程改平，秦偉，劉婧，柳園*

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）已在全球流行，營(yíng)養(yǎng)管理是CKD 治療中重要的組成部分。自美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)（National Kidney Foundation，NKF）腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）20 年前發(fā)布首個(gè)終末期CKD 患者營(yíng)養(yǎng)指南以來(lái)［1］，CKD的治療方式發(fā)生了巨大的變化。關(guān)于腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)管理和指導(dǎo)已經(jīng)積累了大量的新證據(jù)。此次《KDOQI慢性腎病營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南2020 更新版》（以下簡(jiǎn)稱“新指南”）不僅包括終末期CKD 患者，還包括未接受透析的1～5 期CKD 患者和腎移植患者，反映了在此期間指南制定和CKD 營(yíng)養(yǎng)管理方面的許多變化［2］。新指南使用GRADE 法對(duì)推薦內(nèi)容進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)證據(jù)等級(jí)分為A（最高級(jí)別）、B（中等級(jí)別）、C（低級(jí)別）和D（極低級(jí)別）四個(gè)級(jí)別，推薦強(qiáng)度的等級(jí)分為等級(jí)1（推薦）和等級(jí)2（建議）。此外，還制定了推薦“意見(jiàn)”，這些推薦“意見(jiàn)”是在沒(méi)有足夠的證據(jù)或證據(jù)質(zhì)量太低而無(wú)法撰寫(xiě)分級(jí)建議的情況下制定的，但工作組認(rèn)為向患者和從業(yè)者提供這些指導(dǎo)是重要的，以下統(tǒng)稱為“專家意見(jiàn)”。

除KDOQI 外，國(guó)際腎臟病組織“腎臟?。焊纳迫蝾A(yù)后”（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）［3］、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）［4-5］和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）［6］等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)也對(duì)CKD 營(yíng)養(yǎng)管理提出了建議。2005 年發(fā)布CKD 1～5D 期患者能量及蛋白質(zhì)專家共識(shí)［7］。我國(guó)2017 年發(fā)布并實(shí)施的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)“慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)”［8］。

本文旨在介紹新指南主要內(nèi)容，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況及國(guó)內(nèi)外相關(guān)推薦進(jìn)行解讀，為臨床工作者提供借鑒。

1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估是實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)，對(duì)CKD 患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案離不開(kāi)準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。但是國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)CKD 患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估推薦意見(jiàn)。因此以下僅主要介紹新指南的核心內(nèi)容，為臨床應(yīng)用提供參考。

1.1 營(yíng)養(yǎng)篩查 營(yíng)養(yǎng)篩查是營(yíng)養(yǎng)管理的第一步。新指南建議，在CKD 3～5D 期或腎移植后的成年患者中，至少半年進(jìn)行一次常規(guī)營(yíng)養(yǎng)篩查，以識(shí)別有蛋白質(zhì)能量消耗（protein-energy wasting，PEW）風(fēng)險(xiǎn)的患者（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）；篩查工具的證據(jù)極為有限，建議在篩查PEW 風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)，使用一種工具更佳（推薦級(jí)別：2D）。

營(yíng)養(yǎng)篩查一般針對(duì)所有CKD 患者，篩查出高風(fēng)險(xiǎn)者后再繼續(xù)進(jìn)一步詳細(xì)的評(píng)估和有針對(duì)性的干預(yù)。因此，使用一種篩查工具更容易實(shí)施。

1.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估內(nèi)容 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)關(guān)注評(píng)估時(shí)機(jī)和評(píng)估內(nèi)容。新指南建議，CKD 3～5D 期或腎移植后的成年患者，至少在開(kāi)始透析的90 d 內(nèi)、每年（或營(yíng)養(yǎng)篩查及轉(zhuǎn)診時(shí)）由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或同等水平的人員進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括但不限于食欲、飲食攝入量史、體質(zhì)量和體質(zhì)指數(shù)（BMI）、生化數(shù)據(jù)、人體測(cè)量和與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的體檢結(jié)果等（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）。建議CKD 5D 期患者，使用7 分全面主觀評(píng)估（Subjective Global Assessment，7-point SGA）作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的有效和可靠工具（推薦級(jí)別：1B）。在維持性血液透析（MHD）和腎移植后CKD患者中使用營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分（MIS）評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況（推薦級(jí)別：2C）。7-point SGA 與傳統(tǒng)SGA 不同，其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分為7 分制，其中1～2 分代表嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，3～5 分代表中度營(yíng)養(yǎng)不良，6～7 分代表營(yíng)養(yǎng)良好。

