陳冬瓊 李欽 張亞嘉 彭強(qiáng)麗 周蜻

摘要：目的?探討全國(guó)婦科名中醫(yī)外治方婦爽散熏蒸聯(lián)合丙酸睪丸酮對(duì)慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良的臨床治療效果。方法?收集慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者237例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組98例，觀察組139例。對(duì)照組采用丙酸睪丸酮50mg涂抹患處，觀察組采用婦爽散進(jìn)行外陰熏洗后用丙酸睪丸酮涂抹患處，比較2種治療方法的臨床療效。結(jié)果?觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組治療有效的患者，在治療結(jié)束3月后隨訪，復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療前2組患者血清中E2、LH、FSH水平比較，無(wú)顯著性差異（P>0.05）。治療后，上述指標(biāo)較治療前顯著改善（P<0.05），組間比較，差異顯著（P<0.01）。結(jié)論?婦爽散聯(lián)合丙酸睪酮外用對(duì)外陰白斑有較好的治療效果。

關(guān)鍵詞：慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良;婦爽散;療效;復(fù)發(fā)率

中圖分類號(hào)：R271.9?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?文章編號(hào)：1007-2349（2021）01-0047-05

【Abstract】Objective： To study the clinical curative effect of Fushuangsan fumigation combined with testosterone propionate on chronic vulvar dystrophy patients. Methods： 237 patients with chronic vulvar dystrophy were collected and divided into a control group and an integrated traditional Chinese and Western medicine group according to a random number table， 98 cases in the control group and 139 cases in the observation group. The control group was given 50 mg of testosterone propionate to smear the affected area and the observation group was given Fushuangsan for vulvar fumigation and then to smear the affected area with testosterone propionate. The clinical effects of the two treatment methods were compared. Results： The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The patients in the two groups who were treated effectively were followed up for 3 months after the treatment， and the difference in recurrence rate was not statistically significant（P>0.05）. There was no significant difference in serum E2， LH， and FSH levels between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the above indicators were significantly improved when compared with the prior treatment（P<0.05）， and the difference between groups was significant（P<0.01）. Conclusion： The external use of Fushuangsan combined with testosterone propionate has a good curative effect on leukoplakia.

【Key words】chronic vulvar dystrophy， Fushuangsan， curative effect， recurrence rate

慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良是一種細(xì)胞發(fā)生病損引起的疾病，由于細(xì)胞的病變，無(wú)法從體內(nèi)吸收營(yíng)養(yǎng)，造成患者的身體抵抗力和恢復(fù)力下降，多年的患病導(dǎo)致了患者的各種婦科疾病的伴發(fā)，如：皮膚表面的硬化，粗糙，瘙癢，潰瘍，皸裂等，重度患者還伴發(fā)有外陰的萎縮或增生，由于80%以上的患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的外陰皮膚變白，或花白，故又稱慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良[1-3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良常采用外涂維生素A、D，丙酸睪丸酮或黃體酮等制劑;或采用免疫增強(qiáng)劑、皮質(zhì)醇激素類、維生素類、抗生素、性激素等局部封閉治療[4-6];以及采用霧化、光療、激光、波姆（微波）、高能聚焦超聲療法;部分病損嚴(yán)重或有癌變者可行手術(shù)治療，外陰局部病變切除;而不管采用何種治療方法，目前尚無(wú)理想的治療方案[7-9]。婦爽散是系云南省中醫(yī)醫(yī)院依據(jù)全國(guó)名老中醫(yī)易修珍教授長(zhǎng)期的慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良診療經(jīng)驗(yàn)研制而成，由苦參、黃柏、百部、蛇床子等組成，針對(duì)肝經(jīng)濕熱慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者，具有祛風(fēng)清熱，解毒殺蟲的功效。本院采用婦爽散聯(lián)合西藥治療慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良證屬肝經(jīng)濕熱者，臨床效果滿意，但尚不清楚其作用機(jī)制，現(xiàn)將婦爽散對(duì)慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者的臨床觀察報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?采用回顧性研究的方法，在取得患者知情同意，遵循自愿、保密和匿名的原則，收集2015年10月—2017年2月到云南省中醫(yī)醫(yī)院婦科尋求治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者250例，其中對(duì)照組100例，觀察組150例。研究結(jié)束時(shí)，除去脫落的13例，最終納入統(tǒng)計(jì)237例，其中對(duì)照組98例，觀察組139例。對(duì)照組患者年齡18～70歲，平均（43.31±11.24）歲;病程5～38個(gè)月，平均（22.48±3.67）個(gè)月;觀察組患者年齡 19～69歲，平均（47.68±19.69）歲;病程 7～40個(gè)月，平均（25.18±11.24）個(gè)月。2組患者在年齡、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）癥狀：外陰痛癢;嚴(yán)重者因痛癢難耐而致抓痕;或有陰道外陰灼熱感，帶下異常;性交困難;甚或排尿困難。（2）體征：外陰皮膚角化增生，皮質(zhì)粗糙增厚或萎縮變薄，皮膚彈性減退或消失，嚴(yán)重可出現(xiàn)毅裂、潰爛;皮膚色素減退或成白色變。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：參照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局1997年頒布的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》，肝經(jīng)濕熱證：濕熱蘊(yùn)聚肝經(jīng)，以脅肋脹痛，或陰部潮濕、瘙癢，陰器腫脹疼痛，或耳脹痛流膿水，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等為常見(jiàn)癥的證候。采用中醫(yī)四診方法收集患者中醫(yī)癥狀、體征，進(jìn)而根據(jù)上述辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝經(jīng)濕熱的辨證。

