劉倩倩，江麗麗，葉佳欣，戈小潔，楊娜，閆歡，吳楊昊天，韓雪梅

蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所，甘肅 蘭州 730000

輪班是指某些行業(yè)在自身發(fā)展的過程中，根據(jù)發(fā)展的需要，通過幾個(gè)班次輪流交替的方式來完成正常上班時(shí)間外的工作任務(wù)和計(jì)劃［1］。隨著經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，現(xiàn)代社會對于24 h服務(wù)的需求也不斷增加，導(dǎo)致越來越多的行業(yè)對員工提出了輪班工作的需求，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生、制造和運(yùn)輸?shù)确?wù)行業(yè)［2］。大量的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)和基于人群的流行病學(xué)證據(jù)表明，輪班工作可能會擾亂人體正常的生物節(jié)律導(dǎo)致癌癥［3-5］、心血管疾病［6-7］和代謝性疾?。?-10］的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。近年來，研究者們越來越重視輪班工作對職業(yè)人群可能的健康影響。然而由于輪班工作與各種疾病關(guān)系的研究結(jié)果并不一致，相關(guān)領(lǐng)域的研究者們對于輪班工作是否會增加各種慢性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)仍然存在爭議，因此輪班工作到目前為止依然沒有成為各種慢性疾病的明確病因。導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的關(guān)鍵原因是人們對于輪班工作可能導(dǎo)致各種慢性健康問題的途徑和機(jī)制缺乏了解［11］。值得一提的是，睡眠障礙會對免疫和代謝變化產(chǎn)生不利影響，從而增加各種慢性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這一機(jī)制是明確的［12-13］，因此一些研究者認(rèn)為睡眠障礙可能是輪班工作與不良健康結(jié)局發(fā)生的重要調(diào)節(jié)要素［14］。

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谒叩难芯坑蓙硪丫?，影響睡眠質(zhì)量的社會心理因素和行為生活方式均得到了較深入的研究，并取得了較廣泛的共識。但影響睡眠質(zhì)量的職業(yè)相關(guān)危險(xiǎn)因素如輪班工作對于職工睡眠質(zhì)量的影響的研究還相對較少，且各研究結(jié)果相互矛盾，未取得廣泛共識。因此明確輪班工作是否會對職業(yè)人群的睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響對于構(gòu)建輪班工作與各種慢性健康問題的關(guān)系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。在眾多行業(yè)中，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的輪班和長時(shí)間工作現(xiàn)象尤為普遍，大約有三分之一的醫(yī)務(wù)人員需要輪班工作［15］。醫(yī)務(wù)人員是一類以特殊人群為服務(wù)對象的特殊職業(yè)群體，醫(yī)生和護(hù)士需要隨時(shí)密切關(guān)注患者的疾病發(fā)生、發(fā)展，以及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對措施以保障患者的生命安全。特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較集中的三甲醫(yī)院，以有限的機(jī)構(gòu)數(shù)量承擔(dān)著全國醫(yī)療服務(wù)工作量中58.6%的門診服務(wù)、53.8%的住院服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員每天都面對各種各樣的患者，長期處于工作強(qiáng)度大，工作任務(wù)重的高壓之下，加之輪班頻率高，睡眠問題尤為突出［16］。因此優(yōu)質(zhì)的睡眠對于保障醫(yī)務(wù)人員的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和維護(hù)患者生命安全具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究旨在通過評估醫(yī)務(wù)人員睡眠狀況，探討輪班工作與醫(yī)務(wù)人員睡眠障礙之間的關(guān)系，以期為醫(yī)務(wù)人員科學(xué)排班提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用方便抽樣的方式，于2019年11月10日—2020年1月19日向蘭州市5所三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員和行政職能科室人員）發(fā)放調(diào)查問卷，每個(gè)醫(yī)院的調(diào)查周期為1～2周，共發(fā)放問卷1 650份，回收有效問卷1 623份，有效回收率98.8%。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批通過（無編號）。