新指南特別強(qiáng)調(diào)“注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師”的重要地位。但與國(guó)外不同，我國(guó)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)從業(yè)人員嚴(yán)重不足，目前尚無(wú)相應(yīng)的國(guó)家立法注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師管理制度。從2014年開(kāi)始，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)開(kāi)始探索注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師水平評(píng)價(jià)工作，并于2016 年正式宣布啟動(dòng)行業(yè)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)師水平考試和注冊(cè)工作，2016 年上海開(kāi)始試行注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師考試，2017 年正式開(kāi)始在全國(guó)第 1 次開(kāi)展注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師考試，此后每年舉行一次全國(guó)性注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師考試，有望培養(yǎng)更多的專業(yè)人才。當(dāng)前我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)工作多由營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生或者護(hù)士承擔(dān)，這與新指南要求“注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或同等水平人員”進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的要求一致。

1.3 膳食調(diào)查 通過(guò)膳食調(diào)查對(duì)患者能量和蛋白攝入進(jìn)行評(píng)估，是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的最重要、最基礎(chǔ)的部分。新指南建議對(duì)于CKD 3～5D 期或腎移植后的成年患者，應(yīng)評(píng)估飲食攝入量之外的因素，例如，藥物使用、知識(shí)、信念、態(tài)度、行為、獲取食物途徑、抑郁、認(rèn)知功能等，以便有效地計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）。建議對(duì)于CKD 3～5D 期或腎移植后的成年患者在透析和非透析期間（如果食用）使用3 d 食物記錄作為評(píng)估膳食攝入量的首選方法（推薦級(jí)別：2C）。也可以采用24 h 食物回顧、食物頻率問(wèn)卷和標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率（normalized protein catabolic rate，nPCR）作為評(píng)估膳食能量和蛋白質(zhì)攝入量（推薦級(jí)別：2D）的替代方法。

常用膳食調(diào)查方法有食物記錄法、膳食回顧法、膳食史法和食物頻率問(wèn)卷法等，食物記錄法包括食物稱重法和食物日記法等。食物記錄法是對(duì)食物稱重或估計(jì)來(lái)獲得目前食物攝入情況，而膳食回顧法、食物頻率問(wèn)卷法和膳食史法則用于調(diào)查既往食物攝入情況。每一種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。食物稱重法準(zhǔn)確，但是費(fèi)用高，花費(fèi)人力多，很難在臨床使用；24 h 食物回顧法是常用的膳食調(diào)查方法，要求每位調(diào)查對(duì)象回顧24 h 內(nèi)攝入的所有食物種類和數(shù)量，優(yōu)點(diǎn)是所用時(shí)間短、可以量化，缺點(diǎn)是食物份額大小很難準(zhǔn)確評(píng)估；食物頻率問(wèn)卷法可以得到通常的膳食攝入量，不需要訓(xùn)練有素的調(diào)查者，能獲得總膳食數(shù)據(jù)，缺點(diǎn)是回憶可能不準(zhǔn)確，當(dāng)前飲食模式可能影響對(duì)過(guò)去的回顧。此外，大多數(shù)人工作日和周末膳食會(huì)有較大區(qū)別，因此，3 d食物記錄作為臨床評(píng)估膳食的首選，可以得到調(diào)查對(duì)象更加真實(shí)的膳食數(shù)據(jù)。我國(guó)“2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查”采用了“膳食回顧法、食物頻率問(wèn)卷法和食物稱重法”等幾種方法評(píng)估23 198 名居民的食物攝入量，并在報(bào)告中詳細(xì)介紹了每一種膳食調(diào)查方式［9］。臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)調(diào)查實(shí)施人員和調(diào)查時(shí)間等客觀情況靈活使用。