1.3?納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)?納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲。（2）符合慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬肝經(jīng)濕熱的患者。（3）未接受過(guò)任何慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)治療。（4）患者知情同意且自愿受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦、哺乳期婦女。（2）有酗酒史，不能終止酗酒者。（3）對(duì)婦爽散或丙酸睪酮過(guò)敏者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能繼續(xù)治療者。（2）自動(dòng)退出者。

1.4?治療方法

1.4.1?對(duì)照組?采用常規(guī)丙酸睪丸酮50 mg（上海通用藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150926）治療，每日清潔外陰后，涂抹患處 2～3次。

1.4.2?觀察組?采用院內(nèi)制劑婦爽散進(jìn)行外陰熏洗，取婦爽散30 g置白布袋中，加水1000 mL，煮沸5 min后，紗布取汁過(guò)濾，倒入無(wú)菌專用盆內(nèi)，清洗肛門后，乘藥液熱氣熏蒸外陰局部，待溫度下降到37℃左右時(shí)，坐浴30 min。每日熏洗坐浴1次，7 d為1療程，經(jīng)期停用。熏洗結(jié)束后用丙酸睪丸酮50 mg（上海通用藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150926）涂抹患處 2～3次。

2組均連續(xù)治療3個(gè)月，觀察2組患者癥狀改善，治療后對(duì)有效果隨訪3 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組復(fù)發(fā)率。由于慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良屬于頑固難愈之疾，故在隨訪的3個(gè)月中，各組癥狀改善不明顯者仍有繼續(xù)用藥。

1.5?觀察指標(biāo)、療效標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)方法

1.5.1?療效標(biāo)準(zhǔn)?（1）臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：參照 《常見(jiàn)疾病的診斷與療效判斷》[12]。痊愈：以無(wú)外陰瘙癢，外陰皮損修復(fù)，及其皮膚顏色、彈性改善為標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)臨床癥狀或體征;顯效：瘙癢消失或明顯好轉(zhuǎn)，病變皮膚散在著色，皮膚彈性基本恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)：外陰瘙癢減輕，皮膚皸裂好轉(zhuǎn)，皮膚顏色改變;無(wú)效：癥狀體征與治療前無(wú)改變。（2）長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定：隨訪前后癥狀體征無(wú)變化;基本穩(wěn)定：隨訪后期間出現(xiàn)瘙癢癥狀;復(fù)發(fā)：明顯瘙癢，有抓痕，白色病變區(qū)域加重，皮膚失去彈性，嚴(yán)重者呈皮革樣改變。

