曹 強，段明明，張亮亮，馮陽陽，周煜虎，王劍飛

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)是老年人常見的骨折損傷，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)是其主要治療方法之一，可快速緩解疼痛、即刻穩(wěn)定傷椎、有效復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形，但遺憾的是其手術(shù)操作步驟多、時間長、術(shù)中X線透視次數(shù)多且治療費用較高[1]。彎角經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous curved vertebroplasty, PCVP)是近年來新出現(xiàn)的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有操作簡單、安全性高、骨水泥分布滿意的優(yōu)點[2-3]；不足之處是無法有效復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形。手法復(fù)位技術(shù)可以有效復(fù)位傷椎[4]，目前少見關(guān)于手法復(fù)位PCVP治療OVCF的研究報道。因此，本研究分析2019年1—12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的85例OVCF患者資料，對比手法復(fù)位PCVP與單側(cè)PKP治療OVCF的臨床效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②小于50%壓縮程度的新鮮單節(jié)段脊柱骨折；③骨折節(jié)段為脊柱胸腰段(T11～L2)；④單側(cè)穿刺入路手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤或結(jié)核等病因?qū)е碌墓钦郏虎诒研怨钦?；③全身麻醉手術(shù)；④有脊髓壓迫癥狀者。依納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共納入85例，根據(jù)治療方法的不同分為復(fù)合組40例和常規(guī)組45例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折時間、骨折椎體、受傷原因等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法 85例手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生采用單側(cè)經(jīng)椎弓根入路實施，患者均取俯臥位，雙手抱頭位，髂骨與胸部墊高，C型臂X線機透視下定位、監(jiān)測完成手術(shù)。復(fù)合組采用手法復(fù)位PCVP。手法復(fù)位操作：首先，由一助手雙手在患者腋下將其牢固固定，一助手雙手緊握患者雙踝部向上牽引約4 min；然后，手術(shù)醫(yī)生疊放雙手放于傷椎部位，并以棘突為中心向腹側(cè)施加復(fù)位作用力，力量持續(xù)、穩(wěn)定、適中，逐漸使前縱韌帶由松弛狀態(tài)變?yōu)樯煺咕o張狀態(tài)，復(fù)位傷椎高度。若復(fù)位高度欠佳，可重復(fù)手法復(fù)位操作，但切勿過于追求解剖復(fù)位而造成新的損傷；保持患者復(fù)位體位不變，直至骨水泥完成注射及完全凝固。PCVP操作：首先，確定進針點，置入直向穿刺針，使針尖達傷椎后緣前5 mm處，抽出穿刺針芯，按手柄箭頭提示方向置入彎角套管，使針尖達傷椎對側(cè)前中1/3；然后，調(diào)適骨水泥至牙膏狀，連接骨水泥注射接口，采用邊退出彎角套管邊注射骨水泥的“退針法”注射，使骨水泥彌散至傷椎對側(cè)、中部、同側(cè)；最后，在骨水泥凝固前及時取出彎角套管及穿刺通道，待骨水泥完全凝固后方可變換體位。常規(guī)組采用常規(guī)方法完成單側(cè)PKP。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間、骨水泥用量、骨水泥滲漏率、骨水泥分布等級、治療費用，術(shù)前1～2 d及術(shù)后1 d后凸Cobb角(X線側(cè)位片測量傷椎相鄰上下位椎體的上下終板側(cè)位夾角)、傷椎前緣高度(AVH，X線側(cè)位片測量傷椎椎體前緣側(cè)位高度)、疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)評分。骨水泥分布等級：據(jù)骨水泥分布彌散至傷椎對側(cè)椎體≥75%、≥50%、≥25%、<25%，依次分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度[6]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及骨水泥情況比較 復(fù)合組手法復(fù)位及PCVP均順利完成，常規(guī)組PKP均順利完成，未出現(xiàn)骨折、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。復(fù)合組手術(shù)時間短于常規(guī)組，術(shù)中透視次數(shù)、治療費用少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。復(fù)合組骨水泥用量大于對照組，骨水泥分布等級優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。兩組骨水泥滲漏率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同方法治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折兩組觀察指標(biāo)比較

2.2手術(shù)前后傷椎情況及VAS、ODI評分比較 兩組術(shù)后后凸Cobb角、AVH、VAS評分、ODI評分均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但兩組組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、表4。

表3 不同方法治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折兩組術(shù)前術(shù)后傷椎前緣高度與后凸Cobb角比較

表4 不同方法治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折兩組術(shù)前術(shù)后VAS評分與ODI評分比較分)

3 討論

PKP利用置入傷椎內(nèi)的球囊擴張直接復(fù)位傷椎高度，矯正后凸畸形，復(fù)位后的空腔也有利于骨水泥的注入，具有快速緩解疼痛、即刻穩(wěn)定傷椎、復(fù)位傷椎滿意、骨水泥滲漏率低的優(yōu)點[7]；但是，PKP治療費用高，操作步驟較多，術(shù)中需多次X線透視驗證，易導(dǎo)致手術(shù)時間延長，加之高齡患者對俯臥位局部麻醉手術(shù)的耐受性較差，導(dǎo)致其在臨床上的應(yīng)用受到限制[1]。

PCVP是一種新的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，利用超高彈性的鎳鈦合金材料和可靠機械強度的聚醚醚酮組成的彎角套管，單側(cè)穿刺即可到達傷椎對側(cè)，直接進行骨水泥注射，確保骨水泥的對側(cè)分布[8]；利用邊回撤彎角套管邊注射骨水泥的方法可將骨水泥連續(xù)注射在傷椎體內(nèi)，具有操作簡單、手術(shù)安全性高、骨水泥分布滿意的優(yōu)點[9]；然而，該術(shù)式無確切復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形的作用。復(fù)位傷椎可恢復(fù)傷椎形態(tài)，矯正后凸畸形可恢復(fù)脊柱正常的生理曲度，且還可降低術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。因此，彌補PCVP在治療OVCF中存在的不足，是微創(chuàng)骨科探索的熱點。

