孫敦坡，姜明孝，馬小閔，鹿 朦，劉兆飛，王益松，高緒柱

(1. 南京醫(yī)科大學康達學院附屬連云港中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院，江蘇 連云港 222004；2. 江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222023)

由于自然環(huán)境變化、生活方式改變、性傳播疾病增多等，男性精子質量呈下降趨勢，不育癥的發(fā)病率不斷上升，現已成為全球性疾病，而弱精癥是男性不育癥最常見的病因[1-2]。弱精癥是指精液中前向運動的精子數量(a級+b級)小于50%或快速直線前向運動的a級精子數量小于25%的病癥[3]，發(fā)病機制尚不明確，多認為與免疫因素、激素水平異常、泌尿生殖系統(tǒng)炎癥、精液液化異常、精索靜脈曲張、長期接觸化學物品及放射線等有關[4]。運用針灸療法治療弱精癥特色鮮明，療效肯定[5]。本課題組觀察比較了大艾段溫針灸法與藥物、常規(guī)溫針灸、普通針刺治療弱精癥腎虛肝郁型的療效差異，旨在探討更為有效的治療方法，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準 參考第4版《人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》[3]和《生殖疾病診斷學》[6]擬定:①婚后夫婦同居1年以上，性生活正常，未采取避孕措施，排除配偶因素；②禁欲3～7 d后取精，精液檢查結果有弱精表現，精子數正常，前向運動 a+b級精子低于50% 或a級低于25%；③抗精子抗體陰性，排除免疫、遺傳因素。

1.1.2中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)外科學》[7]和《中醫(yī)男科診斷治療學》[8]制定：主癥為情緒低落，腰膝酸軟，性功能下降；次癥為神疲乏力、頭昏耳鳴、記憶力下降、胸脅脹滿、精液清冷、陰部發(fā)冷等；舌質淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈多弦細或沉細。

1.2納入標準 ①符合西醫(yī)診斷標準、中醫(yī)辨證標準；②男性，年齡23～40歲，病程≥1年；③精子密度>2×107/mL，存活率<60%；④無嚴重肺、心、肝、腎、內分泌等疾病；⑤無精索靜脈曲張、泌尿生殖系統(tǒng)炎癥；⑥配偶健康，生育功能正常；⑦自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①女方有不孕相關疾病者；②先天性無精者;③抗精子抗體陽性者；④有遺傳因素者；⑤精索靜脈曲張或生殖器官發(fā)育不良者；⑥泌尿生殖系統(tǒng)有炎癥者；⑦曾有生殖系統(tǒng)手術者；⑧近3個月內服用了影響生殖功能的藥物者；⑨外傷致不育者；⑩依從性較差，不按約定診療者。

1.4一般資料 為提高依從性，所有入組者的診療費用由國家臨床重點專科基金及課題科研經費承擔，本研究經南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過(2018-倫理審查KY-03)。選取2018年3月—2019年12月來課題病例招募組、符合納入標準的弱精癥腎虛肝郁型患者140例，隨機分為觀察組、藥物組、常規(guī)溫針組、普通針刺組各35例，因暈針、不能耐受艾煙、藥物不良反應、不按約定進行診療等原因，4組分別退出1例、2例、2例、1例。觀察組34例，年齡23～35(28.5±2.5)歲，病程1～4(2.59±0.36)年；藥物組33例，年齡24～34(28.2±2.5)歲，病程1～4(2.52±0.33)年；常規(guī)溫針組33例，年齡24～34(28.2±2.3)歲，病程1～4(2.45±0.39)年；普通針刺組34例，年齡24～35(28.0±2.3)歲，病程1～5(2.41±0.38)年。4組患者年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有齊同可比性。

