謝秋波，劉秋禮，蘭衛(wèi)華，張 堯，張 軍，童大力，劉高磊，潘鐵軍，江 軍

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院泌尿外科，重慶 400042；2.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430060)

女性“前列腺癌”又稱女性尿道旁腺癌，是極其罕見的女性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)于老年女性，在所有女性惡性腫瘤中占比約0.003%，在女性泌尿生殖系腫瘤中占比約0.02%[1]。由于其發(fā)病率低，研究報道較少。本病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，目前尚無統(tǒng)一的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。大坪醫(yī)院于2019年7月至2020年11月收治2例尿道旁腺癌患者，行腹腔鏡下女性尿道旁腫瘤根治術(shù)治療，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報告如下。

1 病例報告

1.1 病例1患者女性，36歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)尿道周圍包塊1年，尿失禁10月”入院。入院1年前患者體檢發(fā)現(xiàn)尿道周圍約2 cm×2 cm包塊，偶有出血，無其他不適。后因懷孕未進(jìn)一步治療?；颊哂谌朐?0個月前出現(xiàn)咳嗽、大笑及改變體位后不自主流尿，量少，無尿頻尿急尿痛及肉眼血尿等，分娩后尿失禁癥狀未見好轉(zhuǎn)。查體：陰道前壁可捫及4 cm×3 cm包塊，質(zhì)韌。尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功、腫瘤標(biāo)志物均正常，余實驗室檢查未見異常。陰道彩超提示：陰道前壁混合回聲包塊4.4 cm×4.2 cm×4.5 cm。盆腔核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查提示：尿道占位性病變，包繞尿道生長，考慮惡性腫瘤可能性大，磁共振圖像上可見明顯的前列腺征(圖1)。行經(jīng)陰道尿道旁腺腫瘤穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理提示：結(jié)合免疫組化考慮低度惡性尿道旁腺癌(Skene’s腺癌)。本例患者經(jīng)多學(xué)科(multidisciplinary team，MDT)討論后行機(jī)器人輔助腹腔鏡下尿道旁腺腫瘤根治術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果為尿道旁腺腺癌(圖1)；恥骨后脂肪未見腫瘤組織；盆腔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。出院后隨訪，患者一般情況可，拔除尿管后尿失禁癥狀未見好轉(zhuǎn)，術(shù)后16個月復(fù)查正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)提示：下腹膜后及盆腔多發(fā)淋巴結(jié)影，氟代脫氧葡萄糖(fludeoxyglucose，F(xiàn)DG)代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤；右肺上葉前段及左肺上葉尖后段，下葉前內(nèi)基地段結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。復(fù)發(fā)后患者已于腫瘤科行5個周期化療(白蛋白紫杉醇+卡鉑+他莫西芬+PD-1)，復(fù)發(fā)至今已有10個月，截止本文完稿時療效評價為部分緩解(partial response，PR)。

A、B：磁共振可見“前列腺征”；C：腫瘤大體觀；D：術(shù)后病理(HE)。圖1 女性尿道旁腺癌患者1術(shù)前磁共振影像和術(shù)后標(biāo)本肉眼觀及鏡下觀

1.2 病例2患者女性，56歲，因“排尿困難9年余”入院，平素夜尿4～5次，伴有明顯尿痛，并多次出現(xiàn)尿潴留，給予留置導(dǎo)尿。查體：導(dǎo)尿管固定在位，尿液清亮，尿道外口無紅腫及分泌物。經(jīng)陰道可觸及尿道陰道間硬質(zhì)包塊，大小約5 cm×3 cm，稍向陰道凸出，邊界不能清晰觸及，無明顯壓痛。盆腔磁共振提示：尿道區(qū)域占位性病變(3.2 cm×4.0 cm×2.6 cm)，考慮惡性腫瘤可能。PET-CT結(jié)果提示：尿道區(qū)軟組織影，F(xiàn)DG代謝升高，考慮惡性腫瘤可能性大；右側(cè)髂腰肌旁結(jié)節(jié)狀軟組織影，F(xiàn)DG代謝升高，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。行尿道旁腺腫瘤穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理提示：尿道新生物浸潤性低分化癌，結(jié)合免疫組化符合浸潤性低分化腺癌，伴表面上皮重度異型增生，癌組織侵及黏膜固有層。本例患者經(jīng)MDT討論，建議新輔助化療后再行手術(shù)治療?；颊咝?個療程順鉑+紫杉醇方案化療后復(fù)查盆腔磁共振，提示尿道區(qū)域不規(guī)則軟組織塊影(2.0 cm×2.7 cm×3.2 cm)，較化療前明顯縮小(圖2)；行腹腔鏡下根治性尿道旁腺癌切除術(shù)+陰道前壁切除重建術(shù)+右側(cè)髂腰肌旁轉(zhuǎn)移灶及盆腔淋巴結(jié)清掃+尿道膀胱頸重建術(shù)。術(shù)后病理回報：尿道浸潤性低分化腺癌，癌組織侵及肌層，未累及陰道壁組織。右盆腔淋巴結(jié)(5/15)查見轉(zhuǎn)移。出院后隨訪，患者拔除尿管后尿失禁癥狀未見好轉(zhuǎn)，術(shù)后隨訪7月發(fā)現(xiàn)全身多處轉(zhuǎn)移，患者及家屬放棄治療。

A：新輔助化療前腫瘤約為3.2 cm×4.0 cm×2.6 cm；B：新輔助化療后腫瘤約為2.0 cm×2.7 cm×3.2 cm。圖2 女性尿道旁腺癌患者2新輔助化療前后磁共振影像

2 討 論

女性尿道旁腺，由SKENE在1880年正式證實并命名，在1984年由TEPPER進(jìn)一步證明其與男性前列腺同源。Skene腺是女性尿道旁最大腺體，大部分位于遠(yuǎn)端尿道，開口于尿道后壁后外側(cè)壁，其大概在妊娠3個月時形成，目前認(rèn)為其和男性前列腺一樣起源于泌尿生殖竇，其功能與男性前列腺類似，可分泌黏液，故臨床上也被稱為“女性前列腺”[2]。女性尿道旁腺常見病變?yōu)槟夷[、憩室，癌變極其罕見，文獻(xiàn)基本為個案報道，迄今僅報道20余例[1，3-11]。由于其與前列腺的同源性，過去一段時間曾經(jīng)將女性前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)異常作為判斷女性尿道旁腺癌來源的依據(jù)，后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，PSA異常僅在少數(shù)女性尿道旁腺癌患者中出現(xiàn)，本研究中2例患者PSA均為陰性，與文獻(xiàn)報道一致。目前，尿道旁腺癌的病因并不明確，已有研究發(fā)現(xiàn)吸煙、過度使用鎮(zhèn)痛藥、攝入砷、接觸芳香胺類物質(zhì)等與尿路上皮癌相關(guān)的危險因素在尿道旁腺癌中的作用尚未被證實[1]。

尿道旁腺癌常見的臨床表現(xiàn)包括排尿刺激、反復(fù)尿路感染、尿路疼痛、排尿費力、尿失禁和性交痛等癥狀，但這些癥狀對于該疾病的診斷并沒有特異性[1]。本文中2例患者均存在尿失禁癥狀，與文獻(xiàn)報道一致。目前對于尿道旁腺癌的影像學(xué)檢查中，磁共振在診斷和定位中較CT和超聲更有特異性。磁共振圖像中，尿道旁腺癌因包繞尿道，在矢狀面上呈現(xiàn)出類似于男性前列腺的形態(tài)，且由于其起源于也類似于男性前列腺，尿道旁腺癌在影像學(xué)上表現(xiàn)出此特征亦被稱為“女性前列腺征”[12-13]，此特征在本研究中2例病例中均有明顯體現(xiàn)。此外，女性尿道旁腺癌在早期要與尿道肉阜相鑒別，中晚期尿道旁腺癌要與女性尿道癌相鑒別。尿道旁腺癌病理類型主要是透明細(xì)胞型腺癌和柱狀/黏液型腺癌[1]，其中透明細(xì)胞型腺癌免疫組化染色中PSA可為陽性[14-15]；KYRIAZIS[4]報道的4例女性尿道旁腺癌中，有3例在顯微鏡下組織學(xué)形態(tài)和Gleason評分標(biāo)準(zhǔn)為4+4=8的前列腺腺泡腺癌類似；尿道癌的組織類型與尿道組織學(xué)相對應(yīng)，遠(yuǎn)端尿道癌發(fā)病率最高，其病理類型主要是鱗癌，近端尿道癌的病理類型主要是尿路上皮癌和腺癌[16]?？偟膩碚f，尿道旁腺癌的診斷中，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查均有諸多局限，仍需要更精準(zhǔn)的病理活檢進(jìn)行確診[17]。

由于尿道旁腺癌發(fā)病率低，目前針對該病的治療尚無共識，現(xiàn)有的治療方案和女性尿道癌的治療方案相同[16，18-19]，包括手術(shù)、化療、放療等。對于早期、遠(yuǎn)端尿道旁腺癌，手術(shù)是主要治療方式；對于局限性早期尿道腺癌，歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology，EAU)指南推薦保留尿道的局部腫瘤切除術(shù)[20]；對于進(jìn)展期的女性尿道旁腺癌，治療方式應(yīng)該是包括手術(shù)治療、化療和放療的綜合治療[17]?；熥鳛檫M(jìn)展期尿道旁腺癌綜合治療方案的一部分，多被推薦用于進(jìn)展期尿道旁腺癌的新輔助化療和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的全身化療[20-23]。本研究中，病例1為國內(nèi)報道的首例機(jī)器人輔助腹腔鏡下尿道旁腺腫瘤根治術(shù)。機(jī)器人輔助下術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)暴露滿意，清晰的視野和靈活的機(jī)械臂降低了術(shù)中縫合和尿道重建的難度,術(shù)后病理提示手術(shù)切緣陰性，無淋巴轉(zhuǎn)移。本例臨床實踐表明機(jī)器人輔助尿道旁腺切除術(shù)在一定的條件下幫助甚至改善了手術(shù)過程，目前還未發(fā)現(xiàn)因為此種術(shù)式產(chǎn)生新的并發(fā)癥。由于案例稀缺,目前還很難比較機(jī)器人輔助尿道旁腺根治性切除術(shù)的長期功能結(jié)果優(yōu)劣，只有對長期隨訪的大樣本的同質(zhì)系列數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,才能更好地對這一術(shù)式進(jìn)行全面的評價。本研究中病例2就診時已有轉(zhuǎn)移，術(shù)前行新輔助化療后病灶明顯縮小，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造了條件。KAUFMAN[11]報道1例女性尿道旁腺癌患者，術(shù)前睪酮水平為33.13 ng/dL、PSA為69 ng/dL，術(shù)后腫瘤標(biāo)本顯微鏡下形態(tài)類似Gleason評分為4+5=9的前列腺癌，且免疫組化顯示PSA以及雄激素受體(androgen receptor，AR)均為陽性；口服比卡魯胺，PSA降至0.52 ng/dL，并準(zhǔn)備采用皮下注射亮丙瑞林進(jìn)行雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy，ADT)，目前該病例仍在隨訪中。該病例可以為我們用治療前列腺癌的方法治療PSA陽性的女性尿道旁腺癌提供新的思路。本研究中，2例患者的PSA均為陰性結(jié)果，因此未采用ADT治療。此外，放療不管是作為單一治療方案還是術(shù)后輔助應(yīng)用對于控制腫瘤復(fù)發(fā)和提高患者生存率效果均有限[24]，免疫治療和靶向治療用于女性尿道旁腺癌的病理及相關(guān)研究目前尚未見報道。

女性尿道旁腺癌惡性程度較高，即使是早期發(fā)現(xiàn)的病例，其預(yù)后也較差[25]。年齡、種族、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤分期、病理類型、原發(fā)腫瘤局部侵襲情況、有無轉(zhuǎn)移及治療方式等因素都和預(yù)后相關(guān)[26-27]，其中和預(yù)后關(guān)系最密切的是臨床分期、原發(fā)腫瘤的局部侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17]。本研究中的2例患者，術(shù)后尿失禁癥狀均未見好轉(zhuǎn)，且都出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。我們回顧并總結(jié)2例患者的治療方案及臨床療效，考慮進(jìn)展期的女性尿道旁腺癌患者是否可以采用更激進(jìn)的手術(shù)方案，例如參考肌層浸潤性膀胱癌的治療方案，行根治性膀胱切除術(shù)+全尿道切除術(shù)+回腸通道術(shù)，這樣既可以因為更大的手術(shù)范圍達(dá)到更好的控瘤效果，也能因改善排尿從而部分提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。由于本病發(fā)病率極低，目前還未見此種術(shù)式的相關(guān)報道，其可行性及有效性有待進(jìn)一步研究。

綜上，女性尿道旁腺癌發(fā)病率低、惡性程度高。磁共振檢查有助于判斷腫瘤的性質(zhì)和位置，確診依賴于病理檢查。治療上對于早期、遠(yuǎn)端的腫瘤,常選擇完整腫瘤切除并保留尿道的手術(shù)方式。而對于進(jìn)展期的女性尿道旁腺癌，推薦擴(kuò)大根治及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前應(yīng)用新輔助化療或者術(shù)后全身化療也可使患者獲益。此外，PSA陽性的女性尿道旁腺癌也可以考慮行ADT治療?？傊?女性尿道腺癌的治療，應(yīng)合理選擇手術(shù)、放療、化療甚至ADT相結(jié)合的綜合治療。由于本病缺乏大樣本臨床研究，很多治療方案尚待進(jìn)一步完善。