1.5.2?FSH、LH、E2水平檢測(cè)?患者在月經(jīng)第3 d（卵泡期）檢測(cè)卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）。采用EDTAK2抗凝負(fù)壓真空采血管采集研究對(duì)象外周靜脈血2 mL，充分混勻后，離心（10 cm×3000 rpm×10 min），取上層血漿，采用Roche cobas e 601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定FSH、LH、E2值，檢測(cè)試劑使用Roche公司配套的電化學(xué)發(fā)光專用試劑盒（Roche公司，生產(chǎn)批號(hào)：09/2015）。根據(jù)卵泡期FSH、LH、E2的參考值水平判定該三項(xiàng)指標(biāo)是否處于正常值水平，比較治療前后2組患者FSH、LH、E2值有無(wú)差異。

1.5.3?病理組織學(xué)檢查?將標(biāo)本放置于福爾馬林中固定。石蠟包埋，制成切片，進(jìn)行HE染色。透射電鏡觀察：樣品取材后，迅速固定于2.5%的戊二醛內(nèi)2～4 h然后再用1%的鋨酸充分固定后（約2 h左右）用梯度酒精脫水。Epon812環(huán)氧樹脂包埋，LKB-V型超薄切片機(jī)切片，醋酸鈾、檸檬酸鉛雙重染色，JEM-1200EX電鏡觀察拍片。

1.6?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)。恩熙計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov方法檢驗(yàn)變量是否服從正態(tài)性分布，取P值小于0.05作為有顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)，使用Levene，s test進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布變量比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)法進(jìn)行治療前后比較，組間比較采用independent-sample t test; 非正態(tài)分布變量比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組臨床療效比較?觀察組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2?2組患者治療有效者隨訪結(jié)果比較?2組患者復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3?2組治療前、后FSH、LH、E2水平比較?2組患者治療前FSH、LH、E2值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，F(xiàn)SH值觀察組較治療前、對(duì)照組下降明顯，差異顯著（P<0.01），LH、E2值觀察組較治療前、對(duì)照組升高明顯，差異顯著（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4?2組患者用藥前后患者病理組織學(xué)變化情況?治療前2組患者送檢組織被覆鱗狀上皮，角化過(guò)度，部分鱗狀上皮增生，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生樣變，急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn);治療后僅局部見(jiàn)散在慢性炎細(xì)胞，觀察組療效由于對(duì)照組。見(jiàn)圖1。

3?討論

目前許多學(xué)者認(rèn)為慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良與生殖激素濃度有十分密切的關(guān)系[13-14]。 王艷芳等對(duì)外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行LH、FSH、E2、P放射免疫測(cè)定，結(jié)果提示患者濾泡期、排卵期、黃體期血清中LH濃度明顯低于正常對(duì)照組。血清FSH濃度明顯高于對(duì)照組。濾泡期、排卵期E2濃度明顯低于對(duì)照組。患者的陰蒂及小陰唇脫落角化細(xì)胞指數(shù)均明顯低于對(duì)照值。認(rèn)為本病的發(fā)病原因及機(jī)理主要是由于垂體前葉LH、FSH分泌障礙，導(dǎo)致卵巢功能障礙引起E2、P分泌減少，使外生殖器組織退行性變而發(fā)生外陰營(yíng)養(yǎng)不良[15]。妊娠后93%患者于孕期外陰瘙癢癥狀減輕或消失，可能由于母體內(nèi)胎盤分泌激素的影響，組織存鈉、存水和充血而對(duì)會(huì)陰皮膚組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所改善。由此更加證明外陰白色病變與不同時(shí)期婦女體內(nèi)生殖激素濃度的變化有著密切關(guān)系[16]。