1.4 人體測(cè)量 常規(guī)的人體測(cè)量包括身高、體質(zhì)量、人體成分和握力等。體質(zhì)量是反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀況最直接最方便的指標(biāo)之一。新指南建議，CKD 1～5D 期或腎移植后臨床穩(wěn)定的患者應(yīng)測(cè)量體質(zhì)量和BMI，并根據(jù)需要監(jiān)測(cè)體質(zhì)量/BMI 和身體成分的變化（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)），具體監(jiān)測(cè)頻率推薦見(jiàn)表1。新指南建議使用BMI 進(jìn)行死亡預(yù)測(cè)，具體建議見(jiàn)表2。這一建議與傳統(tǒng)觀念建議超重肥胖者減重不同?？紤]到CKD患者更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，避免低體質(zhì)量是CKD 營(yíng)養(yǎng)管理中更為重要的內(nèi)容。同時(shí)，新指南認(rèn)為，對(duì)于CKD 1～5D 期或腎移植后的成年患者，僅用BMI不能診斷CKD 患者PEW，除非BMI 非常低（＜18.0 kg/m2）。國(guó)內(nèi)外研究提示，CKD 患者中體液分布異常和瘦體質(zhì)量缺乏較為常見(jiàn)［10-14］，因此，可以在評(píng)估體質(zhì)量的同時(shí)關(guān)注瘦體質(zhì)量。對(duì)于體質(zhì)量不足并不明顯的患者來(lái)說(shuō)，瘦體質(zhì)量的評(píng)估可能更為準(zhǔn)確。

表1 KDOQI 體質(zhì)量監(jiān)測(cè)頻率推薦Table 1 Frequency of body weight assessment recommended by the KDOQI

表2 BMI 作為死亡預(yù)測(cè)指標(biāo)的推薦Table 2 BMI as a predictor of mortality recommended by the KDOQI

當(dāng)前人體成分主要使用生物電阻抗（bioelectrical impedance，BIA）和雙能X 線測(cè)量法（Dual-Energy X-Ray Absorptiometry，DXA），其中DXA 是測(cè)量身體成分的金標(biāo)準(zhǔn)，但是費(fèi)用高、對(duì)人體有一定的輻射，而B(niǎo)IA 因其方便操作、費(fèi)用低、對(duì)人體無(wú)輻射等原因，在臨床應(yīng)用更多。新指南建議CKD 5D 期的MHD 患者使用BIA 來(lái)評(píng)估身體組成，且最好是多頻BIA，并建議應(yīng)在血液透析結(jié)束后至少30 min 或更長(zhǎng)時(shí)間后進(jìn)行，以便重新分配體液（推薦級(jí)別：2C）；而CKD 1～5 期或CKD 5D 期腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者中目前沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦使用BIA（推薦級(jí)別：2D）；建議CKD 1～5D 期或腎移植后患者中使用DXA（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）。評(píng)估身體成分是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要組成部分。尤其是在瘦體質(zhì)量評(píng)估的時(shí)候。

指南建議，CKD 5D 期MHD 患者，使用錐削指數(shù)（conicity index，CI）評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）和作為死亡率的預(yù)測(cè)因子（推薦級(jí)別：2C）。CKD 5D 期患者中，建議使用肌酐動(dòng)力學(xué)（creatinine kinetics，CK）估計(jì)肌肉質(zhì)量，盡管肉類和/或肌酸補(bǔ)充劑的飲食攝入量過(guò)高或過(guò)低都會(huì)影響這一測(cè)量的準(zhǔn)確性（2C）。建議對(duì)CKD 1～5D 期（推薦級(jí)別：1B）或腎移植后（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）成年患者，在沒(méi)有水腫的情況下，使用皮褶厚度測(cè)量來(lái)評(píng)估體脂。在CKD 5D 期的成年人中，可以用腰圍來(lái)評(píng)估腹型肥胖（推薦級(jí)別：2C）。當(dāng)基線數(shù)據(jù)（先前的測(cè)量）可供比較時(shí)，握力可作為患者蛋白質(zhì)能量狀態(tài)和功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)（推薦級(jí)別：2B）。CI 用于評(píng)估腹部脂肪，最初應(yīng)用于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，目前也用于CKD 患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估［15-17］。其計(jì)算公式為，CI=腰圍（m）/{0.109×〔體質(zhì)量（kg）/身高（m）〕1/2}。

綜上，人體測(cè)量指標(biāo)是營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的重要組成部分。其中，體質(zhì)量、CI、皮褶厚度、腰圍和握力均為無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單，而且費(fèi)用較低，臨床上易于推廣使用。BMI 是CKD 患者死亡率預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，避免BMI 過(guò)低。

