周谷城，張志明，劉永琦，3，周 婷，柯宜誠，史桐凡，牛 帆，李 娟，張利英，3△

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)/甘肅省高校重大疾病分子醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥防治研究重點實驗室，甘肅 蘭州730000；2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/甘肅省中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤臨床中心；3甘肅中醫(yī)藥大學(xué)/敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室

2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將新型冠狀病毒肺炎正式命名為（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）。COVID-19具有極強的傳染力，迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)特效藥。中藥在治療新型冠狀病毒肺炎的過程中發(fā)揮著重要作用。2020年2月15日，甘肅省衛(wèi)生健康委員會公布甘肅省確診的91例患者中有89例使用了中藥，中醫(yī)藥治療率達96.7%，高于全國平均水平4.7%［1-2］。新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)學(xué)的“疫病”范疇［3］，該病因為感受疫癘之氣，以發(fā)熱、乏力、咳嗽為主要表現(xiàn)。甘肅地區(qū)新型冠狀病毒肺炎以輕癥為主，危重癥較少；初起證候，癥狀輕微；濕邪突出，貫穿全程。濕邪是新冠肺炎的一個重要因素，且貫穿疾病全過程?；颊叱跗鹱C候有寒濕、濕熱之別，在疾病發(fā)展過程中易出現(xiàn)陽氣郁滯而化熱，濕熱并重，阻滯中焦，影響脾胃升降，或濕熱蒙上流下，累及三焦而出現(xiàn)發(fā)熱汗出、胸悶氣短、頭暈乏力、腹瀉納呆等［4］。清肺通絡(luò)方是根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》［5］以及甘肅地區(qū)疾病的特點，由麻杏石甘湯（蜜麻黃、杏仁、生石膏）化裁而來，具有清肺通絡(luò)、化瘀解毒的功效，用于治療因溫熱郁閉引起的高熱不退，胸痛、喘息氣短，呼吸急促，大便不暢或粘滯不暢，小便短赤等。主要針對新型冠狀病毒肺炎普通型和重型患者。

筆者對甘肅省新型冠狀病毒肺炎患者中清肺通絡(luò)方的使用情況和臨床數(shù)據(jù)進行分析，探討清肺通絡(luò)方對甘肅省新型冠狀病毒肺炎患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2020年1月至2020年3月甘肅省91例新型冠狀病毒肺炎患者中使用清肺通絡(luò)方的患者共32例。

1.2 中醫(yī)辨證根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》，甘肅省新型肺炎中醫(yī)藥防治專家組結(jié)合臨床患者的中醫(yī)證候體征制定了《甘肅省新型冠狀病毒感染肺炎中醫(yī)藥防治方案（第二版）》。以此為基礎(chǔ)對新型冠狀病毒感染肺炎患者進行中醫(yī)證型辨證?；颊弑孀C要點為發(fā)熱，咳嗽咳痰，胸悶氣短，不同患者兼有不同證型，主要包括濕熱郁肺和濕溫壅肺。

1.2.1 濕熱郁肺型低熱或未發(fā)熱，咳嗽咳痰，痰黏，胸悶心煩，倦怠乏力，納差，脘痞，舌質(zhì)略紅，苔黃膩。

1.2.2 濕溫壅肺型發(fā)熱或高熱不退，汗出，胸悶氣短，活動則氣喘，咳嗽，痰黃不易咳出，腹脹納呆，或腹瀉，小便黃，心悸，舌苔黃厚膩。

1.3 納入標準納入：1）符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》診斷標準者；2）咽拭子病毒核酸檢測均為陽性；3）納入患者為使用中藥清肺通絡(luò)方加減的患者，中醫(yī)辨證屬濕熱郁肺、濕溫壅肺型。

1.4 排除標準排除：1）未進行中醫(yī)診斷和治療的患者以及未使用清肺通絡(luò)方的患者；2）危重癥患者、有精神、神經(jīng)病變者。

1.5 治療方法患者使用清肺通絡(luò)方湯劑聯(lián)合西藥進行治療。清肺通絡(luò)方藥物組成：蜜麻黃9 g，杏仁9 g，生石膏（先煎）20 g，膽南星6 g，葶藶子15 g，桃仁9 g，赤芍15 g，射干9 g，薏苡仁15 g，水蛭3 g。每天1劑，水煎服，分早晚溫服，遵醫(yī)囑執(zhí)行，隨證變化?；颊咴诜弥兴幍耐瑫r給予利巴韋林、干擾素、克立芝等抗病毒治療以及營養(yǎng)支持治療。

