楊 芳，張 蕾，馬素麗，戴勁盛，吳燕明，郭薇薇，董 斌，胡肖偉，任 宏,3△

1.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院兒科，上海 201299；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心醫(yī)務(wù)部，上海 200127；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200127

我國“十三五”深化醫(yī)改會(huì)議提出建立分級診療制度[1]，通過醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，使醫(yī)療資源得以合理的利用和分配[2]。2010年上海市發(fā)布了《關(guān)于本市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見》[3]，2016年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心牽頭成立上海市東部兒科醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“兒聯(lián)體”)，輻射上海東部的浦東新區(qū)和奉賢區(qū)共 65 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及20家二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)人口612.8 萬人[4]。上海市東部兒聯(lián)體通過“分段、分工、分層”的工作路徑，迅速搭建了兒科常見疾病的分級診療新模式，取得了與?？仆|(zhì)的效果和很好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，有力提升了基層醫(yī)療服務(wù)的吸引力，但在資源整合、績效配套等方面尚存在有待改進(jìn)之處，而雙向轉(zhuǎn)診更是實(shí)施的重點(diǎn)和難點(diǎn)[4]。本研究針對上海市東部兒聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員開展問卷調(diào)查，從醫(yī)務(wù)人員的角度分析雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過程中存在的問題，并提出相關(guān)建議，為雙向轉(zhuǎn)診的建設(shè)和發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)及政策建議。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究于2019年5月對上海市東部兒聯(lián)體成員單位內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，包括上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心、上海市第六人民醫(yī)院浦東分院、上海市第七人民醫(yī)院、上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院、上海市浦東醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院及海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院，其中上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心為上海市東部兒聯(lián)體核心醫(yī)院，為三級甲等兒童專科醫(yī)院，其余醫(yī)院為二級及三級綜合性醫(yī)院。所有參與兒聯(lián)體的醫(yī)務(wù)人員總?cè)藬?shù)為337人，此次調(diào)查的抽樣人數(shù)為166人，占總?cè)藬?shù)的 49.3%。

1.2方法 本研究采用問卷調(diào)查方法。在文獻(xiàn)評閱的基礎(chǔ)上，根據(jù)上海市東部兒聯(lián)體目前雙向轉(zhuǎn)診工作開展情況，結(jié)合研究目的及意義，自行設(shè)計(jì)問卷星調(diào)查表。問卷分為兒童專科醫(yī)院、二級及三級綜合性醫(yī)院兩個(gè)版本，問卷內(nèi)容包括被調(diào)查者基本情況、對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知情況、參與雙向轉(zhuǎn)診活動(dòng)情況及對目前雙向轉(zhuǎn)診的評價(jià)及建議。設(shè)計(jì)問卷人員將調(diào)查問卷錄入微信問卷星。為保證使用問卷星的方式進(jìn)行問卷調(diào)查的真實(shí)性和有效性，調(diào)查前由兒聯(lián)體的牽頭單位即上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心的領(lǐng)導(dǎo)，對參與調(diào)查的各個(gè)醫(yī)院的兒科主任(或兒科亞?？浦魅?集中進(jìn)行培訓(xùn)，說明本次調(diào)研的重要性，并強(qiáng)調(diào)問卷填寫要確保真實(shí)性和有效性。其次，問卷均由科主任在微信工作群內(nèi)發(fā)布，再次對本單位參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)問卷填寫要確保真實(shí)性和有效性，且問卷填寫時(shí)說明本次調(diào)查的意義，為確保真實(shí)有效，采用不記名的方式填寫。各級醫(yī)院及各級職稱的醫(yī)務(wù)人員抽樣比例盡量均衡，以全面反映真實(shí)情況，減少樣本偏倚。問卷內(nèi)容包括：(1)調(diào)查對象的基本情況；(2)對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知度；(3)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的意愿和現(xiàn)狀；(4)對雙向轉(zhuǎn)診的建議。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 問卷星自帶統(tǒng)計(jì)分析功能，但為了統(tǒng)計(jì)更精確及控制變量等，本研究僅采用問卷星的基本描述性結(jié)果，如人數(shù)、百分比等，將結(jié)果采用Epi Data 3.0軟件錄入，為控制質(zhì)量采取雙錄入。采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析，用描述性統(tǒng)計(jì)方法對問卷指標(biāo)進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)分析兒童?？漆t(yī)院、二級及三級綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的知曉度、轉(zhuǎn)診意愿及目前轉(zhuǎn)診活動(dòng)開展效果等。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查對象基本信息 共回收有效問卷166份，其中兒童專科醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員問卷80份，二級及三級綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員問卷86份。在被調(diào)查的166名醫(yī)務(wù)人員中，工作年限<5年和工作年限≥20年的人數(shù)較多；在專業(yè)職稱方面，各級職稱醫(yī)務(wù)人員人數(shù)比例基本均衡。見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員基本情況[n(%)]