1.5 實(shí)驗(yàn)室測(cè)量 血清蛋白、前清蛋白和nPCR 等實(shí)驗(yàn)室測(cè)量指標(biāo)是CKD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的重要工具。清蛋白具有許多重要的生物學(xué)作用，如維持滲透壓和運(yùn)輸各種分子。血清前清蛋白是另一種由肝臟產(chǎn)生的蛋白，t1/2比清蛋白短；因此，其對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的快速變化更敏感。nPCR 是一種常用的估計(jì)蛋白質(zhì)攝入量的工具，根據(jù)患者透析期間血清尿素氮水平升高和24 h 尿液中的尿素水平計(jì)算而得。新指南建議，CKD 1～5D 期或腎移植后患者，nPCR、血清蛋白和/或血清前清蛋白等生物標(biāo)記物是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的補(bǔ)充工具，但是，由于各指標(biāo)受非營(yíng)養(yǎng)因素的影響，因此不應(yīng)單獨(dú)作為營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的指標(biāo)（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）；CKD 5D 期的MHD 患者中，血清蛋白水平可作為住院和死亡率的預(yù)測(cè)因子，血清蛋白水平低與死亡高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（推薦級(jí)別：1A）。以上指標(biāo)中除nPCR 因需要24 h 尿液在門(mén)診較難開(kāi)展外，其余在臨床均為可得指標(biāo)，方便推廣應(yīng)用。

2 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）

MNT 概念由美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)1994 年提出，把營(yíng)養(yǎng)上升到“治療”的高度，此后這一概念逐漸在慢性病的管理中廣泛應(yīng)用。新指南建議，CKD 1～5D 期或腎移植后患者，應(yīng)根據(jù)個(gè)人的需要、營(yíng)養(yǎng)狀況和合并疾病情況等為其量身定做MNT 方案（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）。CKD 3～5D 期或腎移植后患者，由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或同等機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)評(píng)估食欲、膳食攝入量、體質(zhì)量變化、生化數(shù)據(jù)、人體測(cè)量和與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的體檢結(jié)果來(lái)評(píng)估MNT 的有效性（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）。

患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與預(yù)后直接相關(guān)，因此準(zhǔn)確評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況和有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，是營(yíng)養(yǎng)治療的核心內(nèi)容，尤其是能量、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)供給標(biāo)準(zhǔn)的制定和實(shí)施。

3 蛋白質(zhì)能量攝入

3.1 蛋白質(zhì)的量與質(zhì) 蛋白質(zhì)攝入對(duì)成年人肌肉保持非常重要。蛋白質(zhì)分解會(huì)產(chǎn)生尿素和許多化合物。這些降解產(chǎn)物大多數(shù)會(huì)被腎臟清除，并從尿液中排出。當(dāng)腎功能下降時(shí)，這些副產(chǎn)物會(huì)積聚到血液中，逐漸損害器官功能。此外，蛋白質(zhì)攝入過(guò)多會(huì)導(dǎo)致腎臟高濾反應(yīng)等有害作用。因此，CKD 患者腎單位減少的情況下，減少蛋白質(zhì)攝入量將減少高濾過(guò)，既可減少尿毒癥毒素，還可以改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)。新指南建議：在代謝穩(wěn)定的CKD 3～5 期成年患者中采用限制蛋白質(zhì)飲食以降低終末期腎病/死亡的風(fēng)險(xiǎn)（推薦級(jí)別：1A），并提高生活質(zhì)量（推薦級(jí)別：2C）；對(duì)于高血糖和/或低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，可能需要考慮更高水平的膳食蛋白質(zhì)攝入量來(lái)維持血糖控制（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）。具體蛋白質(zhì)推薦量見(jiàn)表3。

表3 KDOQI 蛋白質(zhì)推薦量Table 3 KDOQI protein recommendation

以上推薦可見(jiàn)，蛋白質(zhì)推薦攝入量不僅取決于CKD 分期，還需要根據(jù)代謝狀態(tài)、是否合并糖尿病以及血糖控制情況等靈活調(diào)整。另一國(guó)際腎病組織KDIGO 2020 年指南［3］建議未透析的CKD 合并糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入量低于0.8 g·kg-1·d-1，與該組織2012 年推薦相同［18］。這一推薦主要是考慮到極低蛋白質(zhì)攝入量（0.4～0.6 g·kg-1·d-1）有導(dǎo)致CKD 患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，考慮到不同國(guó)家之間蛋白質(zhì)攝入量和類型，以及文化因素等差異，KDIGO 沒(méi)有對(duì)蛋白質(zhì)攝入類型提出建議。有研究發(fā)現(xiàn)，大量食用紅肉和加工肉類與CKD 進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而水果和蔬菜攝入量與延緩腎臟疾病進(jìn)程相關(guān)［19-21］。但這些研究多為觀察性研究，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。新指南特別指出，CKD 1～5D 期（推薦級(jí)別：1B）或腎移植后（推薦級(jí)別：專家建議）患者中沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦特定的蛋白質(zhì)類型（比如植物與動(dòng)物性蛋白質(zhì)）。與此不同，英國(guó)糖尿病聯(lián)合協(xié)會(huì)（Joint British Diabetes Societies，JBDS）推薦血液透析患者蛋白質(zhì)每日攝入量＞1.1 g/kg，并且選擇生物效價(jià)更高的蛋白質(zhì)，對(duì)蛋白質(zhì)的質(zhì)也進(jìn)行了考慮［22］。NICE 建議主要基于預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不足的考慮，推薦CKD4～5D 期未透析患者攝入蛋白質(zhì)0.8～1.0 g·kg-1·d-1，MHD 患者1.1～1.4 g·kg-1·d-1，PD 患者1.0～1.2 g·kg-1·d-1，并認(rèn)為這一推薦應(yīng)同時(shí)保證充足的能量攝入，而進(jìn)展中的腎衰竭患者低蛋白質(zhì)飲食的證據(jù)是不充分的［6］。