中醫(yī)認(rèn)為慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良與肝、腎、脾三臟器關(guān)系密切，其機(jī)理為：肝經(jīng)繞陰器、主藏血：腎主生殖，開竅于二陰;脾主肌肉。臨床表現(xiàn)可分為虛和實(shí)兩種癥狀。虛者，是指血虛失容化燥，以至于沖任虛損，陰部失去濡養(yǎng)或者溫煦所致;實(shí)者，是由于肝郁克脾土，肝熱而脾濕，濕與熱相互浸漬，沖任受損，導(dǎo)致陰部被濕和熱邪所傷，引發(fā)此病。常見(jiàn)證型有：血虛化燥，肝腎陰虛，脾腎陽(yáng)虛，肝經(jīng)濕熱四種證型，而尤以肝經(jīng)濕熱型最為常見(jiàn)，而肝主疏泄功能失職，氣機(jī)不暢，引起臟腑功能的失常，可致下丘腦-垂體-卵巢軸相關(guān)激素分泌的異常[17-20]。

婦爽散是系云南省中醫(yī)醫(yī)院依據(jù)全國(guó)名老中醫(yī)易修珍教授長(zhǎng)期的慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良診療經(jīng)驗(yàn)研制而成，由苦參、黃柏、百部、蛇床子等組成，針對(duì)肝經(jīng)濕熱慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者，具有祛風(fēng)清熱，解毒殺蟲的功效。方中苦參具有清熱燥濕，祛風(fēng)殺蟲的功效;《本草匯言》：“姚斐成云，苦參，祛風(fēng)瀉火，燥濕去蟲之藥也?！笨鄥⒖捎糜跓崃?，便血，赤白帶下，陰腫陰癢，濕疹，皮膚瘙癢等病癥。黃柏性味苦寒，有清熱燥濕，瀉火除蒸的療效;《本經(jīng)》：“主五臟腸胃中結(jié)熱，黃疸，腸痔;止泄痢，女子漏下赤白，陰傷蝕瘡?！敝髦螣崃?，便血，亦白帶下，目赤腫痛，口舌生瘡，陰部瘡瘍腫毒等。蛇床子辛、苦溫，有小毒，歸腎經(jīng);具有溫腎壯陽(yáng)，燥濕，殺蟲止癢的功效;《別錄》：“辛甘無(wú)毒，今詳其氣味，當(dāng) 必兼溫燥，陽(yáng)也。故主婦人陰中腫痛，男子陰痿濕癢，除痹氣，利關(guān)節(jié)，惡瘡?！蓖庵瓮怅帩裾?，婦人陰癢，滴蟲性陰道炎。方中百部同樣具有殺蟲止癢之功效。

在本研究中采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，在丙酸睪酮外用治療慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良的基礎(chǔ)上加用婦爽散熏蒸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療患者的總有效率顯著高于純西醫(yī)治療的患者（P<0.05）。2組治療有效的患者，在治療結(jié)束3月后隨訪，雖然觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，且穩(wěn)定和基本穩(wěn)定的患者比例高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與筆者觀察的樣本量較小有關(guān)。治療前2組患者下丘腦-垂體-卵巢軸相關(guān)激素中血清E2、LH濃度明顯低于正常值，血清FSH濃度明顯高于正常值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后觀察組FSH值較治療前、對(duì)照組下降明顯，差異顯著（P<0.01），觀察組LH、E2值較治療前、對(duì)照組升高明顯，差異顯著（P<0.01）。

綜上所述，筆者認(rèn)為，婦爽散聯(lián)合丙酸睪酮對(duì)慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良有較好的治療效果，慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者存在下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，婦爽散聯(lián)合丙酸睪丸酮能有效改善下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂情況，但對(duì)患者的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯減少作用，這可能與本研究存在著樣本量偏少、隨訪時(shí)間偏短的問(wèn)題，今后將進(jìn)一步科學(xué)設(shè)計(jì)、擴(kuò)大樣本量，深入觀察婦爽散對(duì)慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者的影響。

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（收稿日期：2020-09-21）