李逸清，李鳳巖，李賀，張晨，徐曉萌，呂忠禮

國家兒童醫(yī)學中心首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045

分娩性臂叢神經(jīng)損傷即產(chǎn)癱，是由于胎兒在分娩過程中因各種原因致頭肩產(chǎn)生分離作用而引起的臂叢神經(jīng)牽拉性損傷。臂叢神經(jīng)由C5～C8、T1 的神經(jīng)根前支組成，主要支配上肢、肩部、胸背部的感覺和運動。分娩性臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)病率為0.16‰～4‰［1］。分娩性臂叢神經(jīng)損傷所導致的上肢功能障礙會限制兒童日常生活能力和社交活動［2］。臨床上一般采用保守治療或手術治療的方法以改善關節(jié)活動范圍、增加肌力和提高功能［3］。無論是否手術，患兒均需進行康復治療，才能更好恢復肢體功能［4］。作業(yè)療法是保守康復治療方法之一，可改善神經(jīng)功能障礙患者的上肢功能［5］，但大部分作業(yè)療法是針對腦癱或者發(fā)育落后患者，在對于分娩性臂叢神經(jīng)損傷患者的上肢功能康復中應用效果的研究較少。本研究觀察了作業(yè)療法在分娩性臂叢神經(jīng)損傷患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年8 月-2019 年8 月在首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院康復科治療的分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒30 例，均符合《臂叢神經(jīng)損傷臨床診療與康復》診斷標準。納入標準：年齡6 個月～4 歲；單側(cè)臂叢神經(jīng)損傷；病情穩(wěn)定，治療過程中依從性良好；家長或監(jiān)護人自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：合并上肢骨關節(jié)損傷、上肢關節(jié)骨性畸形；其他原因所致上肢運動障礙；雙側(cè)臂叢神經(jīng)損傷；精神疾病患兒；中途選擇分娩性臂叢神經(jīng)損傷手術。用隨機數(shù)字表法將入選患者分為觀察組15例與對照組15例。觀察組男7例、女8例，月齡（12.33±6.06）月，損傷部位在左側(cè)6 例、右側(cè)9 例，Tassin 分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為1、6、5、3 例。對照組男8 例、女7 例，月齡（10.40±4.95）月，損傷部位在左側(cè)7例、右側(cè)8例，Tassin分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別為1、5、5、4 例。兩組年齡、性別、損傷部位、臂叢神經(jīng)損傷類型等差異均無統(tǒng)計學意義（P 均>0.05）。

1.2 作業(yè)療法 對照組進行常規(guī)康復治療，包括針灸、按摩等傳統(tǒng)康復療法，以及電療、蠟療、水療等物理因子治療。觀察組在常規(guī)的康復治療基礎上結(jié)合作業(yè)療法。在康復訓練之前，采用ICF 模式對患者的身體結(jié)構(gòu)和功能、活動、參與、個人因素及環(huán)境因素進行評價，確定患者的治療目標，并指定康復治療計劃，5天/周。

作業(yè)療法詳細步驟：在早期，對患兒進行肩、肘、腕、手的全范圍被動活動。待患者肌力達到2級時，方可從被動活動訓練逐漸過度到主動—輔助活動訓練，該階段主要目的是矯正畸形，增強肌力，建立協(xié)調(diào)運動模式。當肌力大于三級時可進行主動活動訓練。該階段應把恢復功能，提高生活質(zhì)量作為主要目的。訓練時注意患兒的自主性，可適當利用稍具挑戰(zhàn)性的游戲，從而更優(yōu)效地改善和恢復肌肉功能和神經(jīng)協(xié)調(diào)功能。