不同患者結(jié)合不同兼證進行加減變化，濕熱郁肺型：清肺通絡(luò)方加減枳實、陳皮、厚樸、藿香等。濕溫壅肺型：清肺通絡(luò)方加減金銀花、連翹、黃芩、柴胡等。

1.6 觀察指標患者入院后，進行相關(guān)檢查，依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》收集患者臨床資料，包括外周血白細胞、淋巴細胞、肝酶、肌酶、C反應(yīng)蛋白、CT等檢測指標?；颊呙咳张R床癥狀由副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員查房獲得。中醫(yī)診斷資料均根據(jù)《甘肅省新型冠狀病毒感染肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行版）》，由甘肅省新型肺炎防治中醫(yī)組專家討論獲得，各地級市縣由專家親赴或開展線上討論完成。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法患者用藥前和用藥后各項指標采用頻數(shù)和構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述。患者用藥前后臨床檢查指標采用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計進行分析，采用χ2檢驗進行差異分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況32名患者中普通型患者19例、重型患者13例。普通型患者中女性偏多，重型患者中男性偏多。普通型患者平均年齡39歲，重型患者平均年齡54歲。

2.2 主要中醫(yī)證型32例新型冠狀病毒肺炎患者中主要證型為濕熱郁肺證（65.62%）、濕溫壅肺證（34.38%）。清肺通絡(luò)方主要用于新型冠狀病毒肺炎濕熱郁肺證和濕溫壅肺證。

2.3 臨床癥狀32例患者用藥平均時間為6.23天。使用清肺通絡(luò)方后，咳嗽、咳痰的癥狀緩解率分別為89.66%及88.89%，其余癥狀緩解率為100%。32例患者中有13例患者有發(fā)熱的臨床表現(xiàn)，服用清肺通絡(luò)方后，熱退的平均時間為（2.0±1.1）天。見表1。

表1 32例患者用藥前后主要臨床癥狀比較

2.4 血常規(guī)異常指標患者用藥前主要是白細胞總數(shù)降低（46.88%）、淋巴細胞百分比降低（56.25%）、中性粒細胞百分比升高（43.75%）、淋巴細胞計數(shù)下降（56.25%）、C反應(yīng)蛋白升高（40.63%）和血沉升高（53.13%）為主。紅細胞計數(shù)異常的患者較少（6.25%）。用藥后，患者血常規(guī)各項指標基本恢復(fù)正常。見表2。

表2 32例患者用藥前后血常規(guī)異常指標比較

2.5 血生化異常指標用藥前總膽紅素升高的患者（34.38%）和乳酸脫氫酶升高的患者（34.38%）相對較多，用藥后基本恢復(fù)正常。其余血生化指標異常的患者較少。見表3。

表3 32例患者用藥前后血生化異常指標比較

2.6 核酸結(jié)果和CT表現(xiàn)32例患者治療前咽拭子病毒核酸檢測均為陽性，肺部CT為斑片狀磨玻璃影，其中19例為輕癥患者、13例重癥患者。經(jīng)治療目前均已全部治愈出院，患者咳嗽、咳痰癥狀消失，三次核酸檢驗均為陰性，肺部CT示感染病灶已吸收，治愈率100%。出院后服用益肺健脾方，至3月17日未發(fā)生核酸檢測轉(zhuǎn)陽者復(fù)發(fā)病例。見表4。

表4 32例患者用藥前后核酸結(jié)果及CT表現(xiàn)

