賈夏怡 朱巖冰 方宇 侯鴻軍 劉佐仁 常捷

摘 要 目的：構(gòu)建藥品上市許可持有人（MAH）制度下我國(guó)藥品不良反應(yīng)（ADR）損害賠償保險(xiǎn)模型，為減少我國(guó)因ADR損害導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛問(wèn)題、保障患者權(quán)益提供參考。方法：采用推薦法和“滾雪球”法邀請(qǐng)?jiān)L談專(zhuān)家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談獲得定性數(shù)據(jù)，并用主題分析法對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行分析;根據(jù)主題分析結(jié)果從保險(xiǎn)類(lèi)型設(shè)置、投保等級(jí)劃分和強(qiáng)制保險(xiǎn)保障對(duì)象等3方面設(shè)計(jì)ADR損害賠償模型，并使用基于層次分析的模糊綜合評(píng)價(jià)法對(duì)模型進(jìn)行評(píng)估;通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查并結(jié)合多因素Logistic回歸分析對(duì)藥品相關(guān)機(jī)構(gòu)是否愿意建立ADR損害賠償體系的影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果：共邀請(qǐng)專(zhuān)家40位，其中有34位完成了訪談，回應(yīng)率為85.0%。目前我國(guó)ADR損害賠償面臨的問(wèn)題主要包括第三方鑒定和ADR損害舉證困難，ADR損害導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛難以得到及時(shí)、公平的解決，ADR損害糾紛處理成本高、耗時(shí)長(zhǎng)以及賠償模式不確定等。半數(shù)以上的受訪專(zhuān)家贊同保險(xiǎn)這一賠償模式。所建強(qiáng)制保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)聯(lián)合的ADR損害賠償模型的整體得分為89.50。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷640份，回收有效問(wèn)卷559份（藥品生產(chǎn)企業(yè)204家、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)172家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)183家），問(wèn)卷有效率87.3%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，與贊同我國(guó)在MAH制度施行后建立ADR損害賠償體系成正相關(guān)的因素包括藥品生產(chǎn)企業(yè)ADR專(zhuān)員對(duì)ADR相關(guān)政策的熟悉程度（β=1.697，P<0.05）、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)品種（β=2.987，P<0.05）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)ADR的認(rèn)知水平（β=2.800，P<0.05）;與贊同我國(guó)在MAH制度施行后建立ADR損害賠償體系成負(fù)相關(guān)的因素是醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員工作年限（β=-2.544，P<0.05）。結(jié)論：本研究建立的ADR損害賠償模型具有可行性，對(duì)于減輕ADR損害患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，及時(shí)解決ADR損害引發(fā)的患者健康問(wèn)題，促進(jìn)我國(guó)藥品保險(xiǎn)發(fā)展可能具有一定的參考價(jià)值。藥品生產(chǎn)企業(yè)ADR專(zhuān)員對(duì)ADR相關(guān)政策的熟悉程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)ADR的認(rèn)知水平、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)的藥品品種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員工作年限是MAH制度下構(gòu)建ADR損害賠償模型的主要影響因素。

關(guān)鍵詞 藥品上市許可持有人;藥品不良反應(yīng);損害賠償模型;影響因素

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To construct Chinas Insurance Mode for ADR injury compensation model under marketing authorization holder （MAH） system， and to provide reference for reducing the medical disputes caused by ADR damage and protecting the rights and interests of patients. METHODS： Using the methods of recommendation and “snowball”， the interviewers were invited to conduct semi-structured interviews to obtain qualitative data， and the results were analyzed by thematic analysis. According to the results of subject analysis， the ADR injury compensation model was designed from three aspects of insurance type setting， insurance level division and compulsory insurance protection objects， and the Fuzzy comprehensive evaluation method based on AHP was used to evaluate the model; questionnaire and multiple factor Logistic regression analysis was adopted to analyze the influential factors of whether drug related institutions were willing to establish ADR injury compensation system. RESULTS： A total of 40 experts were invited and 34 of them completed the interview， with a response rate of 85.0%. At present， the problems of ADR injury compensation in China mainly included the difficulties of third-party identification and adducing evidence of ADR injury， the difficulty of timely and fair settlement of medical disputes caused by ADR injury， the high cost and long time of handling ADR injury disputes， and the uncertainty of compensation mode. More than half of the experts interviewed agreed with the compensation mode of insurance. The overall score of established model was 89.50. A total of 640 questionnaires were distributed and 559 valid questionnaires were recovered （204 drug manufacturers， 172 drug distributors and 183 medical institutions）. The effective rate of the questionnaire was 87.3%. Multiple Logistic regression analysis showed that the factors positively correlated with the approval of establishing ADR injury compensation system after the implementation of MAH system in China included the familiarity of ADR staff in drug manufacturing enterprises with ADR related policies （β=1.697， P<0.05）， the types of drugs operated by pharmaceutical companies （β=2.987， P<0.05）， the cognitionlevel of medical staff on ADR （β=2.800， P<0.05）. The working years of medical staff were negatively correlated with the approval of establishing ADR injury compensation system after the implementation of MAH system （β=-2.544， P<0.05）. CONCLUSIONS： ADR injury compensation model designed in this study is feasible. It has reference value for reducing the economic burden of ADR patients， treating patients health problems caused by ADR injury in time， and promoting the development of Chinas drug insurance. Main influential factors for the establishment of ADR injury compensation model under MAH system contain the familiarity of ADR staff in drug manufacturing enterprises with ADR related policies， the types of drugs operated by pharmaceutical companies， the cognitionlevel of medical staff on ADR， the types of drugs operated by pharmaceutical companies， the cognitionlevel of medical staff on ADR.

