張恒濤

（河南省寧陵縣人民醫(yī)院康復(fù)科 寧陵 476799）

吞咽功能障礙為中風(fēng)后常見并發(fā)癥，發(fā)病率較高，占中風(fēng)后并發(fā)癥的40%左右，吞咽困難、咀嚼費(fèi)力、飲水嗆咳為其主要癥狀[1～2]?？祻?fù)訓(xùn)練為臨床常用物理治療方法，一定程度上可改善患者吞咽功能，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，功能恢復(fù)緩慢。中醫(yī)學(xué)指出，中風(fēng)后吞咽功能障礙是由經(jīng)絡(luò)痹阻不通、風(fēng)痰上擾、血瘀氣滯、風(fēng)邪入侵、氣血上逆造成神明失養(yǎng)、清竅蒙蔽、咽喉失用[3]。通督調(diào)神針法具有開竅調(diào)神、補(bǔ)益腦髓之效，通關(guān)利咽湯可祛瘀通絡(luò)、化痰開竅、通關(guān)利咽，本研究探究通關(guān)利咽湯、通督調(diào)神針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽功能障礙的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。前瞻性選取2019 年6 月～2020 年8 月我院收治的116 例中風(fēng)后吞咽功能障礙患者，按照隨機(jī)抽簽法分為聯(lián)合組和常規(guī)組各58 例。聯(lián)合組女27 例，男31 例；年齡51～73 歲，平均年齡（62.51±5.56）歲；吞咽困難病程7～24 d，平均吞咽困難病程（15.52±3.59）d；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.6～25.9 kg/m2，平均BMI（22.72±1.39）kg/m2。常規(guī)組女25 例，男33 例；年齡52～75 歲，平均年齡（63.84±5.35）歲；吞咽困難病程6～26 d，平均吞咽困難病程（16.03±4.01）d；BMI 18.4～26.1 kg/m2，平均BMI（22.47±1.42）kg/m2。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中喉痹診斷標(biāo)準(zhǔn)；吞咽功能障礙由中風(fēng)引發(fā)；知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；精神異常、認(rèn)知功能障礙；合并免疫系統(tǒng)疾??；合并重要器官功能障礙；患有惡性腫瘤。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)組 采用康復(fù)訓(xùn)練治療，包括咽喉肌鍛煉、頰肌鍛煉、舌肌鍛煉。咽喉肌鍛煉：深吸一口氣，閉氣25 s 左右，緩慢呼氣，在閉氣后喊“啊”音，再用力咳嗽，重復(fù)進(jìn)行4 個(gè)節(jié)拍。頰肌鍛煉：嘴盡量張大，然后放松，下頜向左向右移動(dòng)，再閉嘴鼓腮，將空氣擠向雙側(cè)頰肌，重復(fù)進(jìn)行4 個(gè)節(jié)拍。舌肌鍛煉：使勁伸出舌頭再回縮，伸出舌頭時(shí)舌尖用壓舌板壓住，舌頭向左向右移動(dòng)，與壓舌板抗力，重復(fù)進(jìn)行4 個(gè)節(jié)拍。上述鍛煉每天1 次，每次30 min。治療4 周。

1.3.2 聯(lián)合組 采用通關(guān)利咽湯、通督調(diào)神針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療，康復(fù)訓(xùn)練同常規(guī)組。通督調(diào)神針法選取神庭、神道、風(fēng)府、大椎、水溝、百會(huì)穴，采用一次性針灸針直刺風(fēng)府、神道、大椎穴15～20 mm，水溝穴以提插手法斜向鼻中隔針刺，以患者流淚為度，百會(huì)、神庭穴以向后平刺15～20 mm，高頻捻轉(zhuǎn)約30 s，以出現(xiàn)酸脹感為度，再邊捻邊提緩慢出針，每天1 次，每周治療5 次。通關(guān)利咽湯組成：姜半夏12 g、枳實(shí)15 g、桔梗15 g、細(xì)辛3 g、全蝎6 g、九節(jié)菖蒲20 g、人參10 g、皂角刺15 g、白僵蠶12 g、三七6 g，水煎取汁400 ml，每日1 劑，分早晚2 次溫服或鼻飼。治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組療效。（2）比較兩組治療前后吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評(píng)分、吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)分，SWAL-QOL 包括飲食恐懼、進(jìn)食意愿、進(jìn)食時(shí)間、吞咽負(fù)擔(dān)、食物選擇、社會(huì)功能、疲憊、語言交流、吞咽癥狀頻率、心理健康、睡眠等方面，分值為55～220分，得分越低，生活質(zhì)量越差；SSA 分值為18～46分，分值越高，吞咽功能越差。（3）比較兩組治療前后神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）。采取患者晨起空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 速度、8 cm 離心半徑，持續(xù)離心10 min，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清NGF、BDNF 水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物公司提供。

1.5 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 顯效：飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀消失，洼田飲水試驗(yàn)1 級(jí)；有效：上述癥狀明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)2 級(jí)；無效：上述癥狀無明顯改善甚至加重，洼田飲水試驗(yàn)仍為3～5 級(jí)。顯效、有效計(jì)入總有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以（）表示，行t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的行秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 聯(lián)合組總有效率93.10%較常規(guī)組的74.14%高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組SWAL-QOL、SSA 評(píng)分比較 治療前兩組SWAL-QOL、SSA 評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后聯(lián)合組SWAL-QOL 評(píng)分較常規(guī)組高，SSA評(píng)分較常規(guī)組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SWAL-QOL、SSA 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組SWAL-QOL、SSA 評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前兩組血清NGF、BDNF 水平比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后聯(lián)合組血清NGF、BDNF 水平均較常規(guī)組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（ng/ml，）

表3 兩組神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（ng/ml，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

3 討論

康復(fù)訓(xùn)練為治療中風(fēng)后吞咽功能障礙的常用方式，通過訓(xùn)練可使新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)重新建立，激活休眠狀態(tài)突觸，進(jìn)而促使吞咽功能恢復(fù)，但治療時(shí)間長(zhǎng)，吞咽功能恢復(fù)較慢，故需聯(lián)合其他治療方式[5]。

中風(fēng)后吞咽功能障礙屬中醫(yī)學(xué)“舌謇、喉痹”等范疇，與心、脾、肝、腎均有關(guān)，腎精虧虛、肝血虧損為本，風(fēng)邪、痰濕、火毒、瘀血為標(biāo)，故治療應(yīng)以利竅通關(guān)、益腎生髓為主[6]。通督調(diào)神針法選取神庭、神道、風(fēng)府、大椎、水溝、百會(huì)穴，可通督調(diào)脈，促使大腦主神功能改善，針刺上述穴位，可使諸經(jīng)經(jīng)氣通暢，督脈經(jīng)氣通絡(luò)，還可益腎精氣，腎精足則髓生，上注到腦，則腦海充，元神得養(yǎng)，利于腦功能恢復(fù)，元?dú)獬涫?，可統(tǒng)血行血，有助于瘀血消散。通關(guān)利咽湯中姜半夏、九節(jié)菖蒲、枳實(shí)可軟堅(jiān)散結(jié)、化痰醒腦；人參可大補(bǔ)元?dú)?；桔梗可清咽、利喉、化痰；全蝎、白僵蠶可使頑痰得化；三七活血化瘀；細(xì)辛、皂角刺可熄風(fēng)、化痰、開竅。諸藥合用共奏通絡(luò)祛瘀、利咽通關(guān)、化痰開竅之效。本研究中聯(lián)合組總有效率較常規(guī)組的高，治療后聯(lián)合組SSA 評(píng)分較常規(guī)組低，SWAL-QOL 評(píng)分較常規(guī)組高（P＜0.05），可見通關(guān)利咽湯、通督調(diào)神針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽功能障礙效果顯著，可有效提升吞咽功能，改善生活質(zhì)量。分析原因在于通督調(diào)神針法針刺不同穴位可調(diào)節(jié)腦部供血障礙，建立側(cè)支循環(huán)，且相關(guān)研究指出針刺可改善一氧化氮酶水平，增加超氧化物歧化酶含量，緩解腦部氧化應(yīng)激，減輕腦損傷，促使腦功能恢復(fù)[7]。

研究表明，中風(fēng)后吞咽功能障礙的發(fā)生與中風(fēng)后神經(jīng)元凋亡、神經(jīng)功能損傷有關(guān)，BDNF、NGF 均為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，可保護(hù)神經(jīng)功能，促使神經(jīng)細(xì)胞增殖，使受損神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)[8]。本研究中治療后聯(lián)合組血清NGF、BDNF 水平均較常規(guī)組高（P＜0.05），由此推測(cè)通關(guān)利咽湯、通督調(diào)神針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可通過調(diào)節(jié)血清NGF、BDNF 水平，提升治療效果。

綜上所述，通關(guān)利咽湯、通督調(diào)神針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽功能障礙效果顯著，可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，提高吞咽功能，改善生活質(zhì)量。