3 討論

《瘟疫論》指出，瘟疫是感受癘氣所致，認為癘氣從口鼻而入，始客于膜原，邪潰則有九種傳變，大凡不出表里之間。《傷寒貫珠集》云：“蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發(fā)，而寒郁之熱，非石膏不能除，甘草不特救肺氣之困，抑以緩石膏之悍也”。《傷寒論》第63條云：“汗出而喘，無大熱者，可與麻杏石甘湯。”王傳池等［6］分析全國各地區(qū)新型冠狀病毒肺炎診療方案中得知，在疾病進展期以石膏配伍杏仁、麻黃配伍杏仁的配伍為主。任偉鈺等［7］統(tǒng)計20個省市發(fā)布的中醫(yī)藥治療COVID-19的處方中，中期治療以清熱藥、化痰止咳平喘藥和活血化瘀藥為主。出現(xiàn)次數(shù)較高的有麻黃、杏仁、石膏、葶藶子、大黃、瓜蔞、甘草等。處方以麻杏石甘湯、宣白承氣湯等處方加減為主。所以，麻杏石甘湯主要用于新型冠狀病毒肺炎疾病中期患者。疾病的中期主要是指新型冠狀病毒肺炎患者臨床表現(xiàn)突出的時期，包含西醫(yī)分型的普通型、重型和危重型。清肺通絡(luò)方由麻杏石甘湯化裁而來，到疾病中期，無論是普通型或者是重型患者，只要出現(xiàn)惡寒發(fā)熱或高熱不退、咳嗽咳痰、倦怠乏力、胸悶氣短的臨床表現(xiàn)，皆可隨證加減以運用。

清肺通絡(luò)方為甘肅省中醫(yī)藥治療COVID-19專家組推薦的“甘肅方劑”之一，是由麻杏石甘湯化裁而來，在原方的基礎(chǔ)上加入膽南星、葶藶子、桃仁、赤芍、射干、薏苡仁、水蛭等組成。方中蜜麻黃，辛、微苦、溫，歸肺、膀胱經(jīng)，功擅宣肺、解表、平喘，又寓“火郁發(fā)之”之意，兼解表散邪，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主中風(fēng)、傷寒頭痛，溫瘧。發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚?！薄侗静菡吩疲骸奥辄S以輕揚之味，而兼辛溫之性，故善達肌表，走經(jīng)絡(luò)，大能表散風(fēng)邪，祛除寒毒。一應(yīng)溫疫、瘧疾、瘴氣、山嵐，凡足三陽表實之證，必宜用之?！鄙啵?、甘、大寒，歸肺、胃經(jīng)，功擅解肌清熱、除煩止渴，以清瀉肺胃之熱以生津，《本草經(jīng)疏》云：“石膏，辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘，則能除大熱，故《本經(jīng)》主中風(fēng)寒熱，熱則生風(fēng)故也?！眱伤幭噍o，可清泄肺熱、透熱生津、清熱宣肺止咳。石膏倍于麻黃制麻黃溫熱之性，使整方不失為辛涼之劑，麻黃得石膏則宣肺平喘而不助熱。杏仁，苦、溫，歸肺、大腸經(jīng)，功擅祛痰、止咳、平喘，以降利肺氣而平喘咳，與麻黃相配則宣降相因，與石膏相伍則清肅協(xié)同，《本草求真》云：“杏仁，既有發(fā)散風(fēng)寒之能，復(fù)有下氣除喘之力，緣辛則散邪，苦則下氣，潤則通秘，溫則宣滯行痰；杏仁氣味俱備，故凡肺經(jīng)感受風(fēng)寒，而見喘嗽咳逆、胸滿便秘、煩熱頭痛，與夫蠱毒、瘡瘍、狗毒、面毒、錫毒、金瘡，無不可以調(diào)治。”射干，苦、寒，歸肺經(jīng)，功擅開結(jié)消痰、解毒利咽，《本草經(jīng)疏》云：“射干，苦能下泄，故善降；兼辛，故善散。故主咳逆上氣，喉痹咽痛，不得消息，散結(jié)氣，胸中邪逆?！蹦懩闲?，苦、微辛、涼，歸肺、肝、脾經(jīng)，清熱化痰；薏苡仁，甘、淡、涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，除濕驅(qū)風(fēng)、兼能運脾化濕；葶藶子，辛、苦、大寒，歸肺、膀胱經(jīng)，瀉肺化痰利水；桃仁，苦、甘、平，歸心、肝、大腸經(jīng)，破血行瘀、潤燥滑腸?！队盟幮姆ā吩疲骸疤胰?，苦以泄滯血，甘以生新血，故凝血須用。又去血中之熱?！背嗌郑?、微寒，歸肝經(jīng)，功擅清熱、涼血、活血；水蛭，咸、苦、平，歸肝經(jīng)，功擅破血，逐瘀，通經(jīng)，與桃仁、赤芍相配清血之熱兼以化瘀以通肺絡(luò)。諸藥相伍，解表與清肺并用、以清為主，宣肺與降氣結(jié)合、以宣為主，兼以化痰祛濕、逐瘀通絡(luò)，共奏清肺通絡(luò)、化瘀解毒之功。新型冠狀病毒肺炎病機為疫毒犯肺，外感溫熱火毒疫癘之邪，既可以直入經(jīng)脈，侵及營血；也可以由表入里，隨經(jīng)內(nèi)傳，波及血分。因濕熱疫邪火熱之性酷烈，熱愈熾則毒愈盛，熱毒深入營血，不僅耗傷營陰，而且熏蒸煎熬，更使血液黏稠，血液不能暢行；同時熱入血分，與有形之血相搏，留滯于脈絡(luò)之中，導(dǎo)致瘀熱互結(jié)，阻遏氣機。因此，在宣肺祛痰的基礎(chǔ)上加桃仁、赤芍、水蛭以活血涼血、化瘀通絡(luò)，使血液流動，氣機暢行，有利于患者肺部氣體交換，改善胸悶缺氧的臨床表現(xiàn)。甘肅省內(nèi)32例患者皆以清肺通絡(luò)方為主方，經(jīng)治療后，各項癥狀和臨床指標都有改善。因此，清肺通絡(luò)方隨證加減后，能有效治療新型冠狀病毒肺炎濕熱郁肺證和濕溫壅肺證的患者。

