李秀業(yè)，劉 領(lǐng)，崔 健，薛 兵

肺硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma, PSH)是發(fā)生于肺實質(zhì)的一種局限性增生性病變，是一種少見的肺部良性腫瘤，1956年由Liebow和Hubbell[1]首次報道，并將其命名為硬化性血管瘤。該病的臨床發(fā)病率低，并且影像學表現(xiàn)和臨床癥狀無特異性，因此對該病的診斷及治療存在一定的困難，較易誤診為肺部惡性腫瘤等其他疾病，或存在漏診現(xiàn)象，嚴重者可導致病情持續(xù)惡化,甚至在術(shù)中冷凍切片評估時也會被誤診，導致不必要的廣泛手術(shù)或耽誤患者最佳治療時間，對患者生命安全也會造成一定威脅。外科手術(shù)治療是該病的最佳治療方法，手術(shù)切除可治愈，預后良好。因此，有效的診斷對PSH治愈有重要的意義。本研究收集2016年9月1日—2019年12月30日我科診治的3例曾誤診為肺癌的PSH，現(xiàn)分析其誤診原因并總結(jié)防范措施,以提高臨床醫(yī)師對本病的認識。

1 病例資料

【例1】男，40歲。因發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)7月余入院。患者7個月前我院體檢行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺上葉前段含腔病灶，無咳嗽、咳痰、咯血，不伴胸背痛、發(fā)熱，不伴頭痛、頭暈、聲音嘶啞、吞咽困難，未予治療；半個月前復查胸部CT示右肺上葉前段空腔病灶，實變且較前增大，考慮肺腫瘤收住院。查體：體溫35.9℃,心率78/min,呼吸18/min,血壓123/62 mmHg。意識清楚，自主體位，查體合作，口唇無發(fā)紺,雙側(cè)鎖骨上區(qū)未及增大淋巴結(jié)；胸廓對稱，雙側(cè)胸部呼吸動度對稱，氣管居中，雙側(cè)觸診語顫均等，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音；心腹無明顯異常，雙下肢不腫。胸部CT檢查示：右肺上葉前段一類圓形結(jié)節(jié)，約0.6 cm×0.6 cm，密度高，邊界清楚，未見毛刺及分葉，胸膜未見牽拉。兩肺門不大，結(jié)構(gòu)清晰，氣管、左右支氣管及其大分支通暢。兩側(cè)肺門、縱隔及腋窩內(nèi)未見明確增大淋巴結(jié)。與前次胸部CT片比較，右肺尖囊泡影實變，囊泡消失，故考慮肺癌收入院。入院后完善血常規(guī)、生化、凝血及降鈣素原等檢查未見異常，腫瘤標志物正常范圍，心電圖、心臟彩超及肺功能檢查均正常，全麻下行胸腔鏡右肺上葉切除術(shù)，術(shù)中快速病理提示肺炎癥性病變，不除外惡性，術(shù)后病理檢查提示PSH，腫瘤周邊肺泡上皮細胞增生活躍，腫瘤累及臟層胸膜。隨訪至今，患者體健無復發(fā)轉(zhuǎn)移。

【例2】女，66歲。因體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位性病變2周入院。有高血壓病、陣發(fā)性室上性心動過速、陳舊性腰椎骨折、闌尾術(shù)后、慢性戊型病毒性肝炎病史，有惡性腫瘤家族史。查體：體溫36.5℃，心率67/min，呼吸16/min，血壓126/72 mmHg。意識清楚，自主體位，口唇無發(fā)紺，全身皮膚黏膜正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大；胸廓對稱，雙側(cè)胸部呼吸動度對稱，氣管居中，雙側(cè)觸診語顫均等，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音和胸膜摩擦音；心腹無明顯異常，雙下肢不腫。胸部CT示：右下肺見一較大類圓形軟組織團塊影，約32 mm×30 mm×30 mm，邊緣光整，CT值約28 Hu。考慮肺癌可能性大，完善常規(guī)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，全麻下行胸腔鏡右肺下葉切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)護、霧化、祛痰、補液等治療，術(shù)后病理示：送檢肺組織(右肺下葉腫物)出血較明顯，可見血管瘤樣區(qū)域，部分間質(zhì)硬化、玻璃樣變性，部分肺泡上皮增生，局部細胞增生較活躍，伴實性生長結(jié)構(gòu)，部分細胞胞漿透明，結(jié)合免疫組織化學染色結(jié)果診斷為PSH。術(shù)后隨訪至今患者體健無復發(fā)轉(zhuǎn)移。