2.2各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)知情況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員“一般了解”“比較了解”和“非常了解”本區(qū)域內(nèi)有哪些醫(yī)院可以接受兒科患者轉(zhuǎn)診，以及區(qū)域內(nèi)有兒科門診/病房的醫(yī)院可以接受什么樣的兒童患者的比例之和分別為56.02%和60.24%。二級及三級綜合性醫(yī)院的醫(yī)生比?？漆t(yī)院的醫(yī)生更了解本區(qū)域內(nèi)有哪些醫(yī)院可以接受兒科患者轉(zhuǎn)診，以及區(qū)域內(nèi)有兒科門診/病房的醫(yī)院可以接受什么樣的患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=66.300，P<0.05；χ2=52.875，P<0.05)。見表2。

表2 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)知情況[n(%)]

2.3雙向轉(zhuǎn)診目前實(shí)施情況 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員“偶爾”“一般”及“經(jīng)?！笨紤]向下或向上轉(zhuǎn)診患者至其他醫(yī)院的比例分別為45.18%、28.31%、20.48%，“從不”和“總是”轉(zhuǎn)診患者至其他醫(yī)院的比例較少。如果條件允許，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員“一般”愿意將患兒向下或向上轉(zhuǎn)診，占36.14%。如果病情穩(wěn)定，治療方案已擬定，?？漆t(yī)院的患者/家屬還是“不太愿意”和“一般愿意”向下轉(zhuǎn)診至二級及三級綜合性醫(yī)院，且比例較高，“完全不愿意”向下轉(zhuǎn)診的比例也較高；如果病情危重，二級及三級綜合性醫(yī)院的患者/家屬還是“比較愿意”和“非常愿意”向上轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院，與?？漆t(yī)院的患者/家屬“比較愿意”和“非常愿意”向下轉(zhuǎn)診相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=119.328，P<0.05)。關(guān)于曾經(jīng)轉(zhuǎn)診患者數(shù)，?？漆t(yī)院明顯少于二級及三級綜合性醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.192，P<0.05)。被調(diào)查的?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員“不了解”轉(zhuǎn)診的制度和流程的比例為26.25%，“不太了解”的比例為57.50%；二級及三級綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員了解轉(zhuǎn)診的制度和流程的比例為74.42%，與?？漆t(yī)院比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=68.070，P<0.05)。如果需要轉(zhuǎn)診患者，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)施方式多為“讓患者和家屬自己聯(lián)系”及“通過醫(yī)務(wù)部門”，比例分別為58.43%和45.18%，還有29.52%的醫(yī)務(wù)人員是“通過熟悉的人”實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。見表3。

表3 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況[n(%)]

續(xù)表3 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況[n(%)]

2.4目前雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施過程中存在的困難 在接受調(diào)查的166名醫(yī)務(wù)人員中，認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診在實(shí)施過程中存在困難的主要原因從高到低依次為不知道如何轉(zhuǎn)診及可接受的醫(yī)院、患者/家屬不愿意、沒有制度和流程、對轉(zhuǎn)診醫(yī)院的診療水平不了解、操作流程復(fù)雜及醫(yī)院不支持。所有調(diào)查原因在?？漆t(yī)院與二級及三級綜合性醫(yī)院比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=52.711，P<0.001)。見表4。

