杜軍興，荀軍鋒，安翠翠

(河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

濕疹作為一種臨床上常見(jiàn)和多發(fā)的皮膚病，以皮損多形性、對(duì)稱分布、瘙癢明顯著稱，發(fā)病不受身體部位、年齡及性別等一般情況的影響。濕疹分急性、亞急性和慢性三期，各有其臨床發(fā)病特點(diǎn)，急性期滲出較為明顯，慢性期主要表現(xiàn)為病變局部的浸潤(rùn)、肥厚，亞急性期則呈現(xiàn)出急性期和慢性期的中間或過(guò)渡狀態(tài)，臨床上濕疹可以從任何一個(gè)階段開(kāi)始發(fā)病并向其他階段演變。濕疹的發(fā)病，西醫(yī)的研究目前多傾向于是由變態(tài)反應(yīng)所致，和慢性感染灶(如腸道寄生蟲病、慢性膽囊炎及扁桃體炎等)、內(nèi)分泌及代謝改變(如妊娠、月經(jīng)紊亂等)、血液循環(huán)障礙(如小腿靜脈曲張等)、情緒變化、遺傳因素等內(nèi)部因素，以及某些食物(如魚蝦蟹貝、牛羊肉及芒果等)、某些吸入物(如花粉、塵螨等)、某些化學(xué)物質(zhì)(如肥皂、化妝品及合成纖維等)、某些金屬(如鎳、鉻等)、動(dòng)物皮毛(如貓、狗及鳥類等)、環(huán)境(如干燥或濕熱的氣候、紫外線及日光)等外部因素的單獨(dú)或共同影響有關(guān)。中醫(yī)多認(rèn)為濕疹的形成是濕、熱、虛、瘀等的綜合作用，并在不同的發(fā)病階段具有不同的形成病機(jī)。濕疹的臨床治療方法眾多，西醫(yī)多給予抗炎、抗過(guò)敏治療，中醫(yī)常根據(jù)不同的病機(jī)辨證論治，但考慮到濕疹纏綿難愈、易于復(fù)發(fā)，因此目前臨床上在治療濕疹時(shí)，不論是中醫(yī)還是西醫(yī)，很少采用單一的治療方法，而尋找一種安全有效、經(jīng)濟(jì)方便的聯(lián)合治療方法也成為治療濕疹的首要選項(xiàng)。臨床上基于治療濕疹常用中藥方劑的聯(lián)合療法有很多，但經(jīng)查閱文獻(xiàn)，臨床上尚未見(jiàn)除濕胃苓湯聯(lián)合灸法以及復(fù)方樟腦乳膏治療脾虛濕阻型濕疹的報(bào)道。因此本研究特選取100例符合條件的濕疹患者作為研究對(duì)象，旨在為脾虛濕阻型濕疹的治療尋找一種治療效果更加令人滿意的聯(lián)合療法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《現(xiàn)代實(shí)用皮膚病學(xué)》[1]濕疹診斷，中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)規(guī)劃教材《中醫(yī)外科學(xué)》[2]濕疹脾虛濕阻證診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者具有典型的癥狀和體征，并且符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為18～75歲，性別不限；③病程超過(guò)4周；④患者均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①入組前2周內(nèi)曾使用過(guò)糖皮質(zhì)激素或者抗組胺藥等藥物治療，以及經(jīng)其他治療方法干預(yù)者；②皮損處于急性期，糜爛、滲出明顯，不宜采用實(shí)驗(yàn)中治療方案者；③對(duì)于入組藥物過(guò)敏或者因故不能施行灸法治療者；④合并嚴(yán)重的微生物感染并且需要系統(tǒng)治療者；⑤合并腦、心、肺、肝、腎等臟器的嚴(yán)重功能不全或者其他重大疾病者，以及精神病患者；⑥處于妊娠以及哺乳期的婦女。

1.4退出標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，未按照規(guī)定使用治療藥物或方法，或者擅自使用可能影響療效的治療藥物或方法者；②資料不完整，無(wú)法判定治療效果者；③治療未滿療程，中途退出者；④出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)或者嚴(yán)重不良事件者；⑤失訪者。

1.5一般資料 選取2018年3月—2019年10月就診于石家莊市中醫(yī)院門診的濕疹脾虛濕阻證患者100例，其中男49例，女51例；年齡18～75(44.0±11.0)歲；病程(3.61±1.36)年(2個(gè)月～8年)。采用隨機(jī)、平行、對(duì)照的臨床試驗(yàn)方法將患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組50例，男24例，女26例；年齡20～75(44.3±11.2)歲；病程(3.90±1.33)年(2個(gè)月～8年)。對(duì)照組50例，男25例，女25例；年齡18～74(43.8±10.8)歲；病程(3.31±1.39)年(2個(gè)月～7年)。2組患者性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.6治療方法