1.3 臨床效果評價指標及評價方法、標準 治療前、治療后6 個月和治療后12 個月均由同一名不知分組情況的康復治療師對患者進行臨床評估。①臨床療效：評定參照文獻［6］：痊愈為肌力、肌萎縮完全恢復正常，上肢及手功能完全正常，癥狀、體征完全消失。顯效為肌力、肌萎縮明顯改善，上肢及手功能基本正常，癥狀、體征基本消失。有效為肌力提高1級以上，肌肉萎縮有所改善，上肢及手功能活動有改善。無效為肌力、肌肉萎縮及上肢、手的功能均無改善。②肩關節(jié)、肘關節(jié)、手功能：Mallet 肩關節(jié)功能評定評估患者肩關節(jié)功能，包括肩關節(jié)外展、外旋、手觸頭、手觸背和手觸口。綜合評價：優(yōu)：13～15分；良：11～12分；中：9～10分；可：7～8分；差：5～6分。Gilbert 肘關節(jié)功能評定評估患者肘關節(jié)功能，包括屈肘、伸肘和伸肘受限三大部分。綜合評價：優(yōu)：5 分；良：4 分；中：3 分；可：2 分；差：1 分。Rai?mondi手功能評定評估患者手功能，分為0～5分，分數(shù)越高，手功能則越好。③臂叢神經(jīng)損傷功能障礙程度：分娩性臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評估表（OB?PIF）評估患者綜合病情，包括基礎動作（肩關節(jié)屈曲、肩關節(jié)水平外展、肘伸展、肘屈曲、前臂旋前旋后）、手部功能（腕背伸、腕掌屈、集團屈曲、集團伸展、勾狀抓握、球狀抓握、對捏、側(cè)捏、拇指分別與其余四指對指）、協(xié)調(diào)性（手觸頭后部、肩屈曲90°，肘伸直，前臂旋前旋后、手觸腰椎、鼓掌、扔球、腕環(huán)形運動）3 大類共20 小項。評分標準為：0分，不能完成；1分，完成不充分（較差）；2分，完成不充分（較好）；3分，完成充分；N，動作未發(fā)育出。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。對數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布和方差齊性檢驗，計量資料采用表示，比較采用重復測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組痊愈3 例，顯效10 例，有效2 例，無效0 例；對照組痊愈1 例，顯效5例，有效9 例，無效0 例。兩組臨床療效比較，Z＝-2.51，P＝0.021。

2.2 兩組不同時間點肩關節(jié)、肘關節(jié)、手功能評分比較 治療前兩組Mallet 肩關節(jié)功能評分、Gilbert肘關節(jié)功能評分、Raimondi 手功能評分比較，P 均>0.05。治療后6 個月，兩組Mallet 肩關節(jié)功能評分、Gilbert肘關節(jié)功能評分和Raimondi手功能評分均較治療前提高（P 均<0.01）。治療后12 個月，對照組Mallet 肩關節(jié)功能評分和Gilbert 肘關節(jié)功能評分均較治療后6 個月提高（P 均<0.01）；觀察組患者Mal?let 肩關節(jié)功能評分、Gilbert 肘關節(jié)功能評分和Rai?mondi 手功能評分均較治療后6 個月提高（P 均<0.01）。觀察組Mallet 肩關節(jié)功能評分較對照組高（P<0.05）。兩組Mallet 肩關節(jié)功能評分、Gilbert 肘關節(jié)功能評分和Raimondi 手功能評分時間主效應有顯著性意義（P<0.05），評分會隨時間的變化而變化，但交互效應無顯著性意義（P>0.05），分組因素與時間因素均不存在交互作用（具體數(shù)據(jù)見表1）。

表1 兩組治療前后Mallet肩關節(jié)功能、Gilbert肘關節(jié)功能和Raimondi手功能評分（分）

表1 兩組治療前后Mallet肩關節(jié)功能、Gilbert肘關節(jié)功能和Raimondi手功能評分（分）

組別n Mallet肩關節(jié)功能評分Gilbert肘關節(jié)功能評分Raimondi手功能評分觀察組治療前治療后6個月治療后12個月對照組治療前治療后6個月治療后12個月15 3.20±3.80 6.67±3.99 6.53±2.59 2.60±1.12 3.87±1.06 4.33±1.29 3.00±0.76 3.87±0.83 4.33±0.62 15 2.47±2.77 4.60±2.97 6.53±2.59 2.27±1.33 3.20±0.94 3.60±0.99 2.67±1.40 3.53±1.25 3.80±1.01

2.3 兩組不同時間分娩性臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評分比較 治療前兩組基礎動作、手部功能、協(xié)調(diào)性和總分比較，P 均>0.05。兩組治療前及治療6 個月基礎動作、手部功能、協(xié)調(diào)性和總分比較，P 均<0.01。治療后6、12 個月，兩組基礎動作、手部功能、協(xié)調(diào)性和總分比較，P 均<0.01。治療后6、12 個月，觀察組、對照組基礎動作評分、總分比較，P 均<0.05。兩組基礎動作、手部功能、協(xié)調(diào)性和總分時間主效應有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組基礎動作、手部功能和總分交互效應有統(tǒng)計學意義（P<0.05），分組因素與時間因素均存在交互作用。但兩組協(xié)調(diào)性交互效應無統(tǒng)計學意義（P>0.05），分組因素與時間因素不存在交互作用，見表2。