KEYWORDS? ?Marketing authorization holder; ADR; Injury compensation model; Influential factors

中圖分類(lèi)號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）02-0151-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.02.05

藥品不良反應(yīng)（ADR）是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)[1]。根據(jù)中國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)我國(guó)ADR報(bào)告數(shù)量持續(xù)增加，新的和嚴(yán)重的ADR報(bào)告在總報(bào)告中的占比自2004年的不足5%上漲至2019年的31.5%，其中嚴(yán)重的ADR報(bào)告在總報(bào)告中占比也自2004年的不足5%上漲至2019年的10.3%，且因嚴(yán)重的ADR所導(dǎo)致的全身性損害在ADR所有損害中占比超過(guò)10%[2]。隨著我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，藥品帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，一些藥品潛在風(fēng)險(xiǎn)造成的損害巨大且波及范圍廣泛（例如2006年的“齊二藥”事件[3]），不僅使醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)承受巨大損失，使患者身體健康受到嚴(yán)重?fù)p害甚至導(dǎo)致死亡，而且也會(huì)使政府的公信力在這類(lèi)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)過(guò)程中深受影響。然而，我國(guó)尚未建立ADR的損害賠償保障機(jī)制，缺乏完善的ADR歸責(zé)和受害者權(quán)益保障的法律法規(guī)，加之當(dāng)前我國(guó)對(duì)ADR的行政干預(yù)僅停留在對(duì)ADR信息的獲取和控制上，尚未深入到對(duì)受害者的賠償層面，患者往往在遭受?chē)?yán)重的ADR后得不到及時(shí)救治及賠償，故亟需建立符合我國(guó)國(guó)情的ADR損害賠償模式。

藥品上市許可持有人（Marketing authorization holder，MAH）是指取得藥品注冊(cè)證書(shū)的企業(yè)或者藥品研制機(jī)構(gòu)等。2019年8月26日頒布的新版《藥品管理法》提出，國(guó)家對(duì)藥品實(shí)行MAH制度，MAH應(yīng)當(dāng)依法對(duì)藥品的非臨床研究、臨床試驗(yàn)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、上市后研究、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理等承擔(dān)責(zé)任[4]。由于MAH是藥品全生命周期的第一責(zé)任人，新版《藥品管理法》規(guī)定，MAH在申請(qǐng)藥品注冊(cè)時(shí)必須購(gòu)買(mǎi)相關(guān)保險(xiǎn)或提供擔(dān)保，以保證當(dāng)藥品發(fā)生ADR時(shí)，藥品的質(zhì)量安全信息和患者的賠償問(wèn)題有源可溯，因此MAH制度的全面實(shí)施將使我國(guó)ADR損害賠償模式的建立成為可能。