1.2 研究工具

一般人口學(xué)資料調(diào)查表：包括研究對象的性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、學(xué)歷、所在科室、職稱、編制、輪班年限、吸煙情況、飲酒情況、體育運(yùn)動(dòng)情況和體重指數(shù)。

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）是Buysse等［17］于1989年編制的睡眠質(zhì)量自評量表，該量表對睡眠的質(zhì)和量評定較為全面。1996年我國劉賢臣等［18］將PSQI引入國內(nèi)，證實(shí)有較好的內(nèi)部一致性、再測信度、構(gòu)想效度及實(shí)證效度，提示該量表適合國內(nèi)患者使用，可以對失眠患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行綜合的評估。該量表分別從患者的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙7個(gè)維度來評估醫(yī)務(wù)人員的睡眠質(zhì)量。每個(gè)維度得分為0～3分，評分范圍為0～21分，分?jǐn)?shù)越高則提示醫(yī)務(wù)人員睡眠質(zhì)量越差。當(dāng)PSQI得分≥7分時(shí)，判定研究對象存在睡眠障礙。

1.3 相關(guān)指標(biāo)定義

輪班的定義：本研究參考Esquirol等［19］對輪班工作的定義，將輪班工作定義為“輪班制組織工作的一種方法，即工人們按照一定的模式（包括輪換模式）在相同的工作崗位上相互接替，這種模式可以是連續(xù)的，也可以是不連續(xù)的”。

吸煙：本研究參考世界衛(wèi)生組織（World health organization，WHO）對吸煙的定義，將每天至少吸1支煙，連續(xù)吸煙半年及以上定義為經(jīng)常吸煙，將平均每天吸煙量小于1支定義為偶爾吸煙，將從來不吸煙定義為不吸煙。

飲酒：本研究參考中國疾病預(yù)防控制中心靳妍對飲酒的定義［20］，將每天至少飲酒1次，連續(xù)飲酒一年定義為經(jīng)常飲酒，將每周平均飲酒少于1次定義為偶爾飲酒，將從不飲酒定義為不飲酒。

運(yùn)動(dòng)：本研究將經(jīng)常運(yùn)動(dòng)定義為每周運(yùn)動(dòng)大于等于3次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)長大于等于30 min，將每周運(yùn)動(dòng)1～2次定義為偶爾運(yùn)動(dòng)，將從不運(yùn)動(dòng)定義為不運(yùn)動(dòng)。

1.4 質(zhì)量控制

在正式展開調(diào)查之前，對調(diào)查人員進(jìn)行了統(tǒng)一正式培訓(xùn)，然后開展預(yù)調(diào)查，對預(yù)調(diào)查中出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行記錄，討論后及時(shí)調(diào)整問卷?xiàng)l目。所有收集到的調(diào)查問卷均由通過統(tǒng)一培訓(xùn)的工作人員使用EpiData3.1進(jìn)行雙錄入，錄入完成后由另外兩位獨(dú)立的工作人員對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對醫(yī)務(wù)人員的一般情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，連續(xù)性變量采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，分類資料利用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述。采用卡方檢驗(yàn)分析不同人口學(xué)信息的醫(yī)務(wù)人員在不同睡眠狀況的分布是否有差異；采用方差分析來分析不同輪班年限的醫(yī)務(wù)人員睡眠質(zhì)量得分的組間差異。

采用非條件logistic回歸模型分析來探討輪班工作與醫(yī)務(wù)人員睡眠質(zhì)量的關(guān)系：對無序多分類變量進(jìn)行啞變量設(shè)置，并對所有自變量進(jìn)行共線性診斷，當(dāng)各自變量不存在共線性時(shí)，方可納入多元logistic回歸模型?？紤]到輪班工作對不同人口學(xué)特征的醫(yī)務(wù)人員睡眠質(zhì)量的影響可能會存在差異，本研究中分組探討了不同職業(yè)、性別和有無編制的醫(yī)務(wù)人員輪班工作對睡眠質(zhì)量的影響。