評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)價(jià)值時(shí)，需要考慮蛋白質(zhì)被機(jī)體利用的程度，一般用氨基酸模式來(lái)反映食物蛋白質(zhì)及人體蛋白質(zhì)中必需氨基酸在種類和數(shù)量上的差異，當(dāng)食物蛋白質(zhì)氨基酸模式與人體蛋白質(zhì)氨基酸模式越接近時(shí)，人體對(duì)食物蛋白質(zhì)的利用程度就越高，該種蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值也越高。肉、蛋、奶和大豆類食物中所含有的必需氨基酸能滿足人體需要，在醫(yī)學(xué)上稱為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)或完全蛋白質(zhì)。我國(guó)的建議至少50%來(lái)源于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并明確優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)指的是肉、蛋、奶及大豆類食物［7］。因此，為了避免蛋白質(zhì)攝入過(guò)量或優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入不足，可適當(dāng)選擇低蛋白質(zhì)主食代替?zhèn)鹘y(tǒng)主食，并注意將優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)合理分配于三餐中。常見(jiàn)食物蛋白質(zhì)含量見(jiàn)表4，表中所寫(xiě)蛋白質(zhì)含量為近似值，詳見(jiàn)《中國(guó)食物營(yíng)養(yǎng)成分表》。

表4 常見(jiàn)食物的蛋白質(zhì)含量簡(jiǎn)表Table 4 Protein content of common foods

3.2 能量 CKD 患者能量代謝可能受損。因此，保持充足的能量攝入對(duì)于預(yù)防PEW 非常必要。新指南建議，CKD 1～5D 期（推薦級(jí)別：1C）或腎移植后代謝穩(wěn)定的成年患者（推薦級(jí)別：專家建議意見(jiàn)），根據(jù)年齡、性別、體力活動(dòng)水平、身體成分、體質(zhì)量狀況目標(biāo)、CKD 分期、合并疾病或炎癥情況，每天攝入25～35 kcal·kg-1·d-1能量，以維持正常的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建議［7］，CKD 1～3 期患者，能量攝入以達(dá)到和維持目標(biāo)體質(zhì)量為準(zhǔn)。CKD 4～5 期患者，在限制蛋白質(zhì)攝入量的同時(shí)，能量攝入需維持在35 kcal·kg-1·d-1（≤60 歲）或30～35 kcal·kg-1·d-1（＞60 歲）。并根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、性別、年齡、活動(dòng)量、飲食史、合并疾病及應(yīng)激狀況進(jìn)行調(diào)整。與之類似，專家共識(shí)建議，實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，能量維持于30～35 kcal·kg-1·d-1［8］。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)推薦能量攝入以達(dá)到和維持目標(biāo)體質(zhì)量為準(zhǔn)［7］。目標(biāo)體質(zhì)量計(jì)算方法：男性標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量=（身高-100）× 0.9（kg）；女性標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量=（身高-100）×0.9（kg）-2.5（kg）［7］。國(guó)外機(jī)構(gòu)對(duì)能量推薦不同。ESPEN 認(rèn)為，能量35 kcal·kg-1·d-1時(shí)CKD 患者氮平衡維持更佳［5］。JBDS 推薦血液透析患者每日攝入30～40 kcal·kg-1·d-1能量［22］。NICE 推薦量為30～40 kcal·kg-1·d-1［6］。以上各機(jī)構(gòu)的推薦量雖然有所不同，但多集中在35 kcal·kg-1·d-1左右，且需同時(shí)關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。這可能基于CKD 患者更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是低蛋白飲食時(shí)，而營(yíng)養(yǎng)不良的CKD 患者死亡率更高。因此，CKD 患者，尤其是有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)攝入充足的能量。

