張元斌，張玉良，羅程，趙瑛，周君鵬，章建華，童培建

(1.杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 311400；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

肱骨髁上骨折是兒童常見骨折，約占肘部骨折的58%[1]。肱骨髁上骨折根據(jù)發(fā)生機(jī)制可分為伸直型和屈曲型，其中伸直型占肱骨髁上骨折的90%以上[2]。肱骨髁上骨折的骨折端常出現(xiàn)卡壓、交鎖，復(fù)位困難且復(fù)位后易發(fā)生骨折移位[3-4]。目前，臨床上多采用閉合手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折[5-6]。然而，由于部分患兒家長擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥而對手術(shù)治療接受度較低及部分基層醫(yī)院無法開展微創(chuàng)手術(shù)，手法復(fù)位夾板外固定仍是臨床上治療伸直型肱骨髁上骨折的主要方法[7]。為了探索更佳的手法復(fù)位夾板外固定方法，2019年1月至2020年1月，我們采用張氏骨傷正骨手法復(fù)位定制杉樹皮夾板聯(lián)合塑形鋁板外固定治療伸直型肱骨髁上骨折患兒40例，并對其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組40例，均為杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院住院治療的伸直型肱骨髁上骨折患兒。男28例，女12例。年齡2～12歲，中位數(shù)6歲。均為單側(cè)新鮮閉合性骨折，左側(cè)21例、右側(cè)19例。根據(jù)肱骨髁上骨折Gartland分型[8]，Ⅱ型16例、Ⅲ型24例。致傷原因：車禍傷6例，摔傷34例。骨折至治療時間6 h至5 d，中位數(shù)1 d。均不合并神經(jīng)、血管損傷。

2 方 法

2.1 杉樹皮夾板制作方法根據(jù)患兒上臂長度及粗細(xì)定制4塊杉樹皮夾板，夾板均上窄下寬。外側(cè)和內(nèi)側(cè)夾板長度相等，上端至距離腋下2～3 cm處，下端略超肘關(guān)節(jié)；后側(cè)夾板上端至距離腋下2～3 cm處，下端超肘關(guān)節(jié)，并制成“J”形；前側(cè)夾板上端至距離腋下3 cm處，下端至距離肘橫紋1 cm處。

2.2 骨折復(fù)位固定方法患兒取坐位，患肢外展90°、略屈肘、前臂旋后。一助手站于患兒后方，雙手握住上臂上端；另一助手站于患側(cè)，雙手緊握患肢腕關(guān)節(jié)；兩助手對抗?fàn)恳m正重疊移位。助手維持牽引的同時，術(shù)者站于患側(cè)，雙手四指環(huán)抱骨折近端向后按壓，雙手拇指向前擠壓骨折遠(yuǎn)端，復(fù)位骨折端并解除骨折斷端軟組織嵌頓，同時兩助手將患肘屈曲以矯正前后移位。對于尺偏型肱骨髁上骨折，雙手拇指按壓骨折近端橈側(cè)，雙手四指端提骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)，糾正尺偏；對于橈偏型肱骨髁上骨折，雙手拇指按壓骨折近端尺側(cè)，雙手四指端提骨折遠(yuǎn)端橈側(cè)，糾正橈偏；注意遵循“寧橈偏，勿尺偏”的復(fù)位原則。確認(rèn)骨折端復(fù)位良好后，放置桃花紙內(nèi)襯，并按照后、內(nèi)、外、前的順序依次放置杉樹皮夾板，對于殘留移位可放置合適的棉墊進(jìn)行糾正；夾板放置后用膠帶、繃帶螺旋包扎固定；用八字綁帶維持患肢肘關(guān)節(jié)屈曲約100°、前臂旋前，取塑形后的鋁板于患肢后側(cè)固定，用三角巾懸吊于胸前。

2.3 骨折復(fù)位固定后處理方法復(fù)位固定后密切觀察患肢末梢血液循環(huán)、感覺及腫脹情況，腫脹消退后，及時調(diào)整夾板松緊度；復(fù)位固定后3～4 d復(fù)查骨折對位對線情況；復(fù)位固定后即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸手指、握拳及腕關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉；定期復(fù)查X線片，骨折端有外骨痂生長時拆除塑形鋁板，并開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

2.4 療效及安全性評價方法隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[9]評價臨床療效：優(yōu)，提攜角丟失度數(shù)和肘關(guān)節(jié)屈伸受限度數(shù)均為0°～5°；良，提攜角丟失度數(shù)和肘關(guān)節(jié)屈伸受限度數(shù)均為5°～10°；可，提攜角丟失度數(shù)和肘關(guān)節(jié)屈伸受限度數(shù)均為10°～15°；差，提攜角丟失度數(shù)和肘關(guān)節(jié)屈伸受限度數(shù)均>15°。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間8～25個月，中位數(shù)16個月。骨折均愈合，臨床愈合時間(6.85±1.04)周。均未發(fā)生神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥。末次隨訪時依據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效，優(yōu)21例、良19例。典型病例圖片見圖1。