有學(xué)者報道采用手法復(fù)位經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty, PVP)治療OVCF效果滿意，可達到與PKP相似的復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形效果[10]。此法具有如下優(yōu)點：①提升穿刺操作安全性。手法復(fù)位后形成了復(fù)位空腔，不僅便于彎角套管在傷椎內(nèi)穿刺進入，也使得其突破傷椎對側(cè)緣的風(fēng)險極大降低。②有利于骨水泥彌散分布。復(fù)位空腔的存在增加了骨水泥與骨組織的接觸面積和骨水泥彌散容積，便于骨水泥在傷椎內(nèi)更好地彌散分布。③降低骨水泥滲漏風(fēng)險。骨水泥的彌散主要靠注射壓力，復(fù)位空腔使得骨水泥注射壓力進一步減小，其發(fā)生滲漏的風(fēng)險亦隨之降低[11]。④不影響整體手術(shù)操作。手法復(fù)位僅耗時3～5 min，且需在PVP前完成透視2～3次，因此不影響PVP的手術(shù)進度。目前，尚無手法復(fù)位PCVP與單側(cè)PKP治療OVCF的相關(guān)對比報道。因此，本研究對比兩種治療方式的治療安全性、可行性及有效性。

本研究復(fù)合組順利完成手法復(fù)位及PCVP，未出現(xiàn)骨折、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，并未顯著增加骨水泥滲漏率。說明手法復(fù)位PCVP治療OVCF具有良好的安全性和可行性。復(fù)合組骨水泥用量大于常規(guī)組，骨水泥分布等級優(yōu)于常規(guī)組。分析原因：①復(fù)合組手法復(fù)位增加了傷椎內(nèi)骨水泥容積，PCVP由傷椎對側(cè)逐漸向同側(cè)注射骨水泥，可確保雙側(cè)連續(xù)的骨水泥分布；②單側(cè)PKP常通過增加外展穿刺角使球囊置于傷椎中線附近，以此獲得雙側(cè)骨水泥分布，一旦椎弓根直徑及外展角難以滿足穿刺要求時，難免出現(xiàn)穿刺位置欠佳；③而常規(guī)組應(yīng)用球囊撐開復(fù)位傷椎后，在傷椎內(nèi)形成了薄層的高密度骨組織“囊壁”，對骨水泥的彌散分布起到了限制作用。本研究復(fù)合組手術(shù)時間短于常規(guī)組，術(shù)中透視次數(shù)顯著少于常規(guī)組。理論上，復(fù)合組手術(shù)時間應(yīng)長于常規(guī)組，術(shù)中透視次數(shù)應(yīng)多于常規(guī)組，但實際上復(fù)合組手法復(fù)位透視次數(shù)較少、所用時間較短，而且PCVP術(shù)中僅多了彎角套管置入過程[12]，因此相較于單側(cè)PKP需置入球囊、撐開復(fù)位等，手法復(fù)位PCVP在手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)方面仍具顯著優(yōu)勢。同時，由于PCVP費用明顯少于PKP，最終導(dǎo)致復(fù)合組治療費用顯著少于常規(guī)組。兩組術(shù)后后凸Cobb角、AVH、VAS評分、ODI評分均較術(shù)前顯著改善，而兩組組間上述指標(biāo)比較差異則無統(tǒng)計學(xué)意義。一方面說明手法復(fù)位PCVP治療OVCF可達到與單側(cè)PKP相似的復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形作用，另一方面也說明其較單側(cè)PKP在緩解疼痛、改善脊柱功能方面無明顯優(yōu)勢。

值得注意的是，手法復(fù)位PCVP治療OVCF需注意以下幾點：①手法復(fù)位可重復(fù)應(yīng)用，應(yīng)與患者保持溝通，施加復(fù)位力量應(yīng)持續(xù)適中，實時了解患者感受，避免出現(xiàn)由于疼痛難忍而發(fā)生體位變動[13-14]；②術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估患者影像學(xué)資料，了解傷椎壓縮程度，手法復(fù)位時切忌用力過大和一味追求解剖復(fù)位，以免造成新的損傷[15-16]；③由于脊柱周圍縛束有較多肌肉組織，因此復(fù)位后應(yīng)保持原體位不變，直到骨水泥注射完畢且完全凝固；④術(shù)中調(diào)整彎角套管在椎體內(nèi)的位置難度較大，因此在置入時應(yīng)按手柄箭頭方向水平置入，以防在調(diào)整過程中損傷彎角套管外層聚醚醚酮結(jié)構(gòu)而影響手術(shù)效果[17]；⑤選擇拉絲期骨水泥進行小劑量注射，過稀則易滲漏，過稠則彌散差；⑥彎角套管應(yīng)在骨水泥未發(fā)生完全固化前及時取出，先取出彎角套管再拔出穿刺針，以防發(fā)生斷裂而殘留傷椎內(nèi)和骨水泥延針道滲漏。

綜上，手法復(fù)位PCVP治療OVCF安全有效，不僅可達到常規(guī)PKP復(fù)位傷椎、改善后凸畸形的效果，而且可減少術(shù)中透視次數(shù)、縮短手術(shù)時間和降低治療費用，但在緩解疼痛、改善脊柱功能方面無明顯優(yōu)勢。