能量來(lái)自于3 大宏量營(yíng)養(yǎng)素：碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪。一般人群中，碳水化合物和脂肪提供能量的80%以上。CKD 患者在采用低蛋白飲食的同時(shí)，碳水化合物和脂肪的比例將相應(yīng)增加。因此，CKD合并糖尿病患者在碳水化合物比例增加的同時(shí)，應(yīng)注意選擇低血糖指數(shù)食物，尤其是一些低血糖指數(shù)的低蛋白主食，如藕粉、粉條等。

3.3 膳食模式 膳食模式指膳食中各類食物的數(shù)量及其在膳食中所占的比重。一般認(rèn)為比較健康的膳食模式有地中海飲食模式、素食模式等。新指南建議CKD 1～5 期（非透析或腎移植后）患者，無(wú)論是否伴隨血脂異常，地中海飲食均可能改善脂質(zhì)譜（推薦級(jí)別：2C）；在CKD 1～4 期的成年患者中，建議增加水果和蔬菜的攝入量，可以降低體質(zhì)量、血壓和凈產(chǎn)酸量（推薦級(jí)別：2C）。

4 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑

PEW 在CKD 患者中很常見(jiàn)，與死亡率的增加有關(guān)。其原因包括厭食和飲食限制導(dǎo)致的能量和蛋白質(zhì)攝入量減少、炎癥、高分解代謝、透析過(guò)程中蛋白質(zhì)丟失，以及合并疾病的存在等。因此，CKD 患者中常產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)失衡。新指南對(duì)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的建議包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（口服及管喂）、腸外營(yíng)養(yǎng)及長(zhǎng)鏈Ω-3多不飽和脂肪酸（LC n-3 PUFA）3 個(gè)部分。

4.1 腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)CKD 患者營(yíng)養(yǎng)狀況、臨床結(jié)局和生活質(zhì)量的改善非常重要。新指南建議，CKD 3～5D 期（推薦級(jí)別：2D）或腎移植后 （推薦級(jí)別：專家建議）有PEW 風(fēng)險(xiǎn)的成年患者，如果僅靠飲食咨詢不能獲得足夠的能量和蛋白質(zhì)來(lái)滿足營(yíng)養(yǎng)需求，建議至少進(jìn)行為期3 個(gè)月的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（oral nutritional supplement，ONS）支持；CKD 1～5D 期患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足，其蛋白質(zhì)和能量需求不能通過(guò)飲食咨詢和ONS 獲得，可以試行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管喂（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）；有PEW 的患者中，建議對(duì)CKD 1～5D期的患者進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）（推薦級(jí)別：2C），對(duì)CKD 5D 期 MHD 患者進(jìn)行透析中腸外營(yíng)養(yǎng)，以改善和維持現(xiàn)有口服和腸道攝入不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求的狀況（推薦級(jí)別：2C）。這一建議與一般患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療原則相同，即進(jìn)食不足時(shí)聯(lián)合ONS，ONS 不足時(shí)行管喂［23］，而NICE 建議中未涉及管喂，僅強(qiáng)調(diào)攝入不足時(shí)以O(shè)NS 作為補(bǔ)充［6］。

4.2 透析液 PEW 在PD 患者中很常見(jiàn)，并與發(fā)病率和死亡率的增加有關(guān)。蛋白質(zhì)和能量攝入不足，以及蛋白質(zhì)和氨基酸的腹膜損失是導(dǎo)致PEW 的主要原因。新指南指出，如果現(xiàn)有的口服和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要，使用氨基酸透析液來(lái)改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀況是合理的。盡管如此，對(duì)CKD 5D 期成年P(guān)D伴PEW 者，建議不用氨基酸透析液代替?zhèn)鹘y(tǒng)的葡萄糖透析液作為改善營(yíng)養(yǎng)狀況的常規(guī)策略（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）。

4.3 LC n-3 PUFA 對(duì)LC n-3 PUFA 的建議根據(jù)患者CKD 分期不同有所區(qū)別，根據(jù)CKD 不同分期及營(yíng)養(yǎng)治療的不同目標(biāo)，建議內(nèi)容有所不同，見(jiàn)表5。