2018年8月開(kāi)始，本課題組對(duì)我國(guó)廣東、江蘇、浙江、北京、上海等5個(gè)省市有關(guān)MAH實(shí)施后的藥品保險(xiǎn)試點(diǎn)情況進(jìn)行了實(shí)地考察（該5個(gè)省市于2015年率先在全國(guó)開(kāi)展MAH試點(diǎn)工作），在ADR損害賠償方面，筆者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國(guó)關(guān)于MAH在申請(qǐng)注冊(cè)時(shí)所購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)種類(lèi)大部分僅用于保障藥物臨床試驗(yàn)過(guò)程中的相關(guān)問(wèn)題，尚未涉及藥品上市后ADR賠償?shù)那闆r。此外，新版《藥品管理法》僅要求MAH購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)或提供擔(dān)保證明，但未對(duì)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種、類(lèi)型、投保等級(jí)和保險(xiǎn)的保障對(duì)象等作出詳細(xì)要求，并且有關(guān)我國(guó)藥品保險(xiǎn)的文獻(xiàn)報(bào)道也較少?；诖耍狙芯坎捎猛扑]法和“滾雪球”法邀請(qǐng)?jiān)L談專(zhuān)家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談獲得定性數(shù)據(jù)，并用主題分析法對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行分析;根據(jù)主題分析結(jié)果從保險(xiǎn)類(lèi)型設(shè)置、投保等級(jí)劃分和強(qiáng)制保險(xiǎn)保障對(duì)象等3方面設(shè)計(jì)ADR損害賠償模型，并使用基于層次分析的模糊綜合評(píng)價(jià)法對(duì)模型進(jìn)行評(píng)估;通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查并結(jié)合多因素Logistic回歸分析對(duì)藥品相關(guān)機(jī)構(gòu)是否愿意建立ADR損害賠償體系的影響因素進(jìn)行分析。以期為減少我國(guó)因ADR損害導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛問(wèn)題、保障患者權(quán)益提供參考。

1 專(zhuān)家訪談

1.1 專(zhuān)家邀請(qǐng)及訪談方法

本研究采用面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)化訪談進(jìn)行定性研究，質(zhì)性資料分析采用主題分析法[5]。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的訪談員按照統(tǒng)一的訪談指南進(jìn)行調(diào)研（訪談指南經(jīng)過(guò)6位藥學(xué)專(zhuān)家的試點(diǎn)測(cè)試，以保障訪談問(wèn)題的質(zhì)量和語(yǔ)言清晰度）。訪談問(wèn)題分為3個(gè)部分，包括我國(guó)ADR損害賠償?shù)默F(xiàn)狀、我國(guó)ADR損害賠償面臨的問(wèn)題以及受訪專(zhuān)家對(duì)于構(gòu)建ADR損害賠償模型的建議。本研究通過(guò)陜西省藥品監(jiān)督管理局工作人員推薦和“滾雪球”調(diào)查法在廣東、江蘇、浙江、陜西、北京和上海招募訪談專(zhuān)家。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有醫(yī)藥學(xué)背景且從事醫(yī)藥相關(guān)領(lǐng)域或ADR損害賠償糾紛相關(guān)工作;從業(yè)時(shí)間10年以上;推薦人認(rèn)為其具有良好的學(xué)術(shù)水平及行業(yè)聲譽(yù)[6]。

參考文獻(xiàn)方法[7]進(jìn)行訪談前準(zhǔn)備。每位專(zhuān)家的訪談持續(xù)時(shí)間為60～90分鐘。正式訪談前由調(diào)研人員向受訪專(zhuān)家闡明研究目的，并承諾對(duì)訪談過(guò)程和內(nèi)容保密，所有訪談均經(jīng)過(guò)參與者同意并進(jìn)行錄音，調(diào)查結(jié)束后使用NVivo 12.0軟件進(jìn)行信息錄入和數(shù)據(jù)處理。

1.2 受訪專(zhuān)家基本資料

本研究共邀請(qǐng)了40位專(zhuān)家進(jìn)行訪談，因工作安排，最終有34位完成訪談，回應(yīng)率為85.0%（34/40）。所有受訪者工作年限都在10年以上并具有良好的學(xué)術(shù)水平和行業(yè)聲譽(yù)，主要研究領(lǐng)域涉及ADR監(jiān)管、藥品政策法規(guī)、生產(chǎn)、使用以及保險(xiǎn)或法律專(zhuān)業(yè)。其中，藥品監(jiān)督管理部門(mén)的參與者占47.1%（16/34），其對(duì)ADR損害賠償模式具有更大的決策影響。受訪專(zhuān)家來(lái)源或職業(yè)分布情況見(jiàn)表1。

1.3 專(zhuān)家訪談結(jié)果

1.3.1 我國(guó)ADR損害賠償?shù)默F(xiàn)狀

目前，我國(guó)尚無(wú)ADR損害賠償?shù)南嚓P(guān)立法，因此在發(fā)生ADR糾紛時(shí)若無(wú)法確定過(guò)錯(cuò)方，僅依靠無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任將ADR損害的賠償歸責(zé)給藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅會(huì)增加后者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不夠客觀公正。在臨床實(shí)際中，當(dāng)患者用藥致ADR糾紛發(fā)生時(shí)，一般會(huì)由其就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出面給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償;而對(duì)于嚴(yán)重的ADR，或當(dāng)患者及其家屬提出較高要求無(wú)法與就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就賠償問(wèn)題達(dá)成一致時(shí)，當(dāng)事人可選擇通過(guò)司法途徑解決，司法判決結(jié)果有可能會(huì)要求藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)對(duì)事故賠償金額進(jìn)行分擔(dān)。此外，還會(huì)有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)借由ADR糾紛事件，要求藥品生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)術(shù)活動(dòng)等費(fèi)用來(lái)“彌補(bǔ)”其賠償損失，否則就會(huì)影響該企業(yè)生產(chǎn)藥品在該機(jī)構(gòu)的銷(xiāo)售情況。

