曾興玲，夏旭良，江志強(qiáng)

甲狀腺癌是人體發(fā)病率最高的內(nèi)分泌器官腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～1.5%[1]。甲狀腺癌按組織學(xué)特點(diǎn)可分為分化型和未分化型，其中以分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma， DTC)最為常見，約占甲狀腺癌的90%，主要包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌[2]。DTC與其他類型腫瘤相比，發(fā)病較為緩慢，病程較長，惡性程度低，因此治療效果較好，手術(shù)是其主要治療方法[3]。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)比較，全腔鏡下手術(shù)具有切口隱蔽、術(shù)后美觀等優(yōu)勢，可有效改善患者術(shù)后心理健康狀況[4]。故本研究通過回顧性分析全腔鏡下手術(shù)治療對DTC患者圍術(shù)期指標(biāo)、炎性因子及認(rèn)知功能的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2018年6月—2020年6月收治的經(jīng)臨床及病理檢查確診的94例DTC臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑≤2 cm；②臨床資料完整；③無意識障礙；④單發(fā)病灶，且局限于一側(cè)腺葉內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性疾病者；②術(shù)前行放化療及內(nèi)分泌治療者；③合并高血壓病、糖尿病、先天性心臟病者；④合并肝、腎功能不全者；⑤不耐受麻醉及手術(shù)者。94例根據(jù)不同的手術(shù)方式分為研究組58和對照組36例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 不同方法治療的分化型甲狀腺癌兩組一般資料比較

1.2治療方法 對照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療：取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全麻，于胸骨上窩頸部橫紋做一長6～8 cm切口，充分暴露甲狀腺葉，切除患側(cè)甲狀腺，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，術(shù)后常規(guī)放置引流管。研究組采用全腔鏡甲狀腺切除術(shù)：取仰臥位，肩部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，氣管內(nèi)插管全麻；采用胸前壁、乳暈手術(shù)入路。用注射器接9號針頭,抽配好的腎上腺素做胸骨前皮下組織浸潤注射。在胸骨前平兩乳頭連線中點(diǎn)做10 mm切口，在左右側(cè)乳暈內(nèi)上緣分別作12 mm和5 mm弧形切口，深達(dá)皮下深筋膜層。分別置入3個(gè)Trocar和鏡頭，以 10 mm 切口處作為觀察孔，充入二氧化碳建立操作空間，另外兩孔作為操作孔。從深淺筋膜間隙進(jìn)入，用電勾和分離鉗游離甲狀腺緣平面兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)緣與乳頭連接的三角形區(qū)域，用超聲刀切開頸白線和病變側(cè)頸前肌層，再切開甲狀腺外層被膜。用分離鉗提起腫瘤下極，用超聲刀切開甲狀腺包膜自下而上鈍、銳性分離，將瘤體及周圍部分腺體組織完全游離，緊貼腺體切除相應(yīng)甲狀腺上動靜脈、中靜脈、上動靜脈，切除患側(cè)甲狀腺+峽部。術(shù)后常規(guī)放置引流管。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后引流量等圍術(shù)期指標(biāo)。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h炎性因子變化情況。白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒由上海萊爾生物科技公司提供，具體操作嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。③比較患者兩組術(shù)前及術(shù)后24 h三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平；分別于患者手術(shù)前后第2日空腹抽取靜脈血 3 ml，采用熒光免疫分析法檢測上述甲狀腺功能指標(biāo)，試劑盒由南京建成生物科技有限公司提供。④采用簡明精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination, MMSE)評定兩組患者術(shù)后24 h認(rèn)知功能，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)評定兩組患者術(shù)后24 h疼痛程度。MMSE評定內(nèi)容包括注意力、計(jì)算能力、時(shí)間、地點(diǎn)定向能力等，總分30分，分?jǐn)?shù)越高提示患者認(rèn)知能力越好。VAS評分總分10分，0分表示無疼痛，10分為疼痛劇烈，評分越高提示疼痛強(qiáng)度越大。⑤比較兩組患者術(shù)后聲音嘶啞、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后隨訪2個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間較對照組長，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同方法治療的分化型甲狀腺癌兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組炎性因子水平比較 術(shù)后24 h，兩組TNF-α、CRP、IL-6水平均較術(shù)前明顯升高，且研究組TNF-α、CRP、IL-6水平明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 不同方法治療的分化型甲狀腺癌兩組術(shù)前術(shù)后炎性因子水平比較