3 討論

作業(yè)療法是應用有目的的、經(jīng)過選擇的作業(yè)活動，對由于身體上、精神上、發(fā)育上有功能障礙或殘疾，以致不同程度地喪失生活自理和勞動能力的患者，進行評價、治療和訓練的過程，是一種康復治療方法。作業(yè)療法不僅關注患者的功能恢復，促進患者的最佳活動能力，也關注患者的整體健康，提升對日常生活、社會交往的參與能力，從而達到改善其康復狀況并防止殘疾加重和功能喪失的目的。研究表明，通過積極的康復訓練有利于分娩性臂叢神經(jīng)損傷患者重新獲得一些功能性活動的能力，并提高患者生活質(zhì)量［7］。

表2 兩組治療前后分娩性臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評分(分，)

表2 兩組治療前后分娩性臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評分(分，)

組別觀察組治療前治療后6個月治療后12個月對照組治療前治療后6個月治療后12個月n 基礎動作手部功能協(xié)調(diào)性總分15 4.93±3.30 9.27±2.79 10.60±2.32 11.33±3.52 17.80±5.43 20.53±4.55 2.67±3.60 5.00±3.55 8.13±3.85 18.93±8.60 32.07±8.22 39.27±9.26 15 4.20±2.70 6.47±2.39 8.60±2.29 10.80±7.27 14.07±6.88 17.00±6.20 1.47±2.17 3.33±2.61 6.07±3.24 16.47±11.38 23.87±10.99 31.67±10.64

阮永紅［7］觀察了119 例分娩性臂叢神經(jīng)損傷治療的臨床效果，發(fā)現(xiàn)采用電針為主，配合穴位電療、早期鼠神經(jīng)生長因子注射及功能訓練等方法綜合治療嬰幼兒臂叢神經(jīng)損傷療效確切，總有效率100%。鐘麗霞［8］在分娩性臂叢神經(jīng)損傷的早期采用患肢綜合康復療法治療也獲得了較好療效。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后6個月分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒的各項評分均比治療前有明顯改善，治療后12 個月除對照組Raimondi 手功能外均比治療后6 個月有明顯改善。進一步證實了康復治療有利于分娩性臂叢神經(jīng)損傷患者的康復。由于手部位于大腦皮層的投射區(qū)域相對較大，手及手指的精細操作和協(xié)調(diào)配合極具復雜性，使得其恢復較身體其他部分更為困難［9］，這可能是對照組的Raimondi 手功能在治療后12 個月恢復效果不明顯的原因之一。Raimondi手功能的分級相對籠統(tǒng)，不如臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評估中手部功能評分細致全面，從臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評估中手部功能評分來看治療后患者的手部功能還是有所改善的。

本研究中觀察組在分娩性臂叢神經(jīng)損傷功能障礙評估中的基礎動作和總分明顯優(yōu)于對照組，在治療后12個月觀察組的Mallet肩關節(jié)功能評分優(yōu)于對照組。說明在常規(guī)康復治療的基礎上增加作業(yè)療法能更好地促進分娩性臂叢神經(jīng)損傷患者上肢功能恢復。引起肌肉骨骼運動的先導是手腦感知［10］。既往對大腦可塑性的康復研究上，作業(yè)療法干預手段可促進腦功能重組。我們提倡在作業(yè)療法中采用多角度精準康復手段，例如Rood 療法，強制性使用患手運動療法、任務導向性訓練、多通道感知覺刺激反饋訓練等。盡管有些方法多用于腦卒中后的成人和腦癱兒童，但這些技術若應用在臂叢神經(jīng)損傷的患兒中，也可以最大程度地改善上肢功能。EREN 等［11］發(fā)現(xiàn)改良的強制性使用患手運動療法可促進圍產(chǎn)期臂叢神經(jīng)麻痹患兒上肢功能改善。本研究還顯示，治療后患者上肢功能進步的幅度隨時間的推移呈下降趨勢，提示應早期進行康復治療。

綜上所述，作業(yè)療法對于分娩性臂叢神經(jīng)損傷患者上肢功能的恢復有效。本研究仍存在樣本量過小，評價手段不精確等不足，在今后的研究中可增加定量研究，為臨床提供科學可靠的依據(jù)。