1.3.2 我國(guó)ADR損害賠償面臨的問(wèn)題

（1）第三方鑒定困難。所有受訪專(zhuān)家均表示缺乏ADR損害第三方鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定流程是我國(guó)ADR損害賠償面臨的首要難題。導(dǎo)致ADR的原因涉及藥品質(zhì)量、治療方式、疾病種類(lèi)、患者情況等多種因素，因此ADR的鑒定工作具有較強(qiáng)的技術(shù)性和專(zhuān)業(yè)性。由于我國(guó)還沒(méi)有確立法定的ADR鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定程序，故目前這一鑒定工作多由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但ADR的認(rèn)定較為復(fù)雜，僅靠醫(yī)師依據(jù)患者的臨床癥狀和相關(guān)治療信息很難認(rèn)定損害是否由ADR引起，因此當(dāng)事各方（包括藥品監(jiān)督管理部門(mén)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、處方者、患者等）在將損害是否定性為ADR以及ADR的嚴(yán)重程度等級(jí)等方面很難達(dá)成一致意見(jiàn)。同時(shí)，在漫長(zhǎng)的爭(zhēng)論過(guò)程中，ADR受害者難以得到及時(shí)、合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，往往會(huì)耽誤其治療，進(jìn)而引發(fā)更多的社會(huì)問(wèn)題。

（2）ADR損害舉證困難。一般患者要證明損害的發(fā)生與藥品之間存在因果關(guān)系的難度非常大，尤其是對(duì)于某些在長(zhǎng)期用藥后才發(fā)生的ADR，要證明該損害與藥品間存在因果關(guān)系的困難更大。通常患者需要依賴(lài)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行舉證，而醫(yī)務(wù)人員為避免麻煩或害怕承擔(dān)責(zé)任，不愿為患者提供證明甚至阻礙患者收集證據(jù)的情況也時(shí)有發(fā)生。

（3）ADR損害糾紛難以得到及時(shí)、公平的解決。在我國(guó)當(dāng)前的政策環(huán)境下，ADR糾紛難以通過(guò)訴訟渠道來(lái)解決。在當(dāng)事各方因賠償問(wèn)題僵持不下、矛盾激化的情況下，很多ADR損害事件容易變?yōu)樯鐣?huì)糾紛。此外，部分醫(yī)務(wù)人員由于害怕糾紛，擔(dān)心ADR損害糾紛會(huì)轉(zhuǎn)變成醫(yī)療責(zé)任事故，個(gè)人可能要為此承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任或行政、刑事責(zé)任，因而對(duì)臨床治療過(guò)程中出現(xiàn)的ADR是否應(yīng)該向相關(guān)部門(mén)報(bào)告顧慮重重，這樣使得ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作難度都很大，很容易造成ADR損害不能在第一時(shí)間被發(fā)現(xiàn)和控制，進(jìn)而進(jìn)一步擴(kuò)大或加深了ADR損害造成的不良后果。

（4）ADR損害糾紛處理成本高、耗時(shí)長(zhǎng)。受訪的MAH負(fù)責(zé)人均表示，處理一件ADR糾紛的人力、物力、財(cái)力等成本投入均較高，有時(shí)還會(huì)對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的品牌形象造成無(wú)法估量的影響，進(jìn)而產(chǎn)生更多的包括公關(guān)費(fèi)用或宣傳費(fèi)用在內(nèi)的品牌維護(hù)費(fèi)用。且當(dāng)發(fā)生ADR糾紛時(shí)，事件處理、取證、鑒定和司法訴訟等方面所耗的時(shí)間往往也非常長(zhǎng)。