【例3】女，59歲。因咳嗽1周入院。既往因子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)，有癲癇病史。查體：體溫36.2℃，心率75/min，呼吸17/min，血壓136/75 mmHg。意識清楚，自主體位，口唇無發(fā)紺，全身皮膚黏膜正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大；胸廓對稱，雙側(cè)胸部呼吸動度對稱，氣管居中，無胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音和胸膜摩擦音；心腹無明顯異常，雙下肢不腫。胸部CT示：左肺上葉后基底段約21 mm×15 mm結(jié)節(jié)影，密度不均勻，邊界欠清，中央可見空泡，未見胸膜牽拉?？紤]肺癌收入院。入院后完善血常規(guī)、生化、凝血等檢查未見異常，腫瘤標志物正常范圍，心電圖、心臟彩超及肺功能檢查均正常，全麻下行胸腔鏡左肺上葉楔形切除術(shù)，術(shù)后病理檢查示：PSH，可見上皮樣細胞和卵圓形細胞。術(shù)后患者隨訪至今無復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討論

2.1臨床特點 PSH是一種臨床上不常見的肺部良性腫瘤，常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，發(fā)病率在肺部良性腫瘤中排第二，僅次于肺錯構(gòu)瘤[2-4]。PSH可發(fā)生于任何肺葉，大多數(shù)單發(fā)，雙肺多發(fā)者較少見，但近年亦有雙肺多發(fā)甚至惡變及遠處器官轉(zhuǎn)移的病例報道。PSH女性發(fā)病率明顯高于男性，患者大多無癥狀，或在患病初期無明顯癥狀，患者不易察覺，但也有一些出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難和咯血等，臨床表現(xiàn)與肺癌類似[5]，而且胸部CT示肺內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)的腫塊影，更容易誤診為肺部惡性疾病。研究顯示，患者上述臨床癥狀與肺部腫塊大小無關(guān)，并且出現(xiàn)咯血的PSH患者與不咯血患者的臨床特征及影像學表現(xiàn)無明顯差異[6-8]。而多項研究顯示，PSH患者查體無明顯陽性體征，這給臨床診斷帶來了進一步的困擾[9-11]。本組3例中2例(例1和例2)無癥狀于體檢時發(fā)現(xiàn)，例3僅有輕度咳嗽癥狀，3例查體均無陽性體征，與既往文獻報道一致。

