陳瓊?cè)A， 鄭敬陽(yáng)， 林潔如， 曾麗娥， 胡云婷， 林印濤

囊性纖維化(cystic fibrosis, CF)是常見(jiàn)于白種人的可縮短壽命的常染色體隱性遺傳病[1]，屬于單基因病，由位于第7號(hào)染色體的CF跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR)基因變異導(dǎo)致CFTR蛋白功能障礙引起。既往認(rèn)為，該病在中國(guó)人群較少見(jiàn)。近年來(lái)，隨著對(duì)CF認(rèn)識(shí)水平的提高以及基因診斷技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的CF患者被識(shí)別并診斷。中國(guó)CF兒童的基因型和表型與國(guó)外報(bào)道存在差異，有學(xué)者[2]總結(jié)了中國(guó)人群的CFTR基因突變譜，發(fā)現(xiàn)c.2909G>A出現(xiàn)頻率最高，其次是c.1766+5G>T和c.263T>G?，F(xiàn)報(bào)道1例c.1766+5G>T和c.263T>G突變所致的CF病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該疾病的識(shí)別和診斷水平。

1 病例介紹

1.1 臨床資料 患兒，女，6歲，因“反復(fù)咳嗽1個(gè)月，加劇伴發(fā)熱1 d”于2019年10月入院?；純鹤?歲起反復(fù)咳嗽，入院1 a前有“支氣管擴(kuò)張”病史，多次痰培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌陽(yáng)性。入院前1個(gè)月，患兒咳嗽、咳痰癥狀加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染治療10余天，咳嗽較前好轉(zhuǎn)。1 d前出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39 ℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查，提示支氣管肺炎、肺大皰可能，為進(jìn)一步診治，收住筆者醫(yī)院。出生史、喂養(yǎng)史、過(guò)敏史、生長(zhǎng)發(fā)育史及家族史無(wú)特殊。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏 99 min-1，呼吸30 min-1，血氧飽和度94%。神志清楚，呼吸稍促，約30 min-1，節(jié)律規(guī)整，吸氣性三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，可見(jiàn)杵狀指(趾)(圖1)，余無(wú)特殊。輔助檢查：(1)血常規(guī)：白細(xì)胞22.3×109L-1，中性粒細(xì)胞比例78.1%，淋巴細(xì)胞比例14.2%，血紅蛋白142 g/L，血小板530×109L-1，C反應(yīng)蛋白14.27 mg/L；(2)肺部CT：雙肺上葉支氣管擴(kuò)張(圖2A，2B)；(3)生化：心、肝、腎功能及電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；(4)肺炎支原體抗體凝集法陽(yáng)性(1∶640)、肺炎支原體IgM(ELISA法)陽(yáng)性；(5)傳染病篩查：乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等相關(guān)檢查均陰性；(6)尿、糞常規(guī)未見(jiàn)異常；(7)體液免疫：IgG、IgA、IgM分別為8.50、0.92、1.47 g/L，IgE為57.60 IU/mL，補(bǔ)體C3、C4分別為1.17、0.31 g/L；(8)細(xì)胞免疫：各細(xì)胞百分率CD3 73%，CD3+CD8+36%，CD3+CD4+33%，CD3-CD16+CD56+17%，CD19+7%，CD3+CD4+/CD3+CD8+為0.92，大致正常；(9)支氣管鏡：支氣管內(nèi)膜炎癥，支氣管擴(kuò)張(圖2C，2D)；(10)痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌；(11)液基薄層細(xì)胞制片術(shù)(肺泡灌洗液)：中度炎癥，以中性粒細(xì)胞為主；(12)纖毛活檢：查見(jiàn)個(gè)別纖毛9+2微管結(jié)構(gòu)異常，表現(xiàn)為少數(shù)聯(lián)體纖毛；微管數(shù)目正常，內(nèi)、外動(dòng)力臂無(wú)缺失(圖3)；(13)肝、膽、胰、脾彩超：右肝后葉中高回聲(3.3 cm×2.1 cm×1.3 cm)；(14)肺通氣功能：輕度阻塞性通氣功能障礙。入院先后予“頭孢哌酮舒巴坦鈉”和“左氧氟沙星”抗感染，“鹽酸氨溴索”祛痰，“布地奈德、沙丁胺醇、乙酰半胱氨酸”霧化解痙化痰，“阿奇霉素”抗支原體等治療，行兩次支氣管肺泡灌洗，完善纖毛活檢。治療16 d，患兒咳嗽咳痰癥狀改善，體溫正常，復(fù)查感染指標(biāo)正常，但痰培養(yǎng)仍可見(jiàn)銅綠假單胞菌，予辦理出院。

A：患兒杵狀指；B：患兒杵狀趾。圖1 患兒杵狀指(趾)Fig.1 Clubbed-finger of the Child

A、B：肺部CT檢查，雙肺上葉支氣管擴(kuò)張；C：支氣管鏡檢查，管腔內(nèi)膿性分泌物；D：支氣管鏡檢查，各支氣管部分亞段管腔擴(kuò)張，可見(jiàn)環(huán)形皺襞及魚骨樣改變。圖2 患兒肺CT及支氣管鏡結(jié)果Fig.2 Lung CT and bronchoscopy results of the child