（5）賠償模式不確定。所有受訪專(zhuān)家均表示，我國(guó)藥品保險(xiǎn)、基金和擔(dān)保行業(yè)才剛剛起步，因此我國(guó)ADR損害賠償是否應(yīng)該選擇保險(xiǎn)、擔(dān)?；蚧鹉Ｊ饺源嬖跔?zhēng)議。保險(xiǎn)方面，我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展并不成熟，缺少藥品相關(guān)險(xiǎn)種的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)。2003年，上海曾開(kāi)始推行“嚴(yán)重ADR綜合保險(xiǎn)”，由藥品生產(chǎn)企業(yè)支付藥品銷(xiāo)售額0.2%作為保險(xiǎn)金，如果在藥品使用過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重的ADR，則由保險(xiǎn)公司支付一定額度的賠償金。該保險(xiǎn)推出后曾有兩家保險(xiǎn)公司參與，但是未見(jiàn)有任何生產(chǎn)企業(yè)投保，導(dǎo)致該項(xiàng)目以失敗告終[8]。基金方面，有受訪專(zhuān)家表示，2016年上海張江高科技園區(qū)管委會(huì)曾在張江專(zhuān)項(xiàng)（滬張江園區(qū)管〔2016〕103號(hào)）中撥付5 000萬(wàn)元的風(fēng)險(xiǎn)救濟(jì)基金，對(duì)注冊(cè)在張江高科技園核心區(qū)內(nèi)的MAH和受托生產(chǎn)企業(yè)提供藥品ADR風(fēng)險(xiǎn)救濟(jì)保障，并為企業(yè)提供保費(fèi)補(bǔ)貼。當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的ADR后，可用該基金對(duì)事件中的死亡受害人給予每人不超過(guò)10萬(wàn)元的救助，其他受害人給予每人不超過(guò)5萬(wàn)元的救助。但是該基金至今未投入使用。

1.3.3 受訪專(zhuān)家對(duì)于構(gòu)建ADR損害賠償模型的建議

（1）保險(xiǎn)。所有受訪者均贊同基于MAH制度構(gòu)建ADR損害賠償模式，其中67.6%（23/34）的受訪專(zhuān)家認(rèn)為保險(xiǎn)更適合我國(guó)的市場(chǎng)環(huán)境，推薦強(qiáng)制保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)聯(lián)合的模式。保險(xiǎn)模式的優(yōu)勢(shì)在于保險(xiǎn)公司久經(jīng)市場(chǎng)考驗(yàn)，是國(guó)際社會(huì)通用的選擇，其抗風(fēng)險(xiǎn)能力更強(qiáng)、理賠更加及時(shí)、監(jiān)管體系較為完備，其運(yùn)行方式也更容易與現(xiàn)有的其他法規(guī)相銜接。在處理ADR損害賠償時(shí)，受訪的一位律師表示，首先要分清是何種原因造成的，如果屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)人為過(guò)失導(dǎo)致的藥害事件，自然應(yīng)該由醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償;如果屬于ADR事件，則應(yīng)由MAH進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，此時(shí)可啟動(dòng)保險(xiǎn)賠付以緩解生產(chǎn)企業(yè)的壓力;而對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說(shuō)，購(gòu)買(mǎi)藥品保險(xiǎn)的資金壓力一般是小于ADR事件的賠償壓力的。

（2）基金或擔(dān)保保障。73.5%（25/34）的受訪專(zhuān)家認(rèn)為，我國(guó)基金行業(yè)尚未發(fā)展成熟，現(xiàn)階段不建議采用基金方式進(jìn)行ADR損害的賠償。另外，52.9%（18/34）的受訪專(zhuān)家不贊同采用擔(dān)保方式，他們認(rèn)為擔(dān)保合同較為復(fù)雜，現(xiàn)有的藥品監(jiān)督管理部門(mén)審評(píng)人員恐較少有金融相關(guān)背景，不熟悉相關(guān)領(lǐng)域知識(shí)，故不利于政府部門(mén)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管。

（3）保證金。有部分受訪專(zhuān)家表示，大型藥品生產(chǎn)企業(yè)財(cái)力雄厚，可初步嘗試實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)保證金制度，一旦出現(xiàn)賠付力不足的問(wèn)題，則可強(qiáng)制其購(gòu)買(mǎi)ADR損害責(zé)任險(xiǎn)。

2 模型的建立與評(píng)估

2.1 ADR損害賠償模型的構(gòu)建

根據(jù)上述專(zhuān)家定性訪談結(jié)果，本研究得出強(qiáng)制保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)聯(lián)合的ADR損害賠償模型，詳見(jiàn)圖1。模型主要包含險(xiǎn)種類(lèi)型設(shè)置、投保等級(jí)劃分和強(qiáng)制保險(xiǎn)保障對(duì)象等3方面。

2.1.1 險(xiǎn)種類(lèi)型設(shè)置

按險(xiǎn)種類(lèi)型可分為強(qiáng)制保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)。本研究將強(qiáng)制保險(xiǎn)命名為ADR損害責(zé)任險(xiǎn)，該保單采用事故發(fā)生制，保單的時(shí)限為藥品有效期，參保對(duì)象為全體MAH。商業(yè)保險(xiǎn)包括藥品質(zhì)量綜合責(zé)任險(xiǎn)、藥品臨床試驗(yàn)責(zé)任險(xiǎn)、藥品召回保險(xiǎn)、冷鏈運(yùn)輸險(xiǎn)及藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤與疏漏責(zé)任險(xiǎn)等。

