王曉瑋，徐元宏

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥230000

血流感染（BSI）作為一類嚴(yán)重的全身感染性疾病，主要是由于細(xì)菌等病原微生物進入血液循環(huán)后在血液中繁殖，同時釋放出代謝產(chǎn)物以及毒素［1］。近年，隨著各種器官移植、骨髓移植及大量侵襲性診療手段的廣泛應(yīng)用及免疫抑制人群的擴大，血流感染發(fā)病率持續(xù)上升，兒童BSI 更是以其高發(fā)病率、高病死率和高治療費用而引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注［2］。在BSI 早期進行及時有效的經(jīng)驗性抗生素治療為降低感染嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵，也避免大量抗生素濫用導(dǎo)致的多重耐藥菌的產(chǎn)生。血培養(yǎng)分離為血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在不同地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)血培養(yǎng)分離出的病原菌分布差異性較大，耐藥譜也非常復(fù)雜［3-5］。本研究就安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院近三年來的兒童BSI 病原菌菌種進行了了解，并分析了病原菌的耐藥譜，為本院兒童BSI的診斷以及治療藥物的選擇提供準(zhǔn)確的依據(jù)［3］。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2017 年1 月-2019 年12 月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院患兒血培養(yǎng)標(biāo)本，6 697例份。血培養(yǎng)報陽后轉(zhuǎn)種分離得到病原菌，同一患者連續(xù)分離出同一菌株不重復(fù)計入。

1.2 感染菌菌種及抗生素耐藥分析方法 收集6 697 例兒童住院患者的病例資料，包括病原菌培養(yǎng)、細(xì)菌種類鑒定、耐藥性鑒定及藥敏試驗結(jié)果，采用WHONET5.6軟件統(tǒng)計每年的病原菌菌種及抗生素耐藥情況。

2 結(jié)果

6 697例兒童患者血培養(yǎng)標(biāo)本中，分離出的病原菌總計261株，培養(yǎng)陽性率為3.90%，其中革蘭陽性菌168 株，占64.4%；革蘭陰性菌93 株，占35.6% 。 男童標(biāo)本139 份（占53.3%）、女童122 份（占46.7%），患兒年齡為1 d～17 歲，其中0～1 歲患兒60 例（占23.0%）、1～17 歲患兒201 例（占77%）；革蘭陽性菌中表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、同型葡萄球菌檢出分別為50（19.2%）、27（10.3%）、15（5.75%）、15 株（5.75%）。革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌檢出分別為25（9.6%）、21（8.0%）、17 株（6.5%）。2017 年，患兒檢出金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、沙門菌、其他腸桿菌分別為1、36、5、0、11、10、8、4、9例，2018年分別為21、42、6、3、6、4、6、5、6 例，2019 年分別為5、34、9、2、11、7、3、2、5例。

2.1 革蘭陽性菌檢出率 ①葡萄球菌檢出率：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為90.0%和61.0%。2017 年凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G、慶大霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素、奎奴普丁、復(fù)方新諾明、替加環(huán)素耐藥率分別為77.78%（28/36）、27.78%（10/36）、25.00%（9/36）、69.44%（25/36）、72.22%（26/36）、47.21%（17/36）、0（0/36）、2.78%（1/36）、0（0/36），2018 年 分別 為30.96 %（13/42）、28.57%（12/42）、71.43%（30/42）、80.95 %（34/42）、47.62%（20/42）、2.38%（1/42）、7.14%（3/42）、0（0/42）、79.41%（27/34）；2019 年分別為26.47%（9/34）、29.41%（10/34）、79.41%（27/34）、82.35%（28/34）、41.18%（14/34）、2.94%（1/34）、8.82%（3/34）。凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥分布見圖1。②腸球菌檢出率：腸球菌的分布分別為2017 年糞腸球菌2 例、屎腸球菌2 例，2018 年糞腸球菌5 例、屎腸球菌1 例，2019 年糞腸球菌3 例、屎腸球菌6 例。糞腸球菌對于氨芐青霉素、阿莫西林克拉維酸、左氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素、四環(huán)素耐藥率分別為0（0/10）、0（0/10）、80%（8/10），50%（5/10）、10%（1/10）、70%（7/10），屎腸球菌對于氨芐青霉素、阿莫西林克拉維酸、左氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素、四環(huán)素、喹努普汀/達福普汀的耐藥率分別為100%（9/9），100%（9/9）、77.8%（7/9）、44.4%（4/9）、66.7%（6/9）、88.9%（8/9）、0（0/9）。

圖1 凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥分布趨勢圖

2.2 革蘭陰性菌檢出率 2017 年肺炎克雷伯菌對于哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢唑肟克拉維酸、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星多粘菌素b 的耐藥率分別為81.82%（9/11）、54.55%（6/11）、63.64 %（7/11）、72.72 %（8/11）、54.54 %（6/11）、18.18%（2/11）、45.45%（5/11）、27.27%（3/11）、36.36%（4/11）、0（0/11）；2018年分別為83.33%（5/6）、66.67%（4/6）、83.33%（5/6）、83.33%（5/6）、66.67 %（4/6）、16.67 %（1/6）、50.00%（3/6）、33.33 %（2/6）、33.33 %（2/6）、0（0/6）；2019 年分別為90.01%（10/11）、72.72%（8/11）、81.82%（9/11）、81.82 %（9/11）、63.64 %（7/11）、27.27%（3/11）、54.54%（6/11）、45.45%（5/11）、45.45%（5/11）、0（0/11）（見圖2）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株檢出率分別為55.6%和31.2%。