2.2診斷及鑒別診斷

2.2.1CT表現(xiàn)：胸部CT檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷PSH的主要方法，診斷率較高，有研究顯示多層螺旋CT診斷PSH的準確率為76.00%[12]。PSH有多種影像特征，在CT上主要表現(xiàn)為單發(fā)團塊影，偶可多發(fā)，常見于右肺，多為邊界清晰的結(jié)節(jié)影，無毛刺，無周圍衛(wèi)星灶，無明顯胸膜凹陷征，可有內(nèi)部鈣化。當出現(xiàn)下面這些典型的CT特征時有助于PSH的診斷及鑒別：①血管貼邊征：腫瘤壓迫、推擠周圍血管結(jié)構(gòu)，形成聚攏、包繞時，胸部增強CT檢查可見PSH腫塊周圍血管受壓，使得其邊緣呈結(jié)節(jié)狀或弧形強化的血管斷面影，即血管貼邊征。②空氣半月征：即病灶周圍形成的半月形或新月形透亮影的無肺紋理區(qū)，或存在空氣潴留區(qū),病灶周圍出現(xiàn)的肺氣腫及巨大氣囊腔也可以用此機制來解釋?？諝獍朐抡魇紫扔葿ahk等[13]在PSH中發(fā)現(xiàn)，可能原因與未分化的肺泡間充質(zhì)細胞的增殖和透明化有關(guān)，這些細胞包裹支氣管，導致遠端空氣空間擴張，囊膜和腫瘤出現(xiàn)收縮，隨后與氣道溝通。③暈征：即病灶周圍出現(xiàn)的斑片狀磨玻璃影，其原因機制尚不明確，有文獻報道認為其與腫瘤沿Ⅱ型肺泡上皮細胞播散及病灶邊緣局部出血相關(guān)[14-15]。④假包膜征：病灶周圍鄰近肺組織受壓，形成類似包膜結(jié)構(gòu)包繞病灶，增強CT掃描時病灶邊緣呈線狀高密度影。⑤其他：肺動脈為主征、尾征、肺內(nèi)腫塊鈣化等也是PSH少見表現(xiàn)之一。PSH內(nèi)也可發(fā)生鈣化，多為點狀、礫樣鈣化，少數(shù)可為不規(guī)則斑片狀鈣化，鈣化來源可能是膽固醇結(jié)晶。本文例1起初病灶周圍出現(xiàn)巨大氣囊腔(圖1a)，此后隨訪出現(xiàn)空腔病灶實變且增大，氣囊腔消失(圖1b)，臨床考慮患者半年內(nèi)病灶有進展，誤診為肺癌收住院。例2病灶周圍可見空氣形無透亮區(qū)(圖1c)，即空氣半月征。

圖1 肺硬化性血管瘤典型患者胸部CT檢查所示

2.2.2PET-CT表現(xiàn)：PET-CT顯像可提供病灶的糖代謝情況及解剖形態(tài)學信息。PSH一般PET-CT表現(xiàn)為顯像病灶呈均勻或不均勻輕中度結(jié)節(jié)狀、斑片狀放射性攝取聚集，也可呈高攝取(SUVmax>2.5)，因此極易誤診為惡性腫瘤。倪明等[16]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)病理證實的24例PSH病灶大小與SUVmax值無顯著相關(guān)性。極少數(shù)PSH具有低度惡性生物學行為，可伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PET/CT掃描在患者病灶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或細胞出現(xiàn)異型時，能起到良好的提示作用，對評估PSH多發(fā)及轉(zhuǎn)移具有一定優(yōu)勢。

2.2.3病理表現(xiàn)：病理檢查是診斷PSH的金標準，由于PSH大多位于肺周邊，并且病理組織形態(tài)具有多樣性，支氣管鏡及肺穿刺活檢所取病理組織有限，故PSH外科手術(shù)前通過支氣管鏡及肺穿刺活檢確診者非常少見。謝冬等[17]報道上海肺科醫(yī)院經(jīng)病理診斷明確的165例PSH患者中，術(shù)前分別有97例、36例行支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢，但均未能術(shù)前明確診斷。另外由于受到取材及制片等因素的影響，導致術(shù)中快速病理組織結(jié)構(gòu)及細胞形態(tài)不典型，使得PSH患者術(shù)中快速病理檢查誤診率較高，需術(shù)后常規(guī)病理并結(jié)合免疫組織化學染色明確診斷。

