柳華江，徐秀珍

（四川省自貢市富順縣人民醫(yī)院1 呼吸科 2 藥劑科，四川 自貢 643200）

肺毛霉菌?。≒ulmonary mucormycosis）是一種由毛霉菌目毛霉科真菌引起的罕見但致命的機(jī)會性真菌感染性疾病[1]。Roden 等[2]的報(bào)道指出，該病的發(fā)病率占毛霉菌病發(fā)病率的24%。使用兩性霉素B 對該病患者進(jìn)行治療可有效地控制其病情。該病的確診難度較大，易發(fā)生誤診，延誤患者接受治療的時(shí)間，降低其總體的生存率。而且，該病患者的預(yù)后極差，其臨床病死率較高。Iee 等[3]的報(bào)道顯示，肺毛霉菌病患者總體的生存率僅為44%。因此，及早對該病患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，及時(shí)對其進(jìn)行有效的治療是提高其生存率的關(guān)鍵。本文對我院收治的1 例肺毛霉菌病患者的臨床診療經(jīng)過報(bào)告如下。

1 病例資料

患者周某，男，34 歲，未婚，因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常2 年、伴氣促1 年、進(jìn)行血液透析治療2 月+”，于2019 年1 月4日來我院就診。該患者的現(xiàn)病史：2 年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常，1年前出現(xiàn)氣促，并于2018 年7 月3 日在我院接受左側(cè)上肢動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，于2018 年10 月下旬開始進(jìn)行維持性血液透析治療。該患者的既往史：既往身體狀況一般，在16 歲時(shí)被診斷患有糖尿病，目前使用門冬胰島素（自行注射，每日注射3 次，每次注射30 IU）進(jìn)行治療，但平素的血糖控制效果不佳，并反復(fù)發(fā)生低血糖（具體情況不詳）。在該患者入院后，對其病情進(jìn)行診斷后發(fā)現(xiàn)，其患有慢性腎衰竭（尿毒癥期）、慢性腎臟病貧血、腎性骨病、2 型糖尿病、糖尿病腎病及腎性高血壓。對該患者進(jìn)行查體及實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果：T：36.4℃，P：85 次/min，R：20 次/min，BP：140/75 mmhg，稍感乏力。該患者神清語利，呈慢性病容、貧血貌，其頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征呈陰性。其雙肺的呼吸音清，雙肺未聞及明顯的干濕性啰音。其心界擴(kuò)大，心律整齊，心尖區(qū)收縮期有雜音。其腹部柔軟、無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)。其雙下肢無明顯的水腫，左側(cè)的內(nèi)瘺尚可，可捫及血管震顫，并可聞及血管雜音。其雙側(cè)肢體的病理征均呈陰性。

2 診療方法

該患者于2019 年1 月26 日住院。在該患者住院后，對其進(jìn)行生化檢查的結(jié)果顯示：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶：62.00 U/L（↑），血尿素氮：15.61 mol/L，血肌酐：857.20 μmol/L，葡萄糖：7.39 mnol/L，血清總膽固醇：3.34 mmol/L，血氯：98.00 mol/L，血磷：1.88 mol/L。在2 月21 日，對該患者進(jìn)行氣管鏡檢查的結(jié)果顯示，其氣管及雙側(cè)支氣管的黏膜呈彌漫性腫脹，存在黃白色的膿性分泌物，其雙側(cè)支氣管的基底段有黑色的痰栓形成，用活檢鉗將其右側(cè)支氣管基底段的痰栓取出后進(jìn)行病理檢查，初步考慮其可能存在真菌感染。

在該患者住院期間，對其進(jìn)行血液透析治療后，其出現(xiàn)低熱（體溫為37.9℃），并伴有咳嗽、咯白色黏痰（痰量不多、咯痰困難）、四肢乏力、活動后稍氣促、納差等癥狀。使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（靜脈滴注，4.5 g/ 次，每8 h用藥1 次）對其進(jìn)行抗感染治療，使用氨溴素（靜脈滴注，30 mg/ 次，1 次/d）對其進(jìn)行祛痰治療，并繼續(xù)對其進(jìn)行血液透析治療。在此期間，患者仍反復(fù)發(fā)熱（最高體溫為38℃）。在2 月17 日，我院加用左氧氟沙星（靜脈滴注，0.4 g/ 次，1 次/d）對該患者進(jìn)行抗感染治療。在2 月23 日，我院聯(lián)合藥劑科對該患者進(jìn)行會診后，采用兩性霉素B 對其進(jìn)行霧化吸入治療（5 mg/ 次，2 次/d）。同時(shí)對其進(jìn)行氣管鏡復(fù)查，結(jié)果顯示，其雙側(cè)氣管的黏膜呈彌漫性腫脹，并存在黃白色膿性分泌物，觸之易出血，部分腫脹部位可見明顯的壞死病灶。其肺部左下葉基底段的開口處可見較多的黑色痰栓（見圖1）。對該患者進(jìn)行氣管鏡下病理活檢的結(jié)果提示存在毛霉菌感染。

圖1 對該患者進(jìn)行支氣管鏡復(fù)查的結(jié)果

在3 月14 日、3 月20 日、4 月1 日及4 月8 日，對該患者左舌葉、左肺下葉背段的黑色真菌栓及白色分泌物進(jìn)行反復(fù)的清理，并使用10 mg 兩性霉素B 與20 ml 葡萄糖溶液的混合液分別灌注其雙肺的多葉段。在3 月29 日，對該患者進(jìn)行胸部CT 復(fù)查的結(jié)果顯示，其雙肺的感染病灶較2 月18日明顯減少，其右肺尖段有1.5 cm 的結(jié)節(jié)影，其右肺上葉有條索影。在4 月8 日，對該患者進(jìn)行氣管鏡檢查的結(jié)果可見，其雙側(cè)支氣管管腔的黏膜光滑，未見分泌物及黑色痰栓。