1.5治療方法 4組患者給予相應治療，治療過程中如配偶受孕成功，則提前結束治療并進行相關指標檢查。

1.5.1觀察組 仰臥位取穴：合谷、中渚、中脘、關元、中極、歸來、足三里、三陰交、照海、足臨泣、太沖；俯臥位取穴：百會、風池、肝俞、脾俞、腎俞、志室、命門、腰陽關、關元俞、秩邊、次髎。操作方法：每天選擇一種體位，雙側取穴，溫針灸的穴位：仰臥取中脘、關元、中極、歸來，俯臥取腎俞、腰陽關、關元俞，使用蘇州產華佗牌0.35 mm×50 mm針灸針，得氣后，捻轉補法后，從南陽產漢醫(yī)牌18 mm×20 mm艾條中截取4 cm長艾段插入針柄2 cm進行溫針灸，穴位處置帶孔紙板，以防艾段掉落。其余穴位不行溫針灸，選用0.30 mm×40 mm針灸針操作：合谷、中渚、足臨泣、太沖、肝俞行捻轉瀉法，足三里、三陰交、照海、百會、脾俞、志室、命門行捻轉補法。次髎使用0.30 mm×75 mm針灸針與皮膚呈45°左右進針深刺，秩邊使用0.30 mm×75 mm針灸針與皮膚呈75°左右向內深刺，此兩穴調整進針方向，務使脹麻感向會陰部傳導。每次治療時間為30 min，留針期間，每10 min行針1次，1次/d，每周保證治療5次，4周為1個療程，療程間休息2 d，連續(xù)治療2個療程。

1.5.2藥物組 硫酸鋅片(北京萬輝雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H11021286，規(guī)格：50 mg/片)口服，50 mg/次，2次/d；維生素E軟膠囊(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H33020187，規(guī)格：100 mg/粒)口服，100 mg/次，2次/d；五子衍宗丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準字Z11020188，規(guī)格：6 g/丸)口服，6 g/次，2次/d。每周保證服藥5 d，4周為1個療程，療程間休息2 d，連續(xù)服藥2個療程。

1.5.3常規(guī)溫針組 使用2.5 cm長度艾段進行溫針灸，取穴、手法、時間、療程與觀察組一致。

1.5.4普通針刺組 不用灸法，常規(guī)針刺，取穴、手法、時間、療程與觀察組一致。

1.6觀察指標

1.6.1中醫(yī)癥狀評分 分別于治療前及治療結束后參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]對2組患者主癥和次癥進行分級量化評分。主癥分無、輕、中、重度，分別記 0，2，4，6分；次癥分無、輕、中、重度，分別記0，1，2，3分。主癥和次癥積分之和為總積分。

1.6.2精液常規(guī)和精漿生化指標 分別于治療前及治療結束后，采用精子分析系統(tǒng)(MX-7.5版，北京清華同方)檢測2組患者精液常規(guī)指標(精液量、精子密度、精子畸形率、精子活率、a級精子率、a+b級精子率)，采用生殖醫(yī)學全自動生化免疫分析儀(標準套SM-001，深圳博銳德生物科技有限公司)檢測精漿生化指標(精漿鋅、精漿果糖、精漿中性α-葡萄糖苷酶)。

1.6.3臨床療效 治療結束后，參照《世界衛(wèi)生組織不育標準化檢查與診療手冊標準》[10]制定療效評價標準評估2組療效，痊愈：精液參數恢復正常，配偶受孕;顯效：雖未受孕，但a+b級精子比率≥50%或a級精子比率≥25%;有效：a+b級或a級精子比率提高≥30%;無效：精子活力提升不明顯甚或無提高，a+b級或a級精子比率提高<30%或精液參數無變化。痊愈+顯效+有效為總有效。

2 結 果

2.14組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較 治療后4組患者中醫(yī)癥狀總積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，但治療后4組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 4組弱精癥腎虛肝郁型患者治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較分)

2.24組治療前后精液常規(guī)指標比較 治療后4組患者的精子活率、a級精子率、a+b級精子率及藥物組的精液量均明顯高于治療前(P均<0.05)，精子畸形率均明顯低于治療前(P均<0.05)；且觀察組a級精子率、a+b級精子率均明顯高于其他3組(P均<0.05)，精子活率高于常規(guī)溫針組、普通針刺組(P均<0.05)，精子畸形率均明顯低于其他3組(P均<0.05)。見表2。

表2 4組弱精癥腎虛肝郁型患者治療前后精液常規(guī)指標比較

2.34組治療前后精漿生化指標比較 治療后4組患者精漿中果糖、中性α-葡萄糖糖苷酶含量及藥物組精漿中鋅含量均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組精漿中果糖、中性α-葡萄糖糖苷酶含量均明顯高于其他3組(P均<0.05)，其他3組間各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 4組弱精癥腎虛肝郁型患者治療前后精漿生化指標比較

