏倚性較大，只在某個時間點對尿鈉水平進行了監(jiān)測。

2.10 再灌注喂養(yǎng) 腸造口患兒通常需要黏膜瘺口再灌注喂養(yǎng)以促進生長發(fā)育。雖然低至中等質量證據(jù)支持黏膜瘺口再灌注喂養(yǎng)可使體質量增加、腸外營養(yǎng)時間縮短、膽汁淤積減少等，且并發(fā)癥較少［43］。但黏膜瘺口再灌注喂養(yǎng)風險較大，可能發(fā)生腸穿孔或死亡。

3 小結

該指南是基于循證醫(yī)學證據(jù)的實踐整合，用于促進新生兒腸道手術的術后康復。由于新生兒的生理和心理差異，該指南與成人的大不相同，但較大程度地促進了新生兒ERAS 的發(fā)展，能夠為新生兒腸道手術患兒的醫(yī)療護理措施提供科學的循證依據(jù)和指導。本文對ERAS 指南中證據(jù)質量高且強推薦的建議進行了詳細解讀，如：圍術期鎮(zhèn)痛方案、圍術期營養(yǎng)管理的具體措施等，對現(xiàn)有的知識進行了更新，進一步推動了兒科圍術期管理的發(fā)展。但該指南仍有一定局限性，基于部分研究證據(jù)質量較低，對于某些建議措施指南僅做出弱推薦。因此建議未來進行大樣本、高質量的RCT，得出高質量的研究結果，對新生兒腸道手術圍術期管理措施進行優(yōu)化和完善。

作者貢獻：史澤瑤進行文獻收集/整理、撰寫論文；吳楊、李小文進行論文指導；萬興麗、陳瓊進行論文修改；胡艷玲進行審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。