殷月，鄧雨芳，孫亞君，鄭改改，陳少如，張紅梅*，王培席

本研究背景：

近年來，國內(nèi)外危重癥幸存者的數(shù)量逐年增加，重癥后幸存者的遠期損害逐漸暴露出來。在罹患危重疾病后，幸存者通常會出現(xiàn)新的或更嚴重的身體、認知和精神健康功能障礙，鑒于目前國內(nèi)針對危重癥后幸存者遠期損害等方面的研究較少，且尚未形成統(tǒng)一的共識和指南，對于如何識別高危幸存者、使用哪些評估及篩查工具、什么時間對重癥后幸存者進行篩查尚不清楚，故對美國重癥醫(yī)學(xué)會2020年新發(fā)布的《重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于重癥后幸存者遠期損害的預(yù)測和識別國際共識》進行解讀，旨在為我國臨床醫(yī)護工作者提供實用的建議，以期改善危重癥幸存者照護結(jié)局。

隨著醫(yī)療水平的進步，全球每年有數(shù)百萬幸存者在危重疾病中存活下來。然而，在危重疾病之后，幸存者普遍會出現(xiàn)新的或更嚴重的身體、認知和心理健康等方面的損傷［1-3］。2010年，美國重癥醫(yī)學(xué)會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）召開了一次利益相關(guān)者會議，為了提高對危重疾病遠期后果的認識，建議使用“重癥監(jiān)護綜合征”（post-intensive care syndrome，PICS）來描述這些障礙［4］。2012年SCCM召開的第2次會議提出，針對重癥后幸存者強調(diào)以下3點：改善各層醫(yī)務(wù)人員和大眾對PICS的認知；完善重癥治療后的連續(xù)照護制度體系，為重癥后幸存者及家屬建立支持政策，并與之加強合作溝通；識別干預(yù)措施實踐過程中的困難，并探討PICS的有效預(yù)防和干預(yù)措施，為臨床工作提供參考建議［5］。2019-05-21 SCCM在美國德克薩斯州達拉斯召開第3次共識會議，主要圍繞以下3個問題而展開：應(yīng)該如何識別高危幸存者；應(yīng)該使用哪些篩選工具；應(yīng)該何時進行評估，旨在向照顧嚴重疾病幸存者的臨床醫(yī)護工作者提供實用的建議，以期改善危重癥幸存者遠期預(yù)后［6］。本文基于美國SCCM 2020年11月發(fā)布的《重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于重癥后幸存者遠期損害的預(yù)測和識別國際共識》，將從重癥幸存者患病后遠期損害的預(yù)測與識別的必要性、共識的制定、評估工具、會議成果與建議、小結(jié)5個方面進行闡述，旨在為臨床提供更多治療與照護資料。

1 對危重癥幸存者患病后遠期損害的預(yù)測與識別的必要性

1.1 PICS PICS是指重癥幸存者離開ICU后，新出現(xiàn)或急性加重的包括生理、心理和認知等方面的一系列功能障礙，這些障礙會持續(xù)存在并影響幸存者回歸家庭、工作與社會［3］。重癥幸存者出院時，由于急性疾病的影響以及臥床休息和院內(nèi)感染的危險，幾乎所有危重疾病的幸存者存在PICS領(lǐng)域的損傷。研究表明，在出院3個月和12個月時，64%和56%的幸存者分別經(jīng)歷了一個或多個新的重癥監(jiān)護后問題，這些癥狀常同時發(fā)生，共存一體［7］。PICS包括危重癥幸存者在嚴重疾病后新發(fā)生或急性加重期的活動能力下降、精神心理異?；蛘J知損害等改變，常見的生理癥狀包括ICU獲得性衰弱、乏力、運動功能下降［7］；心理癥狀包括焦慮或抑郁、睡眠障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等［8］；認知方面表現(xiàn)為不同認知維度出現(xiàn)損害性下降，如記憶力減退、思維遲緩和理解能力下降等［9］。4%～62%的重癥幸存者在出院后2個月～13年存在不同程度的認知損害，不僅增加了醫(yī)療費用與再入院率，且嚴重影響著幸存者身體功能康復(fù)與生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來了巨大的壓力［10-11］，因此，風(fēng)險預(yù)測、風(fēng)險分層和篩查對于改善危重癥幸存者的遠期預(yù)后仍是至關(guān)重要的領(lǐng)域。