2.1.2 投保等級(jí)劃分

強(qiáng)制保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的投保等級(jí)按藥品屬性可考慮按照如下3個(gè)步驟進(jìn)行劃分：第1步，區(qū)分MAH持有的藥品屬于創(chuàng)新藥還是仿制藥。根據(jù)受訪專(zhuān)家意見(jiàn)，一般情況下，創(chuàng)新藥ADR發(fā)生的概率更高，所以創(chuàng)新藥與仿制藥在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)需要區(qū)別對(duì)待。第2步，考慮MAH持有藥品的給藥途徑屬于腸外注射還是腸內(nèi)給藥。根據(jù)近5年來(lái)國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)年度報(bào)告可知，注射劑ADR發(fā)生的概率最高[2]，因此藥品屬腸外注射或是腸內(nèi)給藥在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)也需區(qū)別對(duì)待。第3步，區(qū)分藥品種類(lèi)，按照化學(xué)藥與中藥（含中成藥）進(jìn)行區(qū)分。由于我國(guó)《疫苗管理法》要求所有疫苗及生物制品的生產(chǎn)單位均需要購(gòu)買(mǎi)強(qiáng)制保險(xiǎn)，因此本研究暫不涉及生物制品。

2.1.3 強(qiáng)制保險(xiǎn)保障對(duì)象

ADR損害責(zé)任險(xiǎn)的保障對(duì)象分為兩類(lèi)。第一類(lèi)為補(bǔ)償對(duì)象：當(dāng)患者發(fā)生藥品說(shuō)明書(shū)中提及的ADR，但后果嚴(yán)重導(dǎo)致其喪失勞動(dòng)能力的，保險(xiǎn)公司可按照條約對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，補(bǔ)償金額僅限保障患者的基本醫(yī)療費(fèi)用。第二類(lèi)為賠償對(duì)象：若患者遭受藥品說(shuō)明書(shū)中未提及的ADR（輕微傷害不構(gòu)成索賠基礎(chǔ)），保險(xiǎn)公司將按照條約對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償。賠償金額一般高于補(bǔ)償金額。

2.2 模型的評(píng)估

根據(jù)專(zhuān)家訪談結(jié)果建立ADR保險(xiǎn)賠償模型指標(biāo)體系，使用YAAHP 12.0 軟件生成層次分析法調(diào)查問(wèn)卷，在34位訪談參與者中隨機(jī)抽取5位不同專(zhuān)業(yè)方向的專(zhuān)家參照Saaty 1～9標(biāo)度法對(duì)評(píng)價(jià)體系中各層指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較來(lái)建立判斷矩陣。在各個(gè)判斷矩陣都通過(guò)了一致性檢驗(yàn)后（即一致性比率<0.1），利用YAAHP 12.0軟件直接計(jì)算得出評(píng)價(jià)體系中各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重[9];然后通過(guò)郵件再次向所有訪談參與者發(fā)送模型評(píng)價(jià)問(wèn)卷。34位訪談參與者的問(wèn)卷回收率為100%。在ADR損害賠償模型中，險(xiǎn)種類(lèi)型設(shè)置、投保等級(jí)劃分、強(qiáng)制保險(xiǎn)保障對(duì)象這3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分別為0.577 3、0.260 6、0.162 3。結(jié)合各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重和事先設(shè)定的評(píng)語(yǔ)集，使用模糊綜合評(píng)價(jià)法計(jì)算各評(píng)價(jià)指標(biāo)得分及模型整體得分。不同評(píng)價(jià)等級(jí)對(duì)應(yīng)分值標(biāo)準(zhǔn)[10-11]：95分及以上為非常好，85～<95分為比較好，75～<85分為一般，65～<75分為差，<65分為非常差。結(jié)果，模糊綜合評(píng)價(jià)法計(jì)算出模型的整體得分為89.50，3個(gè)一級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果得分依次為90.02（險(xiǎn)種類(lèi)型設(shè)置）、89.36（投保等級(jí)劃分）、87.17（強(qiáng)制保險(xiǎn)保障對(duì)象）。按藥品類(lèi)型劃分投保等級(jí)（二級(jí)指標(biāo)）的評(píng)價(jià)結(jié)果為“非常好”;其他指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果均為“比較好”或“非常好”。