圖1 伸直型肱骨髁上骨折張氏骨傷正骨手法復(fù)位定制杉樹皮夾板聯(lián)合塑形鋁板外固定治療前后圖片

4 討 論

兒童肱骨遠(yuǎn)端呈扁平狀，左右徑寬，前后徑窄，且骨皮質(zhì)較薄。肱骨髁上骨折多因跌倒時手掌著地，應(yīng)力傳導(dǎo)至肱骨髁上所致[10]。由于冠狀窩和鷹嘴窩的存在，肱骨髁上骨折的骨折端接觸面窄而小，因而肱骨髁上骨折的良好復(fù)位和牢靠固定有一定的難度。臨床上常用的固定方法有經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定和夾板(石膏)外固定。Kennedy等[11]比較了石膏袖套外固定與克氏針內(nèi)固定維持肱骨髁上骨折復(fù)位的效果，結(jié)果顯示二者的維持效果無明顯差異。Hadlow等[12]研究發(fā)現(xiàn)，77%的GartlandⅢ型骨折患兒采用閉合復(fù)位石膏外固定治療，預(yù)后良好。曹謙等[13]研究發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位夾板外固定治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折殘存的單純前后移位不會影響骨折愈合和肘關(guān)節(jié)功能。我們采用張氏骨傷正骨手法復(fù)位定制杉樹皮夾板聯(lián)合塑形鋁板外固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折，結(jié)果顯示骨折愈合和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，且并發(fā)癥少。

張氏骨傷歷史悠久，是中國中醫(yī)骨傷科的主要流派之一[14]。手法整復(fù)是張氏骨傷的特色之一，張氏骨傷在繼承《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中正骨八法的基礎(chǔ)上，融合諸家手法精粹，提出具有張氏骨傷特色的“張氏正骨十二法”[15]。張氏骨傷正骨手法在整復(fù)時強(qiáng)調(diào)穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快，需善用巧力、巧用勁力，忌用蠻力、暴力。針對兒童伸直型肱骨髁上骨折，張氏骨傷正骨手法在復(fù)位時固定骨折近端，施力于骨折遠(yuǎn)端，并利用骨折移位時造成的軟組織通道進(jìn)行反向復(fù)位，以避免二次損傷。我們采用張氏骨傷正骨手法復(fù)位兒童伸直型肱骨髁上骨折具有以下特點：①復(fù)位時患兒保持患肢肩關(guān)節(jié)外展90°、肘關(guān)節(jié)略屈曲、前臂旋前，在該體位下維持牽引能夠充分放松上臂肌群，降低由于肌肉緊張導(dǎo)致復(fù)位失敗發(fā)生的風(fēng)險；②采用雙手四指環(huán)抱骨折近端向后按壓、雙手拇指向前擠壓骨折遠(yuǎn)端的復(fù)位方法，復(fù)位骨折端同時解除骨折斷端軟組織嵌頓，提高手法復(fù)位的成功率；③在糾正骨折端側(cè)向移位時，遵循“寧橈偏，勿尺偏”的復(fù)位原則，降低肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率。

肘內(nèi)翻是兒童肱骨髁上骨折的主要并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)25%～33%[16]。肘內(nèi)翻會導(dǎo)致患兒肘關(guān)節(jié)畸形，影響患兒肘關(guān)節(jié)的功能[17]。呂建敏等[18]分析了非手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的影響因素，其中尺偏移位、旋轉(zhuǎn)移位是主要的危險因素。對于兒童伸直型肱骨髁上骨折，良好的固定方法對于手法復(fù)位后骨折端位置的維持至關(guān)重要。我們采用定制杉樹皮夾板聯(lián)合塑形鋁板外固定來維持復(fù)位后骨折端的穩(wěn)定，主要采取以下具體措施：①根據(jù)患者手臂的長短、粗細(xì)個性化定制杉樹皮夾板，并超肘關(guān)節(jié)進(jìn)行固定；②在固定過程中依據(jù)骨折移位情況放置合適的棉墊以加強(qiáng)固定，防止復(fù)位后骨折端再次移位；③通過膠帶螺旋包扎加強(qiáng)夾板的穩(wěn)定性，利用繃帶和膠帶的牽拉作用預(yù)防骨折端向尺側(cè)或橈側(cè)移位；④采用八字繃帶維持肘關(guān)節(jié)屈曲100°，利用上臂在肘關(guān)節(jié)屈曲90°～120°時肱三頭肌因收縮而形成天然的“肌肉內(nèi)夾板”，發(fā)揮維持骨折端前后位置穩(wěn)定的作用[19];⑤在定制杉樹皮夾板固定的基礎(chǔ)上聯(lián)合塑形鋁板進(jìn)行超肘關(guān)節(jié)、超腕關(guān)節(jié)固定；⑥用綁帶固定前臂及腕關(guān)節(jié)，限制前臂的旋轉(zhuǎn)活動。通過以上措施，使患肢成為一個整體，有效預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生，為維持骨折端的解剖位置提供保障，為患兒肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。本研究結(jié)果表明定制杉樹皮夾板聯(lián)合塑形鋁板外固定能夠較好地維持復(fù)位后骨折端的穩(wěn)定。

本組患兒治療結(jié)果顯示，張氏骨傷正骨手法復(fù)位定制杉樹皮夾板聯(lián)合塑形鋁板外固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折，骨折愈合和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，且安全性高。