1.2 危重癥后縱向評估的潛在益處 縱向評估即反復(fù)、持續(xù)評估，該評估框架不是專注于單個時間點的評估，而是將重復(fù)和動態(tài)評估的需求與以患者為中心的重要事件（預(yù)期的和未預(yù)期的）保持一致。危重癥后連續(xù)評估有幾個潛在益處，首先，幸存者重返就業(yè)是重大疾病后的一項挑戰(zhàn)，與遠期的心理社會健康有關(guān)，縱向框架有可能更有效地為其重新參與社會生活做好準備［12-13］；其次，臨床醫(yī)生和衛(wèi)生系統(tǒng)進行的一系列研究證明連續(xù)評估可以減輕幸存者社會孤立感［14-15］；最后，臨床護理人員通過對幸存者連續(xù)評估，可更及時地認識和解決其需求的動態(tài)變化，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 我國尚無對重癥幸存者患病后遠期損害的預(yù)測與識別的共識 目前，國內(nèi)針對重癥幸存者遠期損害等方面研究較少，且主要以探討認知損害的現(xiàn)狀和影響因素為主，缺少對重癥后患者長期損害進行預(yù)測與識別的共識和指南。國內(nèi)學(xué)者趙晶晶［16］研究表明，重癥幸存者認知功能損害的發(fā)生率較高，在重癥幸存者剛出院時，其認知損害的發(fā)生率為50%左右，尤其體現(xiàn)在重癥幸存者的近事記憶力損害方面，然而在重癥幸存者出院后，進行3個月的認知干預(yù)訓(xùn)練，可顯著減輕重癥幸存者認知功能損害加重的程度，尤其對記憶力、注意力和語言能力3個方面有顯著保護作用。此外，ICU幸存者住院期間可能會出現(xiàn)情感障礙，且抑郁焦慮癥狀的發(fā)病率較高，情感障礙的出現(xiàn)會影響重癥幸存者出院后的生存質(zhì)量，同樣也增加了家庭的支出及負擔，是一類需要關(guān)注的人群。姚麗等［3］研究發(fā)現(xiàn)，重癥幸存者轉(zhuǎn)出ICU后認知損害發(fā)生率為45.2%，其危險因素包括譫妄發(fā)生次數(shù)、譫妄嚴重程度和高齡；保護因素為受教育年限高和早期主動活動，這與邵聰?shù)龋?7］研究結(jié)果一致。李寶寶［18］研究顯示，成人心臟手術(shù)后PICS發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)在認知、心理和生理3個方面，認知障礙發(fā)生率為52%、焦慮發(fā)生率為41%、抑郁發(fā)生率為43%、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率為21%、睡眠障礙發(fā)生率為66%，出現(xiàn)疲勞癥狀者所占比例為69%、日常生活障礙者所占比例為85%，且年齡、文化程度、是否應(yīng)用無創(chuàng)通氣、氣管插管時長、手術(shù)時長、血糖情況、是否發(fā)生譫妄、ICU滯留時長、氧合指數(shù)、鎮(zhèn)靜止痛藥物用量是成人心臟手術(shù)后PICS主要的影響因素。總之，我國學(xué)者針對重癥幸存者患病后遠期損害等方面的研究多為橫斷面調(diào)查，研究的深度和廣度有待提升，且調(diào)查的時間相對較短，尚未形成統(tǒng)一的共識或指南。