3 影響因素問(wèn)卷調(diào)查

參考ADR損害賠償和MAH制度的相關(guān)文獻(xiàn)[12-25]，分別針對(duì)217家藥品生產(chǎn)企業(yè)、223家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和200家醫(yī)療機(jī)構(gòu)等3類(lèi)研究對(duì)象設(shè)計(jì)3種不同的結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷（均為選擇題），調(diào)查相關(guān)機(jī)構(gòu)人員是否贊同我國(guó)在MAH制度施行后建立ADR損害賠償體系的影響因素。采用Epi InfoTM 7.2.1.0軟件制作數(shù)字問(wèn)卷。為提高問(wèn)卷內(nèi)容的有效性，首先在34位受訪專(zhuān)家中抽取2位藥學(xué)專(zhuān)家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、適用性以及邏輯性進(jìn)行主觀評(píng)價(jià);修改后，于正式調(diào)查前在30個(gè)擬調(diào)查的對(duì)象中進(jìn)行預(yù)調(diào)查。經(jīng)驗(yàn)證，3種問(wèn)卷的信效度均良好。正式問(wèn)卷調(diào)查于2019年1-7月開(kāi)展，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的3名調(diào)查員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查員均具有本科以上學(xué)歷且具有現(xiàn)場(chǎng)研究經(jīng)驗(yàn)。問(wèn)卷數(shù)據(jù)采用Epi InfoTM 7.2.1.0軟件進(jìn)行編輯，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 24.0軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗和分析。采用χ2檢驗(yàn)（必要時(shí)可采用Fisher精確檢驗(yàn)）檢驗(yàn)因變量與自變量的關(guān)聯(lián)性，采用多因素Logistic回歸分析研究自變量對(duì)因變量的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同研究對(duì)象的變量設(shè)置情況見(jiàn)表2。

結(jié)果，共回收有效問(wèn)卷559份，問(wèn)卷有效率為87.3%（559/640），其中藥品生產(chǎn)企業(yè)204份、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)172份、醫(yī)療機(jī)構(gòu)183份。559份問(wèn)卷中，與是否贊同我國(guó)在MAH制度施行后建立ADR損害賠償體系成正相關(guān)的因素包括藥品生產(chǎn)企業(yè)ADR專(zhuān)員對(duì)ADR相關(guān)政策的熟悉程度（β=1.697，P<0.05）、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)品種（β=2.987，P<0.05）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)ADR的認(rèn)知水平（β=2.800，P<0.05）。與是否贊同我國(guó)在MAH制度施行后建立ADR損害賠償體系成負(fù)相關(guān)的因素是醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員工作年限（β=-2.544，P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3（因篇幅所限，表中僅列出有顯著影響的回歸分析結(jié)果）。

4 討論

本研究結(jié)果表明，目前我國(guó)ADR損害賠償面臨的問(wèn)題主要有第三方鑒定和ADR損害舉證困難，ADR損害導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛難以得到及時(shí)、公平的解決，ADR損害糾紛處理成本高、耗時(shí)長(zhǎng)以及賠償模式不確定等。半數(shù)以上的受訪專(zhuān)家均贊同保險(xiǎn)這一賠償模式。根據(jù)上述專(zhuān)家訪談定性結(jié)果，本研究主要從保險(xiǎn)類(lèi)型設(shè)置、投保等級(jí)劃分和強(qiáng)制保險(xiǎn)保障對(duì)象等3方面對(duì)強(qiáng)制保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)聯(lián)合的ADR損害賠償模型進(jìn)行設(shè)計(jì)和評(píng)估，模型的整體得分為89.50，表明本研究建立的ADR損害賠償模型具有可行性，對(duì)于減輕ADR損害患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、及時(shí)解決ADR損害引發(fā)的患者健康問(wèn)題、促進(jìn)我國(guó)藥品保險(xiǎn)發(fā)展可能具有一定的參考價(jià)值。

在模型設(shè)計(jì)階段，ADR損害責(zé)任險(xiǎn)的設(shè)計(jì)重點(diǎn)針對(duì)中、小型藥品生產(chǎn)企業(yè)等MAH，而非賠償能力強(qiáng)的大型企業(yè)MAH。大型藥品生產(chǎn)企業(yè)一般規(guī)模較大，一般保險(xiǎn)體系即可解決ADR面臨的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，可以暫時(shí)以交納保證金的形式應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的ADR損害賠償問(wèn)題;同時(shí)可在其增加新藥研發(fā)投入或者因其他資金問(wèn)題出現(xiàn)賠付力不足的情況下，要求其強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)ADR損害責(zé)任險(xiǎn)。但是，中、小型藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品研發(fā)機(jī)構(gòu)的賠償能力弱，在強(qiáng)制其購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的同時(shí)，還應(yīng)采取配套措施以鼓勵(lì)其主動(dòng)購(gòu)買(mǎi)相關(guān)保險(xiǎn)，如通過(guò)政府的部分財(cái)政補(bǔ)貼投保費(fèi)用、適當(dāng)降低保費(fèi)費(fèi)率等。在問(wèn)卷調(diào)研中，本研究還對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)及藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)就險(xiǎn)種設(shè)置進(jìn)行了摸底問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示受訪者對(duì)藥品綜合質(zhì)量責(zé)任險(xiǎn)、藥品臨床試驗(yàn)責(zé)任險(xiǎn)、藥品召回保險(xiǎn)、冷鏈運(yùn)輸險(xiǎn)和錯(cuò)誤與疏漏責(zé)任險(xiǎn)的支持率均較高。