LC n-3 PUFA 包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳五烯酸和二十二碳六烯酸（DHA），這些主要來(lái)自飲食，如冷水魚(yú)（即魚(yú)油）或亞油酸，后者來(lái)自亞麻籽或某些其他植物油。近幾十年來(lái)，LC n-3 PUFA 在類二十烷酸產(chǎn)生、細(xì)胞膜生理、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、代謝、凋亡、氧化和炎癥等方面顯示出蛋白質(zhì)生物學(xué)效應(yīng)。特別是其對(duì)心肌膜穩(wěn)定的假定作用，可能減少惡性心律失常和心源性猝死。有文獻(xiàn)提示，CKD患者血液中LC n-3 PUFA 水平很低［24］，因此是潛在的非常適合補(bǔ)充干預(yù)的對(duì)象。也有研究將補(bǔ)充LC n-3 PUFA 作為治療CKD 患者的一種手段，如血脂異常、HD 通路失敗、腦血管疾病和死亡，以及對(duì)腎移植患者的免疫調(diào)節(jié)。

表5 KDOQI LC n-3 PUFA 推薦Table 5 Dietary intake of LC n-3 PUFA in adults with CKD recommended by the KDOQI

5 微量營(yíng)養(yǎng)素

微量營(yíng)養(yǎng)素對(duì)新陳代謝功能影響巨大，保持微量營(yíng)養(yǎng)素的充足攝入非常重要。對(duì)于健康個(gè)體，推薦量可參考國(guó)家制定的“膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量”。然而，對(duì)于慢性病患者，尤其是CKD 患者，還缺乏可供參考的推薦值。新指南建議：在患有CKD 3～5D 期或腎移植后的成年患者中，進(jìn)食量應(yīng)符合推薦膳食攝入量，充分?jǐn)z取所有維生素和礦物質(zhì)（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）；CKD 3～5D 期或腎移植后的成年患者，由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師或同等水平的營(yíng)養(yǎng)師與醫(yī)生或醫(yī)生助理，定期評(píng)估膳食維生素?cái)z入量，并考慮為維生素?cái)z入量不足的個(gè)體補(bǔ)充多種維生素（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）；CKD 5D 期患者如果持續(xù)一段時(shí)間進(jìn)食量不足，可以考慮補(bǔ)充多種維生素和必要的微量元素來(lái)預(yù)防或治療微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）。具體推薦內(nèi)容見(jiàn)表6?？梢?jiàn)，在攝入微量營(yíng)養(yǎng)素充分均衡的情況下，不需要額外常規(guī)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。只有在進(jìn)食量持續(xù)不足或飲食結(jié)構(gòu)不均衡，出現(xiàn)微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)或臨床癥狀時(shí)，才需要有針對(duì)性地進(jìn)行補(bǔ)充。這與一般人群的補(bǔ)充原則是一致的。

6 電解質(zhì)

鈣除了在維持骨骼健康方面的作用外，還在神經(jīng)沖動(dòng)傳遞、肌肉收縮、凝血、激素分泌和細(xì)胞間黏附方面起著舉足輕重的作用。鈣平衡受到腸道鈣吸收、腎臟重吸收和骨骼交換的協(xié)同作用的調(diào)節(jié)。約99%的鈣存在于骨骼中，其余存在于細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)。磷存在于大多數(shù)食品中，是骨骼生長(zhǎng)和礦化所必需的，也是調(diào)節(jié)酸堿平衡所必需的。由于CKD 患者很難清除過(guò)量的磷，因此有必要采取措施來(lái)避免高磷血癥，及其導(dǎo)致CKD 的骨和礦物質(zhì)代謝紊亂。在MHD 患者無(wú)尿的情況下，高磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)特別高。新指南對(duì)鈣磷的建議主要有：CKD 3～4 期未服用活性維生素D類似物的患者，總元素鈣攝入量為800～1 000 mg/d（包括膳食鈣、鈣補(bǔ)充劑和含鈣磷結(jié)合劑），以維持中性鈣平衡（推薦級(jí)別：2B）；CKD 5D 期患者，可同時(shí)使用維生素D 類似物和擬鈣劑來(lái)調(diào)整鈣攝入量，以避免高鈣血癥或鈣超載（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）；建議CKD 3～5D 期患者通過(guò)調(diào)整膳食磷攝入量保持血清磷水平在參考范圍內(nèi)（推薦級(jí)別：1B）；CKD 1～5D期或腎移植后患者，限磷時(shí)應(yīng)考慮磷來(lái)源（如動(dòng)物、蔬菜、添加劑）的生物利用度（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）；腎移植后低磷血癥患者，可以考慮通過(guò)高磷攝入量（飲食或補(bǔ)充劑）來(lái)補(bǔ)充血清中磷酸鹽（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）?？梢?jiàn)，鈣磷的調(diào)整主要應(yīng)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，而且不僅關(guān)注補(bǔ)充制劑，還要特別關(guān)注飲食所提供的鈣磷量。