2 共識的制定

《重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于重癥后幸存者遠期損害的預(yù)測和識別國際共識》遵循美國國立衛(wèi)生研究院建立共識的方法，特聘請了一個國際、多學(xué)科的臨床和研究專家小組，參會人員包括嚴重疾病幸存者、臨床研究人員、醫(yī)師、護士、高級實踐提供者、神經(jīng)心理學(xué)家、藥劑師和康復(fù)專家等；其中醫(yī)師代表包括接受過醫(yī)學(xué)、手術(shù)、麻醉學(xué)、精神病學(xué)、物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)訓(xùn)練的人員，大會的討論是基于幸存者的觀點、Thrive ICU診所領(lǐng)導(dǎo)的實踐經(jīng)驗和同伴支持協(xié)作［19-22］、主要研究人員的專業(yè)知識、對先前研究的系統(tǒng)回顧［23-26］和一項新的系統(tǒng)回顧［27］，適用于重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)。《重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于重癥后幸存者遠期損害的預(yù)測和識別國際共識》制定經(jīng)過了4步過程：首先，制定了3個與危重癥成年幸存者出院評估相關(guān)的問題，以指導(dǎo)如何篩查遠期障礙的幸存者，應(yīng)使用哪些評估工具以及何時進行篩查；其次，從會議開始的1年前即2018年5月開始，SCCM與醫(yī)學(xué)圖書館員進行了全面的文獻檢索；然后，在2019-05-21于德克薩斯州達拉斯舉行的會議上，專家做了演講，隨后進行了討論，共同回答相互關(guān)聯(lián)的問題；最后，SCCM根據(jù)演示文稿和審議情況對摘要聲明進行了審查，給出建議［25］。

3 評估工具

3.1 篩查危重疾病后高危幸存者 2019-05-21 SCCM在美國德克薩斯州達拉斯召開第3次共識會議界定了重癥后高危幸存者，并通過功能域?qū)L(fēng)險分層變量分類為危重癥之前、危重癥期間和危重癥之后，建議對其進行認知、心理健康和身體障礙篩查和評估，詳見表1～2。

3.2 推薦篩查工具 會議還總結(jié)了用于檢測遠期認知、心理健康和生理功能的推薦篩查工具，蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）和醫(yī)院用焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）分別被強烈推薦作為認知、焦慮和抑郁的篩查工具，并建議將事件影響量表-修訂版（Impact of event scale-revised，IES-R）、事件影響量表-6（Impact of event scale-6，IES-6）、6分鐘步行試驗和一種健康相關(guān)的生活質(zhì)量測量（EuroQol-5D-5L）分別作為篩查創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）和身體功能的弱工具，詳見表3。

3.3 篩查時間 專家強烈建議在出院后2～4周內(nèi)對選定的幸存者進行PICS問題評估，并且在重要的健康和生活改變時對PICS問題進行連續(xù)的評估，詳見表4。

表1 《重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于重癥后幸存者遠期損害的預(yù)測和識別國際共識》建議篩查的危重疾病風(fēng)險分層及功能領(lǐng)域Table 1 The recommendations of the stratification and functional areas of risk of critical diseases for screening in the International Consensus on the Prediction and Identification of Long-term Damage to Survivors of Severe Illness by the Critical Care Medical Association

表2 《重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于重癥后幸存者遠期損害的預(yù)測和識別國際共識》關(guān)于危險因素領(lǐng)域及其分層的建議Table 2 The suggestions of the area of risky factors and stratification of risks in the International Consensus on the Prediction and Identification of Long-term Damage to Survivors of Severe Illness by the Critical Care Medical Association

表3 《重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于重癥后幸存者遠期損害的預(yù)測和識別國際共識》推薦的篩查工具及推薦等級Table 3 The recommendations of Screening tools and levels by the International Consensus on the Prediction and Identification of Longterm Damage to Survivors of Severe Illness by the Critical Care Medical Association

表4 《重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于重癥后幸存者遠期損害的預(yù)測和識別國際共識》推薦的與篩選工具和時間有關(guān)的建議Table 4 The recommendations related to screening tools and time by the International Consensus on the Prediction and Identification of Longterm Damage to Survivors of Severe Illness by the Critical Care Medical Association

4 《重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于重癥后幸存者遠期損害的預(yù)測和識別國際共識》成果與建議