表4 雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施存在困難原因分析[n(%)]

2.5醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的建議 被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，對雙向轉(zhuǎn)診的建議人數(shù)比例從高到低依次為：有明確的轉(zhuǎn)診制度和流程、制訂明確的轉(zhuǎn)診指針、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)、應(yīng)用第三方應(yīng)用程序APP實(shí)施轉(zhuǎn)診及應(yīng)將雙向轉(zhuǎn)診納入績效考核。見圖1。

圖1 醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的建議

3 討 論

3.1醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的知曉度較高 本次調(diào)查結(jié)果表明，僅有20%左右的醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診制度“完全不了解”，其他醫(yī)務(wù)人員都對雙向轉(zhuǎn)診制度都有不同程度的知曉，且二級及三級綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的知曉程度高于專科醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的知曉度較高，說明分級診療制度的實(shí)施取得了初步成果。同時(shí)，結(jié)合被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員工作年限，?？漆t(yī)院參與調(diào)查的低年資醫(yī)生較多，二級及三級綜合性醫(yī)院參與調(diào)查的高年資醫(yī)生比例更高，可能高年資醫(yī)生對國家醫(yī)療政策比較熟悉，接觸醫(yī)療改革相關(guān)信息的機(jī)會(huì)多，而低年資醫(yī)生受環(huán)境和職位限制，更關(guān)注于自己的業(yè)務(wù)提升，而較少關(guān)注政策變化，接觸分級診療模式信息的機(jī)會(huì)較少。因此，應(yīng)加強(qiáng)對低年資醫(yī)生關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)政策的培訓(xùn)，同時(shí)加大分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的宣傳力度，通過開展學(xué)術(shù)活動(dòng)、培訓(xùn)政策等，提高低年資醫(yī)生對分級診療的認(rèn)知與了解程度。

3.2兒聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診模式中向下轉(zhuǎn)診效果不理想 向下轉(zhuǎn)診途徑順暢度不高，一方面是?？漆t(yī)院醫(yī)生不是很了解本區(qū)域內(nèi)有哪些醫(yī)院可以接受兒童患者轉(zhuǎn)診及接受什么樣的兒童患者，另一方面是患者/家屬不清楚或者不認(rèn)可下轉(zhuǎn)醫(yī)院的醫(yī)療水平，認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有能力承擔(dān)下轉(zhuǎn)患者的治療任務(wù)。申穎等[5]的研究共納入232篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，結(jié)果顯示，盡管目前我國雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展勢頭良好，轉(zhuǎn)診量和基層醫(yī)療服務(wù)量不斷提升，但“轉(zhuǎn)診不通暢、上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難、單向轉(zhuǎn)診”的問題仍然非常突出，向上轉(zhuǎn)診率明顯高于向下轉(zhuǎn)診率。鐘艷宇等[6]的文獻(xiàn)也表明雙向轉(zhuǎn)診存在“上轉(zhuǎn)易下轉(zhuǎn)難”的單向轉(zhuǎn)診現(xiàn)象。目前，雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不完善，急慢分治分工不明確，上下聯(lián)動(dòng)體制不順暢等問題導(dǎo)致分級診療難以順利進(jìn)行[7]。過低的向下轉(zhuǎn)診率和過高的向上轉(zhuǎn)診率距離國家制定的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療模式尚存在較大差距。雙向轉(zhuǎn)診開展的關(guān)鍵在于患者的就醫(yī)選擇與認(rèn)可度，而醫(yī)務(wù)人員對構(gòu)建就醫(yī)新格局、分級診療推進(jìn)的了解和支持程度是影響患者認(rèn)可度及就醫(yī)選擇的重要因素[8]。推行分級診療舉措中，針對兒聯(lián)體核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)傾向建立職稱晉升、績效工資分配等機(jī)制對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行激勵(lì)，進(jìn)而提高其推行分級診療積極性[9-10]。同時(shí)，需要全面提升基礎(chǔ)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)診療水平同質(zhì)化，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員與兒聯(lián)體成員分工協(xié)作的積極性。推進(jìn)分級診療，構(gòu)建連續(xù)健康服務(wù)需要解決4個(gè)問題即患者“愿意去”；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“接得住”；上級醫(yī)院“舍得放”；政策制度要配套[11]。打通雙向轉(zhuǎn)診渠道，保證各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)系暢通才能使不同級機(jī)構(gòu)各司其職、通力合作，形成一個(gè)高效運(yùn)行的整體。