本研究所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析利用Stata12.0完成。所有分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究一共納入了蘭州市1 623名三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員平均年齡為（31.67±6.98）歲，平均體重指數(shù)為（21.61±3.06）kg·m-2，平均輪班年限為（6.85±6.30）年。根據(jù)睡眠障礙的定義，發(fā)現(xiàn)有1 027人存在睡眠障礙的問題。女性醫(yī)務(wù)人員睡眠障礙檢出率高于男性（66.14%、50.00%）；醫(yī)生睡眠障礙檢出率低于護(hù)士（25.90%、71.08%）。具體情況詳見表1。

表1 蘭州市三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員睡眠障礙檢出情況（n=1 623）Table 1 The prevalence of sleep disorders among medical staff in grade-A tertiary hospitals of Lanzhou (n=1 623)

續(xù)表1

2.2 不同輪班年限醫(yī)務(wù)人員的睡眠狀況

如表2所示，將醫(yī)務(wù)人員的輪班情況分為以下五組，不同輪班年限的醫(yī)務(wù)人員在7個(gè)維度中以及PSQI總分的得分差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.3 輪班工作與睡眠障礙的關(guān)系

本研究采用3個(gè)模型來調(diào)整潛在的混雜因素，如模型3所示（見表3），與不輪班的醫(yī)務(wù)人員相比，輪班＜5年、5～＜10年、10～＜15年和≥15年的醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)（OR及95%C?）分別是2.38（1.71～3.32）、2.74（1.91～3.93）、2.57（1.61～4.10）、1.87（1.05～3.30），均P＜ 0.05。

如圖1所示，在調(diào)整了性別、年齡、學(xué)歷、職稱、編制、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)混雜因素后，logistic回歸結(jié)果顯示，以不輪班的醫(yī)生為參照，輪班年限＜5年和10～＜15年的醫(yī)生患睡眠障礙的OR及95%C?分別是2.25（1.19～4.26）和2.54（1.15～5.59），P＜ 0.05 ；與不輪班的護(hù)士相比，輪班年限＜5年、5～＜10年和10～＜15年的護(hù)士患睡眠障礙的OR及95%C?分別是2.43（1.62～3.65）、2.83（1.82～4.41）、2.43（1.32～4.48），P＜ 0.05。

以不輪班的男性醫(yī)務(wù)人員為參照，輪班年限10～＜15年男性醫(yī)務(wù)人員與不輪班男性醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），其OR及95%C?是5.51（1.55～19.58）；而與不輪班的女性醫(yī)務(wù)人員相比，輪班年限＜5年、5～＜10年和10～＜15年的女性醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的OR及95%C?分別是2.58（1.79～3.73）、3.09（2.09～4.59）、2.28（1.38～3.78），P＜0.05。

表2 不同輪班年限的醫(yī)務(wù)人員匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表得分情況（±s）Table 2 The scores of Pittsburgh Sleep Quality Index Scale of medical staff with different shift years (±s)

表2 不同輪班年限的醫(yī)務(wù)人員匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表得分情況（±s）Table 2 The scores of Pittsburgh Sleep Quality Index Scale of medical staff with different shift years (±s)