1.6.1觀察組 給予除濕胃苓湯加減水煎飯后溫服，2次/d，300 mL/次；灸法治療(主要采用艾柱灸，選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、足三里以及陰陵泉等穴位施灸，施灸前可在穴位處薄薄涂擦一層凡士林，用于艾柱的固定)，30～60 min/次，以施灸處皮膚出現(xiàn)紅暈而又不起泡為度，2次/d；復(fù)方樟腦乳膏(武漢諾安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065018)外用，2次/d。除濕胃苓湯的藥物組成：蒼術(shù)9 g、白術(shù)9 g、陳皮9 g、厚樸9 g、豬苓9 g、茯苓9 g、澤瀉9 g、滑石15 g、梔子6 g、川木通6 g、防風(fēng)6 g、肉桂3 g、甘草6 g。辨證加減:瘙癢明顯可酌加地膚子、白鮮皮等；寒象不明顯可去除肉桂；寒濕相兼為病可酌加干姜、附子等；濕熱相兼為病可酌加苦參、黃芩等；納差便溏可酌加佩蘭、藿香等；食積中焦可酌加焦三仙、雞內(nèi)金等；氣滯濕阻可酌加木香、焦檳榔等；胸悶腹脹可酌加大腹皮等；腎虛可酌加菟絲子、補(bǔ)骨脂等；皮損粗糙肥厚、血虛失養(yǎng)可酌加丹參、當(dāng)歸以及雞血藤等；病程日久、反復(fù)難愈可酌加僵蠶、地龍以及烏梢蛇等；病情以下肢為主可酌加獨(dú)活、木瓜以及川牛膝等；病情以上肢為主可酌加羌活、桑枝以及桂枝等。煎服法：冷水浸泡藥物30 min以后用大火煎沸，再用小火持續(xù)煎煮約15 min后取汁服用。均以1周為1個(gè)療程，總療程為8周。治療過(guò)程中避免使用其他治療藥物以及方法。服藥期間忌食海鮮、牛羊肉等發(fā)物以及肥甘厚膩性和辛辣刺激性食物。

1.6.2對(duì)照組 給予氯雷他定片[拜耳醫(yī)藥(上海)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970410]口服，10 mg/次，1次/d；復(fù)方甘草酸苷膠囊(北京凱因科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080006)口服，2粒/次,3次/d；復(fù)方樟腦乳膏(武漢諾安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065018)外用，2次/d。療程、治療過(guò)程中注意事項(xiàng)及服藥禁忌均與觀察組相同。

1.7觀察指標(biāo) 于治療前后分別觀察并且記錄2組患者的自覺(jué)癥狀、皮損表現(xiàn)以及治療8周后臨床療效及治療過(guò)程中所出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，同時(shí)觀察并且記錄停藥2周內(nèi)的疾病復(fù)發(fā)情況。2組均按照4級(jí)(0～3分)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的臨床主觀以及客觀癥狀進(jìn)行評(píng)分，各種癥狀分值之間可以記為半級(jí)分，即0.5分[3]。評(píng)分項(xiàng)目包括自覺(jué)癥狀(瘙癢)以及皮損表現(xiàn)(皮損面積、紅斑、丘疹或者丘皰疹、浸潤(rùn)肥厚或者苔蘚樣變)。①瘙癢程度：0分為沒(méi)有瘙癢，1分為輕度瘙癢、沒(méi)有搔抓，2分為中度瘙癢、常需搔抓，3分為重度瘙癢、明顯搔抓并且影響睡眠。②皮損面積：總分定為4分，以患者初次就診時(shí)的皮損面積作為參照，經(jīng)過(guò)治療后每下降皮損面積的25%為下降1分。③紅斑：0分為沒(méi)有紅斑，1分為淡紅斑，2分為紅斑，3分為深紅斑。④丘疹或者丘皰疹：0分為沒(méi)有丘疹或者丘皰疹，1分為≤3個(gè)/cm2，2分為4～6個(gè)/cm2，3 分為≥7個(gè)/cm2。⑤浸潤(rùn)肥厚或者苔蘚樣變：0分為沒(méi)有皮膚的粗糙增厚，1分為皮膚輕度粗糙增厚，皮嵴隆起、皮溝加深不明顯，2分為皮膚中度粗糙增厚，皮嵴隆起、皮溝加深比較明顯，3分為皮膚重度粗糙增厚，皮嵴隆起、皮溝加深非常明顯，手足或者關(guān)節(jié)部位可呈現(xiàn)為皸裂或者疣狀。上述各種評(píng)分項(xiàng)目的分值相加即為癥狀評(píng)分，綜合療效由總評(píng)分通過(guò)用藥后癥狀評(píng)分下降指數(shù)(SSRI)公式來(lái)判定[4]。用藥后癥狀評(píng)分下降指數(shù)=(治療前癥狀評(píng)分-治療后癥狀評(píng)分)/治療前癥狀評(píng)分×100%，計(jì)算出治療指數(shù)后，分4級(jí)判定。治愈：皮損全部消退，瘙癢癥狀消失，評(píng)分下降指數(shù)>95%；顯效：皮損明顯消退，瘙癢癥狀明顯減輕，評(píng)分下降指數(shù)61%～95%；好轉(zhuǎn)：皮損有所消退，瘙癢有所減輕，評(píng)分下降指數(shù)20%～60%；無(wú)效：皮損消退不明顯，瘙癢未見(jiàn)減輕或臨床癥狀加重，評(píng)分下降指數(shù)<20%。治愈+顯效+好轉(zhuǎn)為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后癥狀評(píng)分比較 治療前2組癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組癥狀評(píng)分均比治療前顯著降低，且觀察組治療后癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組濕疹患者治療前后癥狀評(píng)分比較分)