3.3雙向轉(zhuǎn)診解決途徑及流程優(yōu)化 被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員建議要有明確的轉(zhuǎn)診制度和流程，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和制訂明確的轉(zhuǎn)診指針及應(yīng)用第三方應(yīng)用程序APP實(shí)施轉(zhuǎn)診，還有少數(shù)人建議將雙向轉(zhuǎn)診納入績效考核。我國雙向轉(zhuǎn)診中缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及配套的醫(yī)保政策、激勵(lì)和監(jiān)管制度不完善等問題較為突出，尚需進(jìn)一步發(fā)展和完善，應(yīng)從統(tǒng)籌全局出發(fā)，著重完善相關(guān)配套政策[5]。我國雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展比較迅速，在轉(zhuǎn)診人數(shù)、轉(zhuǎn)診質(zhì)量、醫(yī)院綜合績效提升、慢性病管理等方面做出了一定的成績，但還有一些問題需要解決，需要醫(yī)院、患者和政府共同努力，完善雙向轉(zhuǎn)診效果評估工具與體系，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平，完善轉(zhuǎn)診流程，提升轉(zhuǎn)診便利程度，落實(shí)配套支持政策，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工并加強(qiáng)合作等，以推進(jìn)兒聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施[6]。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作是當(dāng)前醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)與發(fā)展的重要內(nèi)容，通過建設(shè)與發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，可以增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用價(jià)值，降低大型公立醫(yī)院期望成本，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，提升區(qū)域醫(yī)療整體水平[12]。信息無法共享已成為醫(yī)療聯(lián)合體雙向轉(zhuǎn)診之間的障礙，如上轉(zhuǎn)過程中無法獲得患者的基礎(chǔ)資料造成了重復(fù)檢查問題，下轉(zhuǎn)患者因?yàn)樾畔⒌牟宦?lián)通性，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法監(jiān)測患者是否來就診及病情發(fā)展[13]。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平有所提升，醫(yī)生有了多元性的培養(yǎng)方式，加強(qiáng)綜合醫(yī)院與兒童?？漆t(yī)院的協(xié)作聯(lián)動(dòng)，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，通暢網(wǎng)絡(luò)渠道，這樣既能有效緩解?？漆t(yī)院的壓力，也可使綜合性醫(yī)院的兒科資源得到充分利用，有效解決兒童“看病難”的問題。雙向轉(zhuǎn)診能更好地促進(jìn)兒聯(lián)體的建立、醫(yī)院間的緊密合作及醫(yī)院信息接口無縫連接及患者資料共享等，緩解“看病難、看病貴”的民生問題，實(shí)現(xiàn)“常見疾病就診在基層，疑難和急危重癥在兒聯(lián)體內(nèi)解決”的目標(biāo)。同時(shí)應(yīng)探討信息化技術(shù)在雙向轉(zhuǎn)診中的應(yīng)用可行性，以醫(yī)生為用戶群，研發(fā)雙向轉(zhuǎn)診第三方應(yīng)用程序APP，開啟移動(dòng)醫(yī)療之門，為向下、向上轉(zhuǎn)診開啟綠色通道，簡化轉(zhuǎn)診程序，擴(kuò)大應(yīng)用面，以期改善目前轉(zhuǎn)診困難的現(xiàn)狀，使兒科醫(yī)療資源得以合理的利用和分配。有團(tuán)隊(duì)研發(fā)的“哮喘無憂”APP項(xiàng)目促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見病哮喘的診療措施和規(guī)范管理，哮喘完全控制率明顯升高，在哮喘平穩(wěn)控制期，平均治療費(fèi)用降低，引入全科?？坪献鞯纳鐓^(qū)兒科普通門診量增長，遠(yuǎn)高于區(qū)域內(nèi)其他社區(qū)及綜合醫(yī)院兒科普通門診量的增幅[14]。我國分級診療模式在“互聯(lián)網(wǎng)+”下的有效探索，搭建了互聯(lián)互通的信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，如構(gòu)建轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、數(shù)據(jù)中心、健康服務(wù)系統(tǒng)，為破除傳統(tǒng)模式下分級診療的困境注入了活力[15]。