表6 KDOQI 微量營(yíng)養(yǎng)素推薦Table 6 Dietary micronutrient intake in adults with CKD recommended by the KDOQI

鉀作為細(xì)胞內(nèi)的主要陽(yáng)離子，在調(diào)節(jié)細(xì)胞電生理、血管功能、血壓和神經(jīng)肌肉功能等方面發(fā)揮著重要作用。膳食鉀攝入量對(duì)血鉀含量的影響具有極大的臨床意義。由于CKD 患者的鉀穩(wěn)態(tài)和排泄機(jī)制常受損，因此高鉀血癥是一個(gè)突出的問(wèn)題。鉀的推薦也包括了膳食和補(bǔ)充劑兩部分：CKD 3～5D 期或腎移植后患者，應(yīng)調(diào)整膳食鉀攝入量，使血鉀維持在參考范圍（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）。CKD 3～5D 期（推薦級(jí)別：2D）或腎移植后（推薦級(jí)別：專家意見(jiàn)）高鉀或低鉀的患者，建議飲食或補(bǔ)充鉀的攝入量應(yīng)基于患者的個(gè)人需要和臨床判斷。

鈉是影響體內(nèi)液體的動(dòng)態(tài)平衡的重要細(xì)胞外陽(yáng)離子，正常血容量是通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來(lái)維持的。在CKD 患者中，這一系統(tǒng)可能會(huì)因鈉攝入過(guò)多和/或排泄不足而受到損害。新指南對(duì)鈉的推薦包括：CKD 3～5 期（推薦級(jí)別：1B）、CKD 5D 期（推薦級(jí)別：1C）或腎移植后（推薦級(jí)別：1C）患者，將鈉攝入量限制在100 mmol/d 以下（＜2.3 g/d），以降低血壓和改善容量控制；對(duì)CKD 3～5 期患者，限制在這一水平還可以與現(xiàn)有的藥物干預(yù)協(xié)同減少尿蛋白（推薦級(jí)別：2A）；對(duì)CKD 3～5D 期患者，為實(shí)現(xiàn)更好的容量控制和體質(zhì)量減少，限制膳食鈉攝入量可作為一種輔助的生活方式調(diào)整策略（推薦級(jí)別：2B）。印度專家共識(shí)建議高血壓的未透析CKD 患者限制鈉在2 g/d（相當(dāng)于氯化鈉5 g）［25］，我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建議各期CKD 患者鈉攝入量應(yīng)低2 g/d［7］。而普通人群建議攝入氯化鈉＜6 g/d［26］，可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外不同機(jī)構(gòu)均認(rèn)為應(yīng)限制CKD 患者鈉攝入量，限制程度較普通人群更低。此外，對(duì)鈉的限制應(yīng)關(guān)注鈉元素和氯化鈉的轉(zhuǎn)換（每克氯化鈉約含393 mg 鈉元素）。

綜上，CKD 患者M(jìn)NT 至關(guān)重要，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響患者預(yù)后。MNT 應(yīng)由專業(yè)人士（營(yíng)養(yǎng)師或同等能力的醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)工作者）在個(gè)體化評(píng)估的基礎(chǔ)上實(shí)施。可由護(hù)士或全科醫(yī)生負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)篩查，營(yíng)養(yǎng)師或同等能力的腎內(nèi)科?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)膳食攝入情況、疾病分期、是否透析、代謝狀態(tài)、是否合并糖尿病、血電解質(zhì)檢查結(jié)果等情況制定營(yíng)養(yǎng)方案，并根據(jù)隨訪情況進(jìn)行調(diào)整。既能保證患者有充足的能量、適宜的蛋白質(zhì)攝入，避免營(yíng)養(yǎng)不良，又不增加腎臟負(fù)擔(dān)。

作者貢獻(xiàn)：程改平、柳園進(jìn)行文章構(gòu)思、修訂、和文章質(zhì)量控制及審校；劉婧進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集整理和審校；程改平進(jìn)行論文撰寫(xiě)；秦偉負(fù)責(zé)指導(dǎo)和審校；程改平、柳園對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。