中醫(yī)治病有別于西醫(yī)治病，中醫(yī)治療疾病講究因時制宜、因地制宜和因人制宜，治療時應(yīng)結(jié)合氣候特點、地區(qū)特點和患者體質(zhì)而有所不同。河南地區(qū)濕邪偏重，患者疾病中期多見濕阻肺胃、濕熱蘊肺、疫毒閉肺，治療時分別以藿樸夏苓湯合麻黃定喘湯加減、桑白皮湯合小陷胸湯加減、清瘟敗毒飲合宣白承氣湯加減治療［7-8］。廣東地處嶺南，氣候常年多雨潮濕，居民體質(zhì)多脾虛夾濕，其病機特點表現(xiàn)“濕郁”為主，多數(shù)患者可見脾胃濕熱困阻的表現(xiàn)，出現(xiàn)如惡心欲嘔，納差，大便溏等表現(xiàn)，治療時以麻杏石甘湯為主方，加減布渣葉、陳皮、廣藿香、木棉花等祛濕藥［9］。武漢地區(qū)患者疾病中期以濕毒閉肺，毒損肺絡(luò)，腑氣不通為主，治療用千金葦莖湯合升降散加減［10］。甘肅地區(qū)氣候寒冷而干燥，濕邪本身具有易夾寒夾熱的特點，且甘肅地區(qū)氣候干燥，容易使病邪化熱，因此甘肅地區(qū)的患者以寒濕和濕熱為主。甘肅省91例患者中大部分在早期進行了中藥預(yù)防，治療中體現(xiàn)同中求異、因地思辨的治法，中醫(yī)治病能夠做到一人一方，分期而治療。甘肅省內(nèi)32例使用清肺通絡(luò)方的新型冠狀病毒肺炎患者中，以濕熱為主證。常見臨床癥狀為發(fā)熱、乏力、咳嗽、咳痰和胸悶氣短，而腹瀉的癥狀較少見。臨床辨證論治，堅持治病于早期，治愈于初期，截斷扭轉(zhuǎn)預(yù)防普通型患者發(fā)展為重癥患者的基本原則。32例患者出院時咳嗽、咳痰癥狀消失，三次核酸檢測陰性，肺部CT示感染病灶已吸收，治愈率100%，通過中西醫(yī)結(jié)合治療有效防止了疾病傳變和惡化。

綜上所述，中醫(yī)藥在治療流行性傳染病有獨特的方法。在此次新型冠狀病毒肺炎的治療中，各省中藥的參與率達到95%以上［11］，中醫(yī)占有舉足輕重的地位。在今后面對流行性疾病時，應(yīng)繼續(xù)大力發(fā)展中醫(yī)藥，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。