專家們認識到在PICS預(yù)測和識別方面解決研究空白的重要性，并一致認為預(yù)測ICU后問題和為危重癥幸存者提供前瞻性指導(dǎo)是ICU研究者和臨床醫(yī)生應(yīng)該承擔的任務(wù)，建議早期或在出院后2～4周內(nèi)對危重癥幸存者進行PICS評估，優(yōu)先使用確定的篩選工具對高危幸存者進行篩選和評估［6］。結(jié)合第二次利益相關(guān)者會議中提出的改善遠期結(jié)果的建議，人們逐漸認識到重癥監(jiān)護不是一組靜態(tài)的問題，而類似一種慢性疾病，需要一系列連續(xù)評估過程：從入住ICU開始，甚至在ICU之前，并在ICU住院期和出院后進行動態(tài)評估，即臨床醫(yī)生應(yīng)在整個治療過程中評估危重疾病幸存者。將幸存者入住ICU前的功能評估作為其入院史和體格檢查的一部分，且應(yīng)該記錄到病史和體格檢查中，為入住ICU后的臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)，隨著轉(zhuǎn)出的臨近，ICU臨床醫(yī)生應(yīng)使用簡短的標準化評估，將這些結(jié)果與幸存者在ICU之前的功能進行比較，并在幸存者從ICU轉(zhuǎn)出時進行交接，以便對出院后高危幸存者進行篩查，詳見圖1。

此外，專家推薦創(chuàng)建調(diào)查工具數(shù)據(jù)庫作為核心結(jié)果集的一部分，數(shù)據(jù)庫提供了每個推薦篩選工具的信息，包括工具的描述、管理和評分信息，以及關(guān)于要求和費用的詳細信息［28］。除了研究這些建議是否能改善幸存者的遠期預(yù)后外，還需要研究這些建議的實施情況，包括可行性、可接受性、可持續(xù)性和準確性。最后，盡管研究數(shù)據(jù)表明，臨床醫(yī)生預(yù)測出院后幸存者遠期損害會隨著時間的推移有所改善，與達拉斯會議上幸存者的觀點一致，但每個幸存者的結(jié)局均具有特異性，建議臨床醫(yī)護工作者結(jié)合幸存者疾病特點進行后續(xù)追蹤評估［29-30］。

圖1 標準化評估過程及內(nèi)容Figure 1 The standardization of the assessment process and content

5 小結(jié)

本文闡述了美國SCCM會議的主要內(nèi)容，總結(jié)了重癥后發(fā)生遠期損害的高危幸存者識別方法、推薦篩查工具及篩查時機。鑒于專家們認為現(xiàn)有工具不足以可靠地預(yù)測PICS，需要研制有效的評估工具及制定相應(yīng)的干預(yù)措施來滿足危重幸存者康復(fù)的需要，建議我國臨床醫(yī)護工作者可以編制、漢化并調(diào)適適合我國國情的具有特異性、可靠性的重癥后遠期損害的篩查量表，在高危幸存者出院后2～4周內(nèi)進行評估，并制定簡單、有效的干預(yù)措施，從而降低PICS的發(fā)生率，進而改善重癥后高危幸存者的臨床預(yù)后和提高其生活質(zhì)量。

作者貢獻：殷月進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析，撰寫和修訂論文，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；鄧雨芳進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析，并進行論文的修訂；孫亞君、鄭改改、陳少如負責論文修訂；張紅梅進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；王培席負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

通信作者點評：

危重癥幸存者在出院后易發(fā)生重癥監(jiān)護綜合征，這會對患者的身體、心理產(chǎn)生遠期損害，不僅增加醫(yī)療費用與再入院率，還嚴重影響幸存者身體功能康復(fù)與生活質(zhì)量，給患者及其家庭和社會帶來巨大壓力。因此，關(guān)注危重癥幸存者的遠期身心健康、增強遠期損害因素的預(yù)測和識別顯得尤為重要。然而，目前國內(nèi)對于該領(lǐng)域的研究較少，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于重癥后幸存者遠期損害的預(yù)測與識別的共識或指南，本文對美國重癥醫(yī)學(xué)會2020年新發(fā)布的《重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于重癥后幸存者遠期損害的預(yù)測和識別國際共識》作一解讀，并結(jié)合國內(nèi)該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，主要從如何識別重癥后高危幸存者、重癥后幸存者的篩查時機、評估及篩查工具等3方面進行解讀，這對改善我國重癥醫(yī)療領(lǐng)域患者的遠期照護結(jié)局起到一定的啟發(fā)、借鑒作用。