2.22組臨床療效比較 觀察組的治療總有效率為96.0%，顯著高于對(duì)照組的76.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組濕疹患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

2.32組復(fù)發(fā)率比較 觀察組停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)率為0，明顯低于對(duì)照組的8.0%(4/50)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.167，P<0.05)。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%，明顯低于對(duì)照組的16.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組濕疹患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

濕疹一直以來(lái)都是皮膚科的優(yōu)勢(shì)病種，包括成人和兒童在內(nèi)的各年齡段群體普遍易發(fā)，本病最突出的臨床表現(xiàn)是瘙癢明顯，常給患者的日常生活帶來(lái)嚴(yán)重困擾。濕疹的病因非常復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制目前尚不是很清楚，西醫(yī)多認(rèn)為和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)。在治療本病時(shí)，西醫(yī)也多從抗炎、抗過(guò)敏、止癢等著手，常用藥有抗組胺藥、甘草酸及其衍生物和糖皮質(zhì)激素等。氯雷他定是一種臨床比較常見(jiàn)和使用比較成熟的抗組胺藥，它可以高選擇性地阻斷外周H1受體，進(jìn)而抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，具有起效快、作用強(qiáng)的特點(diǎn)。復(fù)方甘草酸苷膠囊為含有甘草酸苷、甘氨酸以及蛋氨酸的膠囊制劑，其主要活性成分甘草酸苷具有皮質(zhì)類固醇樣活性，可有效抑制炎癥反應(yīng)、止癢[5]。西藥在用藥時(shí)近期療效明顯，但停藥后容易復(fù)發(fā)[6]，治療的最終結(jié)果往往不能令人滿意。

中醫(yī)藥治療濕疹具有療效佳、不易復(fù)發(fā)、用藥安全等優(yōu)勢(shì)[7]，越來(lái)越受到醫(yī)患雙方的青睞。濕疹屬于中醫(yī)“濕瘡”的范疇，另外尚有“粟瘡”“浸淫瘡”以及“血風(fēng)瘡”等多種名稱，根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn)可分為胎火濕熱證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾虛濕阻證、血虛風(fēng)燥證、氣滯血瘀證幾種證型[2]。由于濕疹具有難以根治、反復(fù)發(fā)作、病程較長(zhǎng)等特點(diǎn)，因此臨床上經(jīng)常需要根據(jù)患者的病情采用聯(lián)合療法。臨床上脾虛濕阻證的濕疹較為常見(jiàn)，其發(fā)病多是因飲食失調(diào)，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，留戀于內(nèi)不得疏泄，外蒸于肌膚而成，治宜健脾除濕、和中利水，常用除濕胃苓湯加減治療。除濕胃苓湯源自《醫(yī)宗金鑒》卷六十四，為健脾除濕的基礎(chǔ)方以及常用方，由平胃散合五苓散化裁而來(lái)，方中蒼術(shù)、陳皮、厚樸、甘草可以運(yùn)脾燥濕、行氣和胃，白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉、肉桂可以健脾助陽(yáng)、化氣利水滲濕，滑石、山桅、川木通可以清熱利濕，防風(fēng)可以祛風(fēng)勝濕，諸藥合用，健脾之本，調(diào)脾之氣，氣化水行，濕邪自除，因此在治療上對(duì)于脾虛濕阻證之濕疹具有釜底抽薪的功效。既往研究也顯示，采用除濕胃苓湯治療濕疹臨床療效顯著[8]。