2.2.4鑒別診斷：由于PSH臨床表現(xiàn)缺乏特異性，CT平掃為圓形或類圓形結(jié)節(jié)或團塊影，極易誤診為其他疾病。PSH應與以下疾病鑒別：①周圍型肺癌：周圍型肺癌多見于中老年人，男性稍多于女性，常有吸煙史，患者可有干咳、胸痛、咯血等臨床表現(xiàn)。胸部CT大部分表現(xiàn)為病灶邊界粗糙，可見毛刺、分葉、胸膜凹陷征等，常伴有轉(zhuǎn)移灶或縱隔淋巴結(jié)增大，部分伴有腫瘤標志物增高。本文3例初診均考慮為肺癌，術(shù)后才明確診斷為PSH，其中1例術(shù)中快速病理仍不除外惡性病變。②肺曲霉菌?。悍吻咕〕Ｒ娪诿庖吡Φ拖潞吐韵男约膊≌?，血清葡聚糖抗原檢測、半乳甘露聚糖抗原檢測可為陽性。肺曲霉菌病也可出現(xiàn)空氣半月征，胸部CT表現(xiàn)為空洞內(nèi)團塊影且隨體位改變而移動，CT增強掃描病灶無強化；而PSH的空氣半月征不會因體位改變而變化，CT增強掃描后實性部分強化。③炎性假瘤：炎性假瘤常有慢性炎癥病史，影像學檢查可表現(xiàn)為邊界不整的不規(guī)則腫塊影或信號，腫塊邊緣毛糙，典型患者可見桃尖征、方形征、刀切征；臨床上多有咳嗽咳痰及胸痛等癥狀，部分患者抗感染治療后有好轉(zhuǎn)，給鑒別診斷帶來一定困難。④錯構(gòu)瘤：錯構(gòu)瘤是肺部最常見的良性腫瘤，主要表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織結(jié)節(jié)，無明顯分葉及毛刺，典型者瘤體可見脂肪密度及爆米花樣鈣化灶。錯構(gòu)瘤的爆米花樣鈣化灶有時與有明顯鈣化的PSH鑒別困難，但錯構(gòu)瘤血供不豐富，CT增強掃描強化不明顯，可有助于二者鑒別[18]。

2.3治療方法 目前，有文獻報道PSH有侵襲性生長傾向，極少數(shù)可發(fā)生縱隔及全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)是PSH的主要治療方式，也是目前PSH唯一有效的治療方法，可選擇的術(shù)式有局部切除、楔形切除、肺段切除或直接肺葉切除。電視胸腔鏡手術(shù)具有較少的并發(fā)癥和較短的住院時間，術(shù)前CT定位良好，為無胸膜粘連者的首選手術(shù)治療方式[19]。若為單純周圍型病變，可行單純腫瘤切除或肺楔形切除，若術(shù)中快速病理檢查懷疑惡性可能或腫瘤與支氣管等肺門結(jié)構(gòu)關(guān)系密切時，可考慮肺葉切除甚至全肺切除。對于深部病灶較多的患者，為確保結(jié)節(jié)的準確定位和切除，需行開胸手術(shù)。另外，少部分患者因術(shù)前及術(shù)中誤診為惡性腫瘤而行肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。PSH的手術(shù)效果良好，絕大部分術(shù)后很少發(fā)生復發(fā)和轉(zhuǎn)移，但近年國內(nèi)外均偶有術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)的文獻報道[20]，對于復發(fā)者可再次手術(shù)切除，預后良好。

2.4誤診原因分析

2.4.1對本病認識不足、診斷思維狹隘：PSH臨床較為少見，部分臨床醫(yī)生對本病不了解，而且對PSH的臨床特點和影像學表現(xiàn)不熟悉，診斷思維狹隘，是導致PSH誤診的主要原因。本文例1起初病灶為空泡性病變，但半年后隨訪出現(xiàn)原空腔實變且增大，原先存在的囊腔消失，臨床考慮患者半年內(nèi)病灶有明顯進展，故誤診為肺癌收住院。此例未對胸部CT影像進行深入研究，只按常規(guī)思維病灶有變化進展就考慮為肺癌，而此例胸部CT表現(xiàn)正是PSH瘤周形成的巨大氣囊腔。例2病灶周圍可見半月形空氣無透亮區(qū)，即空氣半月征，但因為主治醫(yī)師對此典型CT特征不熟悉，從而造成誤診。

2.4.2影像學表現(xiàn)多種多樣且缺乏特異性：PSH影像學表現(xiàn)多種多樣，當患者年齡較大，PET-CT呈高攝取，病灶表現(xiàn)為肺內(nèi)巨大占位性病變(如例2)或支氣管腔內(nèi)腫物，尤其是胸膜牽拉或邊界不清者可誤診為惡性腫瘤；病灶內(nèi)有較大點狀鈣化可誤診為錯構(gòu)瘤；而雙肺多發(fā)者易誤診為轉(zhuǎn)移瘤。雖然PSH胸部CT有暈征、空氣半月征等征象，但是這些CT征象缺乏特異性，多種疾病均可存在，而且并不是所有PSH均出現(xiàn)上述征象，大多數(shù)PSH僅提示無浸潤性生長，故術(shù)前明確診斷困難，而多發(fā)性PSH更難與肺轉(zhuǎn)移瘤鑒別。目前文獻報道CT對PSH的誤診率為60%～92%[20-22]。本文3例依據(jù)術(shù)前影像學改變均考慮為肺癌，分析原因可能為臨床醫(yī)師未仔細觀察病灶征象，并且未進一步行肺部CT增強掃描和PET-CT等相關(guān)檢查。