圖2 肺炎克雷伯菌的耐藥分布趨勢圖

3 討論

兒童患者特別是早產(chǎn)兒等各類低出生體質(zhì)量患者自身免疫功能偏低，再加上一些有創(chuàng)操作如氣管插管、深靜脈置管等侵入性操作以及抗生素和激素的使用等因素，導(dǎo)致兒童敗血癥的發(fā)生率提高、進展快速、預(yù)后差等。血液培養(yǎng)作為BSI 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，快速準(zhǔn)確的報告對臨床的診斷及針對性治療有著重要的意義。本院近三年兒童患者血培養(yǎng)的陽性率為3.9%，與同類研究［6-7］相接近，分離率最高的病原菌為凝固酶陰性的葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，與相關(guān)研究［8-10］結(jié)果有所不同，可能與病原菌的分布及耐藥性有一定地域差異以及年齡差異有關(guān)，兒童患者的血培養(yǎng)中革蘭陽性菌檢出率高于成人患者。

凝固酶陰性葡萄球菌（MRCONS）是皮膚的正常菌群，為條件致病菌，但隨著一些侵襲性操作的增加伴隨患者的免疫力低下，感染機會不斷提升，其對所有β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，目前臨床大環(huán)內(nèi)酯類及氨基糖苷類抗生素軟膏大量使用，可能導(dǎo)致MRCONS對于克林霉素、紅霉素和環(huán)丙沙星等大環(huán)內(nèi)酯類以及氨基糖苷類抗生素的耐藥性逐年升高。凝固酶陰性的葡萄球菌的比例升高與有創(chuàng)操作及免疫力低下患者增多存在一定相關(guān)性之外，也可能是污染導(dǎo)致。由于兒童特別是新生兒存在采血困難，兒童血培養(yǎng)沒有雙側(cè)雙瓶的要求，在判斷血培養(yǎng)報陽結(jié)果是否為污染時存在一定難度，在該類型的血培養(yǎng)結(jié)果陽性時，檢驗人員應(yīng)第一時間與臨床醫(yī)師溝通，從而全面了解患兒臨床癥狀與病情發(fā)展，更準(zhǔn)確地判斷該結(jié)果是否為該患兒的致病菌。目前我院尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素以及利奈唑胺存在耐藥性的菌株，奎努普汀/達福普汀耐藥率雖逐年上升，但相對其他抗生素仍屬于偏低，該結(jié)果提示如遇到此類細(xì)菌的嚴(yán)重血流感染，以上藥物仍然是治療的首選藥物。金黃色葡萄球菌對青霉素G、苯唑西林，克林霉素的耐藥率>80%，凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G、苯唑西林、克林霉素耐藥率<80%。甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌對大部分的抗生素的耐藥率均較低；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對奎奴普丁和復(fù)方新諾明的耐藥率較低。3 年來腸球菌對臨床常見抗生素的耐藥性變化較小，屎腸球菌耐藥率>糞腸球菌，對于四環(huán)素、奎奴普丁的耐藥率結(jié)果卻相反。糞腸球菌對氨芐西林和青霉素的耐藥率較高。

在分離出的革蘭陰性桿菌中，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素特別是亞胺培南的耐藥情況與國內(nèi)其他研究［11］接近，肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的菌株對碳青霉烯類藥物及β-內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑等的耐藥率存在逐年升高趨勢，碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的出現(xiàn)和增多可能與本院臨床碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用有關(guān)，產(chǎn)碳青霉烯酶是肺炎克雷伯菌等腸桿菌耐藥的常見機制，包括KPC 酶、IMP 酶、VIM 酶、NDM 酶和OXA-48 酶等［11-12］，其中KPC 最常見，KPC 可有效水解多種β-內(nèi)酰胺類抗生素，從而引起多重耐藥［13］。本院兒童患者多為省內(nèi)危重癥轉(zhuǎn)診患兒，特別是新生兒及早產(chǎn)兒，其病情發(fā)展迅速，這些耐碳青霉烯類藥物腸桿菌的檢出，對其藥物的針對性選擇有較為重要的指導(dǎo)作用。相關(guān)研究提到，嗜麥芽窄食單胞菌作為重要的醫(yī)院感染病原菌與碳青霉烯類抗生素應(yīng)用增多有關(guān)［14］，因該類藥物的大量使用導(dǎo)致菌群失調(diào)，從而引起對多種抗生素天然耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌得以快速生長繁殖，成為新生兒等免疫功能減低者的致病菌，應(yīng)特別警惕其院內(nèi)感染。沙門菌血流感染共檢出9 株（3.4%），高于相關(guān)研究報道的0.7%［15］，作為引起兒童細(xì)菌性腸胃炎最常見的食源性病原體之一，沙門菌感染病情嚴(yán)重者易導(dǎo)致血流感染。本院報道的結(jié)果檢出的沙門菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻肟的耐藥率均在20%以下。

綜上所述，近三年來，本院兒童血流感染病原菌種類以革蘭陽球菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌占首位，革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌為最多，菌種之間耐藥性差異較大，且耐藥性較強。臨床醫(yī)師應(yīng)提高血培養(yǎng)送檢率，快速送檢，以便盡早確定病原菌，以藥敏結(jié)果作為使用抗生素的主要依據(jù)，從而提高臨床治愈率，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。