灸法是一種重要的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，是祖先留給我們的一份珍貴的中醫(yī)藥遺產(chǎn)。在中國(guó)古老的醫(yī)學(xué)著作《五十二病方》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有通過(guò)運(yùn)用灸法治療疾病的記載。灸法在使用過(guò)程當(dāng)中，根據(jù)不同的施灸原料有艾灸、燈火灸及藥物灸等之分。艾灸最常用，又可分為艾炷灸、艾條灸及溫針灸等。艾灸在外用于穴位上時(shí)，借助于艾葉燃燒時(shí)灸火的熱力給人體以溫?zé)嵝源碳ぃ瑫r(shí)將艾葉本身的藥效作用于其中，通過(guò)經(jīng)絡(luò)腧穴傳導(dǎo)至周身，共奏行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、健脾理腸、除濕止癢等功效，以達(dá)使人體氣機(jī)調(diào)暢、營(yíng)衛(wèi)自和之目的[9-11]。另外，艾灸還能夠激發(fā)出人體的正氣，進(jìn)而抵御外邪對(duì)機(jī)體的侵?jǐn)_[12]，也就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》上所說(shuō)的“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

復(fù)方樟腦乳膏是一種臨床常用的皮膚外用藥，主要含樟腦、薄荷腦、甘草次酸、苯海拉明、水楊酸甲酯以及葡萄糖酸氯己定等成分。此藥中所含有的樟腦具有輕度的局部麻醉作用，并且能夠使涂抹藥物的皮膚局部產(chǎn)生一種類似涂抹薄荷后的清涼感，從而達(dá)到止癢的目的[13]。既往有研究表明，寒冷可以誘導(dǎo)抑制瘙癢[14]，薄荷腦則是通過(guò)在皮膚局部誘導(dǎo)產(chǎn)生冷感覺(jué)而達(dá)到止癢作用[15]；甘草次酸是由甘草酸水解脫去糖酸鏈而形成，具有糖皮質(zhì)激素樣作用，能夠抗炎、抗過(guò)敏以及進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)等。苯海拉明是一種抗組胺藥，能夠拮抗H1受體，外用時(shí)具有局部麻醉的作用。水楊酸甲酯局部使用時(shí)可刺激皮膚血管擴(kuò)張，并反射性地影響相應(yīng)部位的皮膚、神經(jīng)以及肌肉等，起到消腫、止癢以及消炎等功效。葡萄糖酸氯己定是一種抗菌消毒防腐藥，其主要成分氯己定能夠改變細(xì)胞膜的通透性，具有抗菌譜廣、抗菌作用較強(qiáng)的特點(diǎn)，某些濕疹與微生物的感染有關(guān)[16]，葡萄糖酸氯己定對(duì)由細(xì)菌的代謝產(chǎn)物以及毒素所誘發(fā)的濕疹能夠從病因上進(jìn)行治療。復(fù)方樟腦軟膏中抗炎、抗過(guò)敏、止癢、消腫以及抗微生物感染等多種藥物的聯(lián)合使用，大大增強(qiáng)了對(duì)于濕疹的外用治療效果，并且具有受眾廣泛的特點(diǎn)。

除濕胃苓湯聯(lián)合灸法以及復(fù)方樟腦乳膏既通過(guò)健脾除濕治療濕疹產(chǎn)生之本，又通過(guò)抗炎止癢治療濕疹表現(xiàn)之標(biāo)，三者聯(lián)合使用具有標(biāo)本同治的功效。此次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組，總有效率顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明基于除濕胃苓湯的聯(lián)合療法可明顯緩解患者的瘙癢、紅斑、丘疹或者丘皰疹、浸潤(rùn)肥厚或者苔蘚樣變等主觀或者客觀的臨床癥狀，并且使得濕疹在皮膚上所形成的致病面積明顯減少，臨床療效優(yōu)于單用西藥治療的聯(lián)合療法。觀察組復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明基于除濕胃苓湯的聯(lián)合療法在根除患者的濕疹頑疾、保護(hù)患者用藥后的健康以及減少患者用藥后的擔(dān)憂上均具有巨大的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，除濕胃苓湯聯(lián)合灸法以及復(fù)方樟腦乳膏治療脾虛濕阻型濕疹臨床療效確切，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，且經(jīng)濟(jì)方便，是一種比較理想的聯(lián)合治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。