2.4.3過分依賴影像學報告：接診醫(yī)生閱片不認真或就診患者較多導致閱片時間較短，并且未能仔細閱片而是經(jīng)常依賴影像學報告，從而導致誤診。

2.4.4臨床表現(xiàn)不典型:PSH早期多無典型臨床表現(xiàn)，或僅有咳嗽、胸痛等非特異性表現(xiàn)，而且檢查結(jié)果缺乏特異性，給臨床診斷帶來困擾。本文2例(例1和例2)為體檢時發(fā)現(xiàn)，例3僅有輕度咳嗽等不典型癥狀，造成確診困難。

2.4.5術(shù)中快速病理誤診率較高：由于受到取材及制片等因素的影響，術(shù)中快速病理組織結(jié)構(gòu)及細胞形態(tài)不典型，導致PSH術(shù)中快速病理誤診率較高。Low等[19]研究顯示，術(shù)中對PSH冷凍切片評估的錯誤率為25%，導致近一半的患者接受不必要的廣泛手術(shù)。而錢祥云等[23]研究同樣顯示術(shù)中快速病理誤診率較高，需術(shù)后常規(guī)病理并結(jié)合免疫組織化學染色明確診斷。本文例1術(shù)中快速病理提示不除外惡性腫瘤，故予整個右肺上葉切除，而不是肺楔形切除，造成了不必要的廣泛手術(shù)。

2.5防范措施 ①臨床醫(yī)生應加強學習,與時俱進,平時多了解PSH的相關(guān)知識及新進展,同時多了解其他相關(guān)學科知識，仔細查體,全面分析病情。②開拓肺部結(jié)節(jié)患者的診斷思維，不能只想到一些常見病，少見病也要考慮到。異病同影使得肺部結(jié)節(jié)有時單從影像學表現(xiàn)上很難鑒別，需密切隨訪觀察或臨床干預，因此需要更多了解PSH相關(guān)知識，特別是病理組成成分、發(fā)生發(fā)展過程等。③對無明確原因的胸痛、咯血及咳嗽同時合并肺部結(jié)節(jié)者,臨床醫(yī)生應認真閱片，不能一味認為是腫瘤,尤其是雙肺多發(fā)且合并淋巴結(jié)增大者，需仔細觀察病灶征象，肺部CT增強掃描和PET-CT等相關(guān)檢查可以提高診斷正確率，如仍不能明確的可疑患者應跟蹤隨訪。④臨床醫(yī)生不能過度依賴影像學報告。臨床接診醫(yī)生應戒掉完全依賴影像學報告的惡習,養(yǎng)成獨立閱片的習慣，同時提高閱片能力。PSH影像學表現(xiàn)具有一定特征性，對疑似患者應仔細分析影像學資料,找到細微不同點是提高診斷率的關(guān)鍵。臨床工作中需仔細觀察病灶周圍征象，遇到胸部CT影像表現(xiàn)為血管貼邊征、空氣半月征及假包膜征等典型的CT特征有助于PSH的診斷及相關(guān)鑒別。⑤對于支氣管鏡及肺穿刺活檢結(jié)果陰性者，不能盲目放松警惕，因PSH病理組織形態(tài)具有多樣性，上述檢查結(jié)果陽性率很低，極易造成誤診從而延誤手術(shù)治療的時機，而手術(shù)治療是確診及治療的主要方式。

綜上所述，PSH臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)多種多樣且不典型，易與肺癌、錯構(gòu)瘤等混淆導致誤診，給醫(yī)師的診治工作帶來了不小的挑戰(zhàn)。因此，臨床醫(yī)師應加強對PSH的認識，掌握其典型影像學特點,仔細鑒別診斷,以減少誤漏診。