3 討論

肺毛霉菌屬于毛霉目毛霉科真菌屬接合綱（zygomycotina），故肺毛霉菌病也叫肺接合菌病。肺毛霉菌病是由毛霉菌目的根霉菌屬、毛霉菌屬等引起的急性化膿性疾病。一般情況下，根霉好侵犯人體的鼻部和鼻竇部，毛霉好侵犯人體的下呼吸道。該病患者主要的臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及氣急等，無特征性的臨床表現(xiàn)。在診斷該病時(shí)，僅咯血、胸痛等臨床表現(xiàn)具有較強(qiáng)的特異性。在對該病患者進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，其病情易被誤診為支氣管肺炎。但隨著該病患者病情的進(jìn)展，其肺部可迅速呈現(xiàn)大片的實(shí)變陰影，并可形成空洞。患者若存在較大的肺血管栓塞，可清晰地看見其肺血管栓塞底部、貼近胸膜處的楔形陰影。患者的這一影像學(xué)特征可為臨床上診斷其病情提供參考依據(jù)。對該病患者進(jìn)行呼吸道常規(guī)檢査可為臨床上診斷其病情提供一定的參考。對其肺部病灶的活檢標(biāo)本進(jìn)行鏡檢和真菌培養(yǎng)可確診其病情[4]。

采用兩性霉素B 治療肺毛霉菌病可取得確切的療效。將兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)用對該病患者進(jìn)行治療可提高其療效。有文獻(xiàn)指出，使用泊沙康唑治療肺毛霉菌病可取得一定的療效。對于使用兩性霉素B 進(jìn)行治療后無效或無法耐受該藥的患者，可考慮使用泊沙康唑?qū)ζ溥M(jìn)行替代治療。泊沙康唑的建議使用劑量為每次服200 mg，每8 h 服1 次。

患者合并有糖尿病酸中毒、中性粒細(xì)胞減少癥是導(dǎo)致其發(fā)生肺毛霉菌病的重要危險(xiǎn)因素。因此，迅速控制患者的相關(guān)基礎(chǔ)疾病對于改善其預(yù)后具有重要的意義。對于發(fā)生肺部局限性病變的患者，可在其身體允許的情況下采用外科手術(shù)對其進(jìn)行治療。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院呼吸和重癥醫(yī)學(xué)科曾使用兩性霉素B 對1 例肺毛霉菌病患者進(jìn)行治療。治療的方案為：首次使用4 ml 濃度為0.25 mg/ml 的兩性霉素B 對患者進(jìn)行霧化吸入治療，然后按照每日15 ml（濃度為0.3 mg/ml）的劑量用兩性霉素B 對其進(jìn)行有規(guī)律的霧化吸入治療，分3 次用完。治療1 周后，患者咳嗽、咳痰等癥狀明顯減輕。繼續(xù)使用兩性霉素B 對患者進(jìn)行霧化吸入治療，連續(xù)治療半年后，對其進(jìn)行胸部CT 復(fù)查的結(jié)果顯示，其左肺上葉尖的后段有少許間質(zhì)性炎癥病灶，炎癥病灶周圍有少許纖維增殖灶。

華西醫(yī)院總結(jié)了使用兩性霉素B 對12 例肺毛霉菌病患者進(jìn)行治療的體會（其中，有2 例患者出現(xiàn)腎功能異常的現(xiàn)象，換用泊沙康唑進(jìn)行治療。有1 例患者因發(fā)生嚴(yán)重的腎功能損害而放棄治療），療程為2 周至半年。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)靜脈使用兩性霉素B 治療肺毛霉菌病的用藥量較大、費(fèi)用較高、患者發(fā)生腎功能損害的程度較嚴(yán)重。采用霧化吸入的方式使用該藥治療肺毛霉菌病的用藥量少，但療程長達(dá)半年[5-6]。在本次研究中，我院采用兩性霉素B 對1 例肺毛霉菌病患者進(jìn)行霧化吸入治療1 周后，對其進(jìn)行鏡下活檢的結(jié)果顯示，其氣管段發(fā)生感染的程度減輕，其氣管內(nèi)的分泌物減少，但其呼吸道遠(yuǎn)端的管腔內(nèi)仍存在大量的痰栓及分泌物。在使用10 mg 的兩性霉素B 脂質(zhì)體和20 ml的葡萄糖注射液對其進(jìn)行4 次局部灌注治療后，其臨床癥狀得到緩解。在對該患者進(jìn)行第一次氣管鏡檢查時(shí)，從其氣管右側(cè)的中間段清理出全部的黑色痰栓后，其局部感染的癥狀明顯緩解。在對該患者進(jìn)行第二次局部灌注治療后，其肺部前左側(cè)基底段的痰栓松動，并被清理，其雙側(cè)肺部局部感染的癥狀均得到緩解。

綜上所述，經(jīng)氣管鏡對肺毛霉菌病患者進(jìn)行治療的關(guān)鍵是清理其呼吸道內(nèi)的痰栓，減少其體內(nèi)霉菌的數(shù)量，減輕其氣道梗阻的癥狀。采用兩性霉素B 脂質(zhì)體對該病患者進(jìn)行局部灌注治療可取得極佳的療效，且用藥量較少，療程較短，不易引發(fā)用藥不良反應(yīng)。