2.44組臨床療效比較 觀察組和藥物組總有效率均明顯高于普通針刺組(P均<0.05)，其余各組間療效比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 4組弱精癥腎虛肝郁型患者治療結束后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

弱精癥屬中醫(yī)學“精弱”“精冷”等范疇，腎主生殖，腎中精氣盛衰直接影響生殖能力，腎氣不足則可致弱精癥。另外，腎藏精，肝藏血，同源互生，常相互影響，若肝郁失疏，氣機升降失司，血液運行不暢，阻滯精竅，則會致精子活力下降[11-12]?，F代研究表明，運用針灸療法治療弱精癥，其原理是通過穴位的良性刺激作用，改善下丘腦-垂體-性腺軸功能，提高血液中睪酮等的濃度，促進精子的生成，提升精子活力，達到生精強精的目的[13]。因此本研究納入腎虛肝郁型患者，以補腎疏肝為治法進行治療。

文獻資料以及國家規(guī)劃教材《針灸學》[14]描述，溫針灸法多選用2～3 cm長度艾條段。陳日新等[15]研究認為，單次艾灸應達到飽和灸量和激發(fā)灸性感傳，常規(guī)溫針灸時間為10～15 min，經氣處在激發(fā)潛伏期，難以產生“得氣”感應。本課題組改用4 cm長艾條段，可燃燒25 min左右，較常規(guī)溫針法增加了10～15 min，以保證灸量的足夠。既往針具多選用0.30 mm×40 mm規(guī)格，本課題組改用0.35 mm×50 mm，針具增粗0.05 mm、增長1 cm，保證了針刺深度以及艾段插入后，針體能夠直立不傾斜。選穴方面，關元、中極、腎俞、腰陽關、志室、命門、關元俞、照海有培補元氣和益腎固精之效；足三里、三陰交、中脘、脾俞可健脾和胃，調補氣血以益生精之源；中渚、風池、足臨泣、合谷、太沖、肝俞可疏肝利膽，理氣養(yǎng)血；次髎、秩邊使用長針深刺，調整好針刺方向，使麻脹感傳向會陰部，收氣至病所之功效。諸穴諸法共用，疏肝理氣，補腎壯精，先后天同調，促進精子生成，提升精子活力。本研究結果顯示，治療后觀察組精子畸形率明顯低于其他3組，a級精子率、a+b級精子率明顯高于其他3組，提示大艾段溫針灸法能有效改善弱精癥腎虛肝郁型患者精液各項參數，且在降低精子畸形率，提高a級精子率、a+b級精子率方面效果優(yōu)于其他方法。且采用大艾段溫針灸法，大多數患者在治療過程中會產生熱量向會陰部滲透，或向遠端、四周傳導等灸感，而常規(guī)溫針法很少出現此類灸感，表明艾灸應該火足氣到，否則影響療效，這也提示研究艾灸的量效關系很有臨床意義，這也是本課題研究大艾段進行溫針灸的初衷。

研究表明，機體若缺鋅，可影響睪丸間質細胞分泌和AMP-GMP循環(huán)，使血清睪酮含量降低，抑制生殖細胞生精[16]。精漿果糖是精囊腺分泌的特征物質，是精子所需能量的重要提供者，經過糖酵解和線粒體呼吸作用，產生精子代謝所需的ATP，因此精漿果糖含量可部分反映精子活力。精漿中性α-糖苷酶主要在附睪中，為精子代謝提供支持，其含量可影響精液質量，與精子的生成、前向運動能力呈正相關[17]。因此研究精漿中鋅、果糖、中性α-糖苷酶含量的變化，有助于探索發(fā)病機制。本研究結果顯示，治療后觀察組精漿中果糖和中性α-糖苷酶含量均明顯高于其他3組，提示大艾段溫針灸法能有效改善弱精癥腎虛肝郁型患者精液質量。

綜上所述，大艾段溫針灸法治療弱精癥腎虛肝郁型臨床療效肯定，可有效改善中醫(yī)癥狀、精液常規(guī)、精漿生化指標，尤其在降低精液畸形率，提高a級精子率、a+b級精子率、精漿中果糖及中性α-葡萄糖苷酶含量方面效果優(yōu)于常規(guī)溫針法、普通針刺法和藥物療法，但其具體作用機制有待明確。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。