3.4借鑒發(fā)達(dá)國家雙向轉(zhuǎn)診模式助力我國雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí) 借鑒發(fā)達(dá)國家雙向轉(zhuǎn)診模式探索符合我國國情的新模式。從發(fā)達(dá)國家雙向轉(zhuǎn)診制度的創(chuàng)新性實(shí)踐不難看出，方法與制度的有效銜接是發(fā)展雙向轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)與保障，單一的衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)永遠(yuǎn)不可能滿足國民的健康需求[16]。發(fā)達(dá)國家的雙向轉(zhuǎn)診制度在整合與協(xié)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)資源之時(shí)，形成了一個(gè)有序循環(huán)的醫(yī)療服務(wù)回路系統(tǒng)，這離不開雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的基本醫(yī)療體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政府管理制度等的配套支持。例如，在雙向轉(zhuǎn)診流程機(jī)制的設(shè)計(jì)方面，SALTMAN等[17]提出完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付機(jī)制、強(qiáng)化轉(zhuǎn)診服務(wù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償措施可以有效促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診整體的運(yùn)行。對雙向轉(zhuǎn)診實(shí)際效益的分析方面，MACINKO等[18]通過多元回歸方法分析18個(gè)亞洲太平洋經(jīng)濟(jì)合作組織成員國的健康數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)國家初級保健系統(tǒng)的發(fā)達(dá)程度與死亡率呈負(fù)相關(guān)，初級保健系統(tǒng)是雙向轉(zhuǎn)診制度的核心組成部分。在雙向轉(zhuǎn)診影響因素的剖析方面，MESTRE等[19]構(gòu)建了一種分層多項(xiàng)的數(shù)學(xué)模型，利用模型分析發(fā)現(xiàn)，住院治療的安排、轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的外部磋商等都對雙向轉(zhuǎn)診造成了重要影響。美國則采用健康保險(xiǎn)制度，多以疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn)(DGRs)作為報(bào)銷管理的依據(jù)，達(dá)到規(guī)定住院天數(shù)后必須轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，否則將由患者自己負(fù)擔(dān)超出時(shí)間的住院費(fèi)用[20]。研究發(fā)達(dá)國家雙向轉(zhuǎn)診制度的形成與發(fā)展，借鑒其實(shí)踐與創(chuàng)新，對深入剖析影響我國雙向轉(zhuǎn)診建立及運(yùn)轉(zhuǎn)的制度性因素，具有重要的理論價(jià)值與現(xiàn)實(shí)意義。

4 優(yōu)勢和不足

本研究的優(yōu)勢在于各級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員抽樣比例較均衡，減少了樣本偏倚，樣本的人群代表性相對較高，研究結(jié)果能夠全面反映真實(shí)情況。本研究的局限性在于研究數(shù)據(jù)均為基于醫(yī)務(wù)人員主觀報(bào)告而非客觀數(shù)據(jù)，可能存在報(bào)告偏移，進(jìn)一步的研究需要收集客觀具體數(shù)據(jù)更為精確地評價(jià)兒聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診狀況。

5 結(jié) 論

醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的知曉度較高，但雙向轉(zhuǎn)診順暢度不高，向下轉(zhuǎn)診意愿明顯低于向上轉(zhuǎn)診，雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行情況有待改善。兒聯(lián)體應(yīng)通過各項(xiàng)舉措及統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)作用，制訂明確的雙向轉(zhuǎn)診制度與流程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及信息系統(tǒng)的建設(shè)，完善雙向轉(zhuǎn)診的人才管理和激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)與人員培養(yǎng)，制訂相關(guān)政策，確保雙向轉(zhuǎn)診落到實(shí)處，加快分級診療推進(jìn)步伐，真正授惠于民。