查見(jiàn)個(gè)別纖毛9+2微管結(jié)構(gòu)異常，表現(xiàn)為少數(shù)聯(lián)體纖毛。微管數(shù)目正常，內(nèi)、外動(dòng)力臂無(wú)缺失。圖3 纖毛活檢電鏡結(jié)果Fig.3 Electron microscopic results of ciliary biopsy

患兒病史遷延，告知并征得家屬同意后，予完善全外顯子基因檢測(cè)。結(jié)果顯示，CFTR基因異常，檢出兩個(gè)等位基因變異：c.1766+5G>T(Intron 13)剪接突變和c.263T>G(Exon 3)點(diǎn)突變。兩個(gè)等位基因在CF突變數(shù)據(jù)庫(kù)(www.genet.sickkids.on.ca)中均為已知致病性變異，分別來(lái)自于患兒父母。結(jié)合患兒病史及相關(guān)檢查，CF診斷明確。制定長(zhǎng)期治療方案：阿奇霉素干混懸劑每次10 mg/kg，1次/d，每周一、三、五口服，3%高滲鹽水霧化，補(bǔ)充脂溶性維生素A、D、E、K，乙酰半胱氨酸化痰，孟魯司特控制氣道高反應(yīng)。長(zhǎng)期隨診，加強(qiáng)呼吸道管理，監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育情況。一年來(lái)，患兒規(guī)則用藥，體質(zhì)量及身高較前增長(zhǎng)，偶有輕咳，未因呼吸道感染住院。

1.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 在中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，以“CF”和“中國(guó)人”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)以“cystic fibrosis，Chinese”為檢索詞，截至2020年12月，共檢出華人攜帶c.1766+5G>T變異10例，攜帶c.263T>G變異5例，其中1例攜帶c.1766+5G>T和c.263T>G變異(表1，2)。

攜帶c.1766+5G>T變異的10例患兒中，男童6例，女童4例；發(fā)病年齡1個(gè)月～7歲，年齡中位數(shù)1歲；診斷年齡1個(gè)月～17歲，年齡中位數(shù)10歲。值得注意的是，截至目前，該變異僅在中國(guó)人群中有報(bào)道，而且以南方地區(qū)居多，臺(tái)灣省5例，香港特別行政區(qū)2例，廈門市1例。本研究的病例來(lái)自泉州市，也屬南方地區(qū)，可能存在奠基者效應(yīng)。有文獻(xiàn)總結(jié)該型基因突變主要分布在東亞[3]。10例患兒均有反復(fù)咳嗽咳痰，支氣管擴(kuò)張7例，輕度、中度、重度阻塞性通氣功能障礙分別有1、4、1例，鼻竇炎3例，胰腺受累5例，檢出銅綠假單胞菌4例，檢出金黃色葡萄球菌3例。死亡2例，其中1例為純合子，發(fā)病早，9歲時(shí)死亡；另1例合并c.3068T>G變異，23歲時(shí)死亡。

攜帶c.263T>G變異的5例患兒均為女孩，發(fā)病年齡3個(gè)月～2歲，年齡中位數(shù)3個(gè)月；診斷年齡4～13歲，年齡中位數(shù)10歲，均在北京確診。5例患兒均有反復(fù)咳嗽咳痰、支氣管擴(kuò)張，輕度阻塞性通氣功能障礙3例，鼻竇炎2例，變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病2例，胰腺受累3例，檢出銅綠假單胞菌4例，檢出金黃色葡萄球菌1例。1例純合子胰腺受累，最終死亡。

攜帶c.1766+5G>T和c.263T>G變異的1例患兒為女孩，起病年齡2歲，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽咳痰、支氣管擴(kuò)張，痰培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌[9]。從報(bào)道的情況分析，臨床表型并不重，暫未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)受累，經(jīng)過(guò)診治，仍存活，肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙。本研究報(bào)道的病例與該病例相似。

表1 包含c.1766+5G>T位點(diǎn)變異的華人CF患者Tab.1 Chinese CF patients with mutation of c.1766+5G>T

表2 包含c.263T>G位點(diǎn)變異的華人CF患者Tab.2 Chinese CF patients with mutation of c.263T>G

2 討 論

1949年全球首例CF報(bào)道[14]。1989年，Rommens等[15]成功克隆并分離到CF的相關(guān)基因，即CFTR存在基因缺陷，位于第7號(hào)染色體長(zhǎng)臂3區(qū)1、2帶(7q31.2)，全長(zhǎng)250 kb，共有27個(gè)外顯子和26個(gè)內(nèi)含子，cDNA長(zhǎng)6 129 bp，編碼一條1 480個(gè)氨基酸的肽鏈。CFTR氯離子通道存在于多種細(xì)胞膜中(包括汗腺、氣道、胰腺、腸道等)，主要調(diào)節(jié)氯通道，使鈉吸收增加。功能缺陷的CFTR蛋白通道導(dǎo)致CF患者外分泌功能障礙，氯離子、鈉離子、水分子等在CFTR通道的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)均受到影響，從而產(chǎn)生黏稠分泌物，并在不同器官中堆積、阻塞，形成不同的CF癥狀。

根據(jù)美國(guó)CF基金會(huì)登記，全世界的CF患者超過(guò)70 000例，每年約新增1 000例，>75%的CF患者于2歲前被診斷[16]。目前，我國(guó)CF的發(fā)病率尚不明確，常被低估，文獻(xiