熊 瑋，廖崇州

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院/電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植中心暨泌尿三區(qū)，四川成都 610072；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川成都 610072)

1993年，LICHT和NOVICK提出了腎腫瘤的“保留腎單位手術(shù)”(nephron sparing surgery，NSS)；同年，WINFIELD等首次報(bào)道良性腎腫瘤的腹腔鏡腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)。但到1998年為止，腹腔鏡PN仍是具有技術(shù)挑戰(zhàn)的手術(shù)且開展數(shù)量有限。腹腔鏡下楔形切除術(shù)是過去PN的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2004年，GETTMAN等首次報(bào)告了機(jī)器人PN。

高清腹腔鏡系統(tǒng)及機(jī)器人平臺(tái)引入現(xiàn)代腎臟外科，極大促進(jìn)了保留腎單位手術(shù)。PN已成為cT1a腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。如今，PN也已成為治療腎臟小腫瘤(≤4 cm)的成熟方法。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology,EAU)、美國泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association,AUA)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)(Chinese Urology Association，CUA)指南亦把cT1a患者作為PN最適合的人選。但PN仍舊應(yīng)用不足，尤其是對(duì)于R.E.N.A.L.(Radius,Exophytic/endophytic,nearness,Anterior/Posterior,Location)腎評(píng)分中N評(píng)分等于3分的cT1a腎腫瘤在CUA指南中仍推薦為根據(jù)條件決定是否實(shí)施，通常推薦由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來決定是否實(shí)施，這就造成在腎臟外科實(shí)踐中存在地域或醫(yī)院、醫(yī)師之間的重大差異，PN質(zhì)量在很大程度上取決于腎腫瘤的解剖復(fù)雜性和外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。

本文將通過一種近似標(biāo)準(zhǔn)化圖形分類模式來歸納和總結(jié)不同R.E.N.A.L.腎評(píng)分中N=3 cT1a腎腫瘤保留腎單位手術(shù)的手術(shù)設(shè)計(jì)和策略，將此類腎部分切除手術(shù)模式化。

1 N=3 cT1a腎腫瘤PN的外科技術(shù)難點(diǎn)

2009年，KUTIKOV等[1]首次提出R.E.N.A.L.腎評(píng)分，其中N(Nearness)評(píng)分項(xiàng)代表腫瘤最深處與集合系統(tǒng)或腎竇部的距離，≤4 mm即為Nearness=3(N=3)[1]。浸入腎實(shí)質(zhì)較深的腎腫瘤在腎部分切除手術(shù)過程需要更多時(shí)間修復(fù)腎盂腎盞。N=3腎腫瘤擬行PN的切割與重建的外科難點(diǎn)在于腫瘤壓迫腎段血管/集合系統(tǒng)或腎段血管/集合系統(tǒng)包繞腫瘤。這導(dǎo)致PN切除過程中可能破壞較多動(dòng)靜脈或造成腎盞腎盂較大缺損，最終無法重建或熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)，使得PN預(yù)后較差甚至直接被迫轉(zhuǎn)為根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy，RN)。N=3腎腫瘤屬于文獻(xiàn)定義的“復(fù)雜腎腫瘤”[2-3]。

據(jù)既往報(bào)道，在腹腔鏡PN中平均熱缺血時(shí)間約30 min[(30.2±5.4)minvs.(19.4±4.9)min)][4]。在腎部分切除手術(shù)中，腫瘤深度(N)及與腎門的關(guān)系是最重要的外科決定因素之一。腫瘤累及腎門結(jié)構(gòu)是PN轉(zhuǎn)化為RN的重要原因[5]。但腫瘤深度增加并非提示生物學(xué)惡性程度更高，也不是放棄保留腎單位手術(shù)的指征[6]。完全內(nèi)生型腎腫瘤行機(jī)器人PN仍有極佳的腫瘤控制效果[7]。

傳統(tǒng)上，PN被認(rèn)為對(duì)于腎腫瘤患者(包括孤立腎狀態(tài)、腎功能不全、雙側(cè)腎腫瘤或者家族性腎細(xì)胞癌)、因年輕或者存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(如高血壓、糖尿病、腎結(jié)石)導(dǎo)致的進(jìn)展為慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的患者屬強(qiáng)制性指征。而如今“在技術(shù)上可行時(shí)”，PN則成為腎腫瘤首選方案。EAU、AUA和CUA三大指南推薦：PN是cT1a期腎腫瘤外科治療的標(biāo)準(zhǔn)方式[8-10]。對(duì)直徑>4 cm腎腫瘤亦有良好的效果[11-12]。并得到臨床>5年長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的支持[6]。但現(xiàn)有PN手術(shù)指征在部分復(fù)雜腎腫瘤中并不完全符合臨床實(shí)際情況。BERTOLO等[6]報(bào)道的1 497個(gè)PN病例中，34.2%的患者在R.E.N.A.L.腎評(píng)分中“N”項(xiàng)為3分；盡管約4.7%的PN患者術(shù)后病理分期升級(jí)為pT3a，但局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率極低(0.59%)。臨床實(shí)踐中，本可以接受PN的cT1a腎腫瘤因位于特殊解剖部位，而選擇RN，導(dǎo)致不必要的腎臟丟失。因此，技術(shù)挑戰(zhàn)無疑成為當(dāng)前PN臨床應(yīng)用不足的主要阻力[13]。

2 N=3腎腫瘤的圖形分類

毫無疑問，N=3腎腫瘤囊括了一大類距集合系統(tǒng)≤4 mm腎腫瘤擬行PN的適合人選，單純的N=3評(píng)分對(duì)腎腫瘤描述缺乏足夠的直觀性。筆者擬在此探討一種針對(duì)R.E.N.A.L.評(píng)分N=3腎腫瘤(接近集合系統(tǒng)的距離≤4 mm，屬于文獻(xiàn)定義的“復(fù)雜腎腫瘤”)，基于解剖學(xué)特征的圖形分類：分類基于腎腫瘤R.E.N.A.L.評(píng)分“N項(xiàng)”及與腎門的關(guān)系，而腎腫瘤的內(nèi)生程度僅作為一個(gè)簡(jiǎn)單參考，如圖1所示。

圖1 N=3 cT1a腎腫瘤的圖形分類

此圖形分類系統(tǒng)以腫瘤與集合系統(tǒng)、腎門的解剖毗鄰關(guān)系將N=3腎腫瘤直觀分為：①完全內(nèi)生型包括完全腎竇內(nèi)型；②非完全內(nèi)生型；③腎竇穿透型;④腎門環(huán)繞型。而腎門環(huán)繞型包括：腎門上下極型和腎門前后唇型。筆者期望這種圖形分類對(duì)N=3 cT1腎腫瘤的各個(gè)亞型相互獨(dú)立，無交叉，且能包含所有全面的臨床情景；并探討以此圖形分類為基礎(chǔ)的各亞型腎腫瘤實(shí)施PN的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)難度(圖2)。

圖2 N=3 cT1a腎腫瘤圖形分類及其風(fēng)險(xiǎn)、難度

傳統(tǒng)二維影像數(shù)據(jù)僅為“單維平面-深度”感知，缺乏“多維立體-深度”感知，對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)幫助甚少。在此，筆者認(rèn)為圖形分類的優(yōu)勢(shì)在于：隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)的普及，在術(shù)前現(xiàn)已可運(yùn)用二維影像計(jì)算機(jī)斷層掃描/磁共振成像與三維重建圖像對(duì)患者腫瘤結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系有一個(gè)較為清晰認(rèn)識(shí)，圖形分類有助于將手術(shù)設(shè)計(jì)與策略模式化，化繁為簡(jiǎn)，變難為易。這種圖形化模式顯示直觀，降低醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的智力消耗，使術(shù)者精力能更集中于手術(shù)設(shè)計(jì)和手術(shù)本身。

3 腎臟顯微結(jié)構(gòu)與微創(chuàng)手術(shù)平臺(tái)的結(jié)合創(chuàng)造新手術(shù)模式

PN的技術(shù)問題主要來自腎實(shí)質(zhì)的解剖、腎內(nèi)血管的橫斷和實(shí)質(zhì)出血的控制以及集合系統(tǒng)的閉合[14]。N=3腎腫瘤PN關(guān)鍵是把握“最佳界面”及“無瘤原則”；涉及兩方面：第一，如何進(jìn)入完全內(nèi)生型腎腫瘤的腫瘤切除術(shù)野；第二，如何保護(hù)腫瘤基底深部的腎集合系統(tǒng)及鄰近腎血管。對(duì)完全內(nèi)生型腎腫瘤PN，除了楔形切除外，安全入路包括Brodel平面和Gil-Vernet's兩個(gè)經(jīng)典乏血管平面[15-17]。

N=3腎腫瘤穿過腎臟組織結(jié)構(gòu)的三部分：腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)及腎竇。按照MINERVINI等[18]提出的“表面-中間-基底”(surface-intermediate-base，SIB)邊緣評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告系統(tǒng)模型，筆者將SIB在N=3腎腫瘤中對(duì)應(yīng)于腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)及腎竇三個(gè)組織結(jié)構(gòu)，并根據(jù)組織特征設(shè)計(jì)不同外科切割策略，將切割模式與不同圖形分類結(jié)合形成系統(tǒng)化和模式化的N=3腎腫瘤PN技術(shù)，更容易確立手術(shù)入路和解剖標(biāo)志。

現(xiàn)代多光子顯微鏡聯(lián)合三維重建技術(shù)為我們展示了腎單位微觀結(jié)構(gòu)，腎錐體可見腎集合管的縱行排布[19]；而在機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)6～10倍清晰放大的術(shù)野下，術(shù)者能獲得更為豐富的解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)認(rèn)知：在腎髓質(zhì)部分可辨認(rèn)輻射狀走行的集合管結(jié)構(gòu)，這一自然走行形成的平面是排列于腎錐體中的集合管束。而腎髓質(zhì)輻射狀解剖微結(jié)構(gòu)的存在將是更精準(zhǔn)進(jìn)入腎竇的“橋梁”：銳性切開腎腫瘤淺層位于腎皮質(zhì)部分，沿輻射狀腎髓質(zhì)采用“切”和“劈”的切割方法直達(dá)腎竇，直至見到腎竇脂肪，轉(zhuǎn)為橫向，平行推進(jìn)，以保護(hù)腎集合系統(tǒng)和血管系統(tǒng)。由此腎劈裂可在機(jī)器人平臺(tái)上沿著自然平面進(jìn)行；這種“劈”的切割方法可減少縫合，并可能有助于保存腎功能[20]。筆者針對(duì)N=3腎腫瘤在機(jī)器人及腹腔鏡平臺(tái)的PN實(shí)踐中廣泛采用此種切割技巧。

圖3描述了這種“劈”切割技術(shù)的技術(shù)細(xì)節(jié)并試圖將之推演為一種解決N=3腎腫瘤PN的通用外科技術(shù)?；趯?duì)腎臟微結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，要做到整體解剖性剜除(球型)，須針對(duì)腎臟不同部位的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)采取相應(yīng)手術(shù)技巧：皮質(zhì)——銳切；髓質(zhì)——切/劈；腎竇——剜。

圖3 N=3 cT1a腎腫瘤不同部位切割策略

在既往PN手術(shù)中，術(shù)中見到腎竇脂肪可能令術(shù)者惶恐；但隨著微解剖認(rèn)識(shí)進(jìn)步，這反而在N=3腎腫瘤PN情景下成為一種安全可靠的解剖學(xué)標(biāo)志。既然無法避免進(jìn)入腎竇，則無需回避，直擊腫瘤基底，自深而淺實(shí)施PN。而此種切割方法對(duì)深及腎竇及脂肪的N=3腎腫瘤，即預(yù)先避開對(duì)腎集合系統(tǒng)及動(dòng)脈的大范圍破壞，是對(duì)腎臟集合系統(tǒng)及深處動(dòng)脈分支最可靠的保護(hù)技術(shù)。

4 基于圖形分類模式的手術(shù)策略設(shè)計(jì)及工具選擇

術(shù)前三維重建與術(shù)中“分支阻斷”確定缺血邊界，聯(lián)合或不聯(lián)合熒光顯影可精準(zhǔn)確定腫瘤毗鄰腎段間平面，采用“劈”的切割模式沿此乏血管平面自腎門輻射狀劈開進(jìn)入腎腫瘤之腎竇基底，逆行切除腎腫瘤可更安全實(shí)施深及腎竇的腎腫瘤PN。

圖4 N=3 cT1a腎腫瘤圖形分類與手術(shù)策略

5 小 結(jié)

不斷涌現(xiàn)的數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)平臺(tái)帶來了更多的服務(wù)于泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的新工具和新知識(shí)。當(dāng)代微創(chuàng)腎臟外科使泌尿外科醫(yī)師在圍手術(shù)期有了更為明亮精準(zhǔn)的“眼睛”以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定量化,即三維重建、3D打印、高級(jí)手術(shù)平臺(tái)(機(jī)器人/4K腹腔鏡)、熒光顯影技術(shù)、腔鏡超聲等，將精準(zhǔn)微創(chuàng)泌尿外科帶入了全新的境界，超越了從前的經(jīng)典平面。

腎臟外科醫(yī)師在實(shí)施微創(chuàng)腎腫瘤PN的過程中，基于不同圖形分類的N=3腎腫瘤形成模式化的手術(shù)策略，有助于手術(shù)決策與提升手術(shù)安全性，更精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)保留腎單位手術(shù)。