2.3兩組甲狀腺功能指標(biāo)水平比較 術(shù)后24 h，兩組T3、FT3、T4及FT4水平均較術(shù)前明顯降低，且研究組T3、FT3、T4及FT4水平顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 不同方法治療的分化型甲狀腺癌兩組術(shù)前術(shù)后甲狀腺功能指標(biāo)水平比較

2.4兩組術(shù)后MMSE評分、VAS評分比較 術(shù)后24 h研究組MMSE評分顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 不同方法治療的分化型甲狀腺癌兩組術(shù)后MMSE評分、VAS評分比較分)

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為22.41%，對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為25.00%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.083，P=0.773)，見表6。術(shù)后隨訪2個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

表6 不同方法治療的分化型甲狀腺癌兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

甲狀腺癌屬于惡性腫瘤，甲狀腺增大或結(jié)節(jié)為常見癥狀，表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動[5]。射線照射、病毒感染或家族遺傳均可為DTC發(fā)生誘因，尤其是有放射性接觸史人群，可升高DTC的發(fā)病率[6]。DTC惡性程度雖低，但大部分患者可合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，使患者5年生存率降低和總生存期明顯縮短[7]。傳統(tǒng)開放性甲狀腺患側(cè)切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)可有效降低DTC的病情進(jìn)展，延長患者生存期，但有研究通過分析DTC治療效果發(fā)現(xiàn)，開放性甲狀腺切除術(shù)可能會損害患者喉返神經(jīng)，且患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率、腫瘤進(jìn)展率仍較高[8]。本研究對DTC的不同手術(shù)治療效果進(jìn)行分析，以期為改善甲狀腺癌患者臨床結(jié)局提供參考。

全腔鏡甲狀腺切除術(shù)減小了手術(shù)創(chuàng)面，提高了術(shù)后切口的美容程度；且全腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，在手術(shù)過程中可清晰觀察局部甲狀腺腺葉組織、喉返神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，在氣體形成壓力下可提高對喉返神經(jīng)的保護(hù)作用[9-10]。Jeon等[11]研究發(fā)現(xiàn)，全腔鏡甲狀腺切除術(shù)對于局部甲狀腺腺葉組織的切除完整率較高，提高了淋巴結(jié)組織的完全清掃率。Lee等[12]分析了全腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌的臨床效果，認(rèn)為全腔鏡手術(shù)可有效縮短患者住院時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)速度。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)時(shí)間總體較長，但術(shù)中出血量明顯減少，提示全腔鏡甲狀腺切除術(shù)可減少手術(shù)過程中的創(chuàng)傷，避免手術(shù)過程中因操作粗糙導(dǎo)致的局部創(chuàng)面滲血，但該術(shù)式操作時(shí)間較長，這主要是因?yàn)椴僮鞯木?xì)程度較高，并與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系[13-14]。此外本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后24 h VAS評分較對照組低，與Aoyama等[15]研究報(bào)道相符。提示全腔鏡甲狀腺切除術(shù)可減輕患者術(shù)后疼痛，因?yàn)槿荤R甲狀腺切除手術(shù)切口較小，故對術(shù)后疼痛的影響極大降低[16]。

DTC患者術(shù)后易發(fā)生甲狀腺功能減退，導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、萎靡不振、記憶力減退等癥狀，劉慶等[17]認(rèn)為低甲狀腺素水平與上述癥狀的發(fā)生密切相關(guān)。本研究顯示，術(shù)后24 h研究組甲狀腺功能指標(biāo)明顯降低，且與對照組比較差異顯著；術(shù)后24 h研究組MMSE評分高于對照組，說明全腔鏡手術(shù)對患者術(shù)后認(rèn)知功能損害較小，可能患者認(rèn)知功能改變與機(jī)體甲狀腺功能具有一定關(guān)系。TNF-α、CRP及IL-6等炎性因子是評估患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度的有效指標(biāo)[18]。IL-6是一種細(xì)胞因子，由單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生及分泌,可刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞分化、增殖并提高其功能。CRP、TNF-α是評估患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度的指標(biāo)，其上升能夠?qū)е禄颊咝g(shù)后機(jī)體炎性反應(yīng)的激活，增加組織臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h研究組TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組，與李思齊等[19]報(bào)道結(jié)果一致。提示全腔鏡手術(shù)對機(jī)體炎性反應(yīng)的抑制效果更為顯著。兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，且術(shù)后隨訪2個(gè)月均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，表明全腔鏡甲狀腺切除術(shù)具有一定的臨床安全性。

綜上所述，采用全腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療DTC患者效果顯著，可有效減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后炎性因子水平，有利于改善術(shù)后認(rèn)知功能，且安全性好。