本研究結(jié)果顯示，MAH制度施行后，我國(guó)建立ADR損害賠償模型的影響因素有藥品生產(chǎn)企業(yè)ADR專(zhuān)員對(duì)ADR相關(guān)政策的熟悉程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)ADR的認(rèn)知水平、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)品種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員工作年限。ADR專(zhuān)員熟悉MAH制度中涉及ADR相關(guān)政策的藥品生產(chǎn)企業(yè)、對(duì)ADR認(rèn)知清楚的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員和經(jīng)營(yíng)生化藥品的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)更傾向于“贊同”態(tài)度，而僅有3年以下工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員則不傾向于“贊同”態(tài)度。

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)束后，本研究還對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)ADR專(zhuān)員進(jìn)行了訪談，發(fā)現(xiàn)部分生產(chǎn)企業(yè)對(duì)ADR的理解存在誤區(qū)，認(rèn)為在藥品說(shuō)明書(shū)中羅列詳細(xì)的ADR會(huì)使消費(fèi)者質(zhì)疑企業(yè)的藥品質(zhì)量，從而影響藥品的銷(xiāo)售狀況，沒(méi)有意識(shí)到及時(shí)監(jiān)測(cè)、上報(bào)ADR，定期修改藥品說(shuō)明書(shū)及標(biāo)簽對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)具有保護(hù)作用。另外，有88.0%的受訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員可以明確區(qū)分ADR及醫(yī)療事故的區(qū)別;同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員普遍認(rèn)為大多數(shù)藥品說(shuō)明書(shū)“不良反應(yīng)”項(xiàng)中的“尚不明確”加大了藥品的安全風(fēng)險(xiǎn)，并且ADR損害引發(fā)的醫(yī)療糾紛主要是由于患者與醫(yī)護(hù)人員之間的藥品信息不對(duì)等所導(dǎo)致的?；颊邔?duì)ADR缺乏正確認(rèn)知，不知道ADR是藥品本身性質(zhì)之一。因此，臨床藥師應(yīng)及時(shí)更新臨床用藥信息，向患者及公眾宣傳合理用藥知識(shí)。

綜上所述，本研究根據(jù)專(zhuān)家訪談結(jié)果建立的ADR損害賠償模型具有一定的可行性。近年來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力持續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的改革進(jìn)入深水區(qū)，公共衛(wèi)生福利與健康保障體系正在逐步完善[26]。構(gòu)建ADR損害賠償機(jī)制是一項(xiàng)保護(hù)患者健康權(quán)益、分散企業(yè)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)損失的政策。在MAH制度下，建立ADR損害賠償體系，把單個(gè)MAH的風(fēng)險(xiǎn)分散到整個(gè)藥品行業(yè)中，由所有MAH、藥品生產(chǎn)企業(yè)和整個(gè)社會(huì)共同承擔(dān)，將有利于制藥行業(yè)提高生產(chǎn)效率，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步、長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展目標(biāo)。在MAH制度及國(guó)家鼓勵(lì)創(chuàng)新藥品研發(fā)的大背景下，政府可以以“先試點(diǎn)后推廣”的方式建立我國(guó)ADR損害賠償體系，可初步采用強(qiáng)制保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)聯(lián)合的賠償模型，并針對(duì)強(qiáng)制性的ADR損害責(zé)任險(xiǎn)采取前期補(bǔ)貼推廣加后期強(qiáng)制執(zhí)行的發(fā)展模式，在初期推廣階段由政府財(cái)政對(duì)投保企業(yè)的保費(fèi)進(jìn)行一定比例的補(bǔ)貼，并采取補(bǔ)貼逐年遞減的模式，逐步引導(dǎo)MAH、委托生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等形成投保意愿，擴(kuò)大覆蓋面，最終為保障患者健康權(quán)益、為企業(yè)減少后顧之憂(yōu)提供保障 。

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（收稿日期：2020-09-29 修回日期：2020-12-24）

（編輯：孫 冰）