輪班年限 n（構(gòu)成比/%） 睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 睡眠效率 睡眠障礙 催眠藥物 日間功能障礙 PSQI總分不輪班 485（29.88） 1.16±0.79 1.16±0.84 1.38±0.73 0.41±0.79 1.05±0.63 0.16±0.54 1.47±0.85 6.80±3.21＜5年 322（19.84） 1.48±0.81 1.52±0.95 1.60±0.73 0.60±0.93 1.28±0.75 0.37±0.80 1.82±0.87 8.66±3.54 5～＜10年 356（21.93） 1.56±0.83 1.58±0.92 1.69±0.67 0.63±0.91 1.36±0.75 0.33±0.81 1.98±0.88 9.12±3.52 10～＜15年 210（12.94） 1.50±0.83 1.48±0.90 1.62±0.68 0.55±0.91 1.38±0.72 0.37±0.77 1.92±0.85 8.82±3.55≥15年 250（15.40） 1.23±0.83 1.22±0.89 1.54±0.75 0.41±0.77 1.16±0.76 0.25±0.70 1.73±1.01 7.54±3.75 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.01 ＜0.001 0.04 ＜0.001 ＜0.001

表3 醫(yī)務(wù)人員輪班工作與睡眠障礙的關(guān)系Table 3 Relationship between shift work and sleep disorders in medical staff

圖1 不同職業(yè)、性別和有無編制的醫(yī)務(wù)人員輪班工作與睡眠障礙的關(guān)系Figure 1 The relationship between shift work and sleep disorders among different work type, gender, and staffing medical personnel

在有編制的醫(yī)務(wù)人員中，與不輪班的醫(yī)務(wù)人員相比，輪班年限＜5年、5～＜10年和10～＜15年的醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的OR及95%C?分別是2.72（1.42～5.21）、2.10（1.15～3.82）、2.45（1.24～4.84）（P＜ 0.05）；而 在無編制的醫(yī)務(wù)人員中，與不輪班的醫(yī)務(wù)人員相比，輪班年限＜5年、5～＜10年和10～＜15年的醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的OR及95%C?分別是2.30（1.55～3.41）、3.42（2.11～5.52）、2.64（1.30～5.36）（P＜ 0.05）。

3 討論

本次研究結(jié)果表明，與不輪班的醫(yī)務(wù)人員相比，需要輪班工作的醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高。Hulsegge等［21］將輪班和不輪班的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行比較，也發(fā)現(xiàn)輪班的醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高。在評估醫(yī)生輪班工作與睡眠障礙的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)調(diào)整了潛在的混雜因素后，與不輪班的醫(yī)生相比，輪班＜5年和10～＜15年組的醫(yī)生患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高，而輪班5～＜10年和輪班≥15年的醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)與不輪班人群沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。出現(xiàn)這種差異的原因可能是因?yàn)樵谇皟蓚€(gè)醫(yī)生群體中，不能夠適應(yīng)輪班工作模式的人數(shù)占比更多。輪班年限為＜5年的醫(yī)生剛步入職業(yè)生涯，還不能很好地適應(yīng)醫(yī)院的輪班制度，產(chǎn)生過多的焦慮情緒，導(dǎo)致發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高；而輪班10～＜15年組的醫(yī)生肩負(fù)著工作和家庭雙重壓力，其扮演社會角色多，在晉升職稱等方面的壓力較大，因而會出現(xiàn)睡眠障礙等一系列負(fù)面效應(yīng)。而對于輪班≥15年的醫(yī)務(wù)人員來說，隨著年齡的增長，職稱的升高，輪班頻率逐漸減少，因此不會對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響。本研究在評估護(hù)士輪班工作與睡眠障礙之間的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，輪班年限＜5年、5～＜10年和10～＜15年的護(hù)士患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)均高于不輪班的護(hù)士，輪班≥15年的護(hù)士患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)與不輪班的護(hù)士差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于輪班年限＜15年的護(hù)士來說，由于三甲醫(yī)院規(guī)模大，病人、危重病人多，護(hù)士群體長期處于高應(yīng)激狀態(tài)，本身的高負(fù)荷、高壓力工作狀態(tài)，加上護(hù)士多為女性群體，肩負(fù)工作、家庭和社會的多重壓力，所以在輪班工作制度下，容易出現(xiàn)生物節(jié)律和內(nèi)分泌紊亂，引起發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高［22］。而輪班時(shí)間≥15年的護(hù)士因?yàn)殡S著年齡的增長，職稱的升高，輪班頻率逐漸減少，因此患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)也會降低。

探討男性和女性醫(yī)務(wù)人員輪班工作和睡眠障礙的關(guān)系時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，只有輪班10～＜15年的男性醫(yī)務(wù)人員與不輪班的男性醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚未發(fā)現(xiàn)輪班工作對于其他男性醫(yī)務(wù)人員的睡眠產(chǎn)生明顯影響。而在女性醫(yī)務(wù)人員中，輪班年限＜15年的女性醫(yī)務(wù)人員患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)均高于不輪班的女性醫(yī)務(wù)人員。這是因?yàn)橄啾扔谀行远裕葬t(yī)務(wù)人員不僅要承受來自醫(yī)療衛(wèi)生工作帶來的壓力，還需更多地承擔(dān)子女教育、老人照顧、家務(wù)勞動(dòng)等生活家庭方面的壓力［23］，所以患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高。考慮到有無事業(yè)編制的醫(yī)務(wù)人員的工作安排可能存在差異，所以本研究探討了有無事業(yè)編制的醫(yī)務(wù)人員輪班工作和睡眠障礙的關(guān)系，在有編制組和無編制組均得到了相同結(jié)果。這可能是因?yàn)樾匠曛贫戎嘘P(guān)于同工同酬的要求在三甲醫(yī)院中得到了較好的落實(shí)，在同一崗位的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相同的工作任務(wù)，輪班工作的頻率也沒有明顯差異。

輪班工作的工作人員患睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)較高可能是由于輪班工作導(dǎo)致員工不得不在夜間暴露于燈光之下，導(dǎo)致人體晝夜節(jié)律紊亂。晝夜節(jié)律紊亂最明顯的影響就是睡眠-覺醒周期被打亂［24］。當(dāng)睡眠-覺醒周期紊亂時(shí)，則會導(dǎo)致睡眠障礙［25］。松果體是與生物節(jié)律相關(guān)的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，由視交叉上核調(diào)控，能夠分泌調(diào)節(jié)機(jī)體生物節(jié)律的重要神經(jīng)激素—褪黑素。一般情況下，褪黑素在夜間入睡前2 h開始分泌，覺醒時(shí)分泌量降低至低谷水平，這使得褪黑素分泌呈現(xiàn)出夜間增多而白天減少的現(xiàn)象，具有明顯的晝夜節(jié)律變化特征［26］。輪班工作使得職工夜間暴露于人造燈光的環(huán)境中，夜間暴露于光照環(huán)境中會抑制褪黑素分泌，且其抑制作用還受到光照強(qiáng)度的影響，光照強(qiáng)度越強(qiáng)，褪黑素分泌的抑制作用則越明顯［27］。參與本研究的醫(yī)務(wù)人員的輪班方式均為白班和夜班交替方式，因此上了夜班的醫(yī)務(wù)人員會在白天睡眠。這就導(dǎo)致了本研究的醫(yī)務(wù)人員夜間持續(xù)暴露于夜光照射的環(huán)境，而白天補(bǔ)覺亦缺乏自然光照射，使得人體夜間褪黑素分泌水平降低，褪黑素分泌紊亂便引起了人體出現(xiàn)睡眠障礙的現(xiàn)象。本研究也存在一定的局限性，因?yàn)楸敬窝芯渴菣M斷面研究，無法確定輪班工作與睡眠障礙之間的因果關(guān)系。

綜上所述，三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員輪班工作與睡眠障礙的發(fā)生存在相關(guān)關(guān)系，輪班工作是醫(yī)務(wù)人員發(fā)生睡眠障礙的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。在未來的研究中，應(yīng)采用前瞻性隊(duì)列研究，以收集更多詳細(xì)的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步探討輪班工作和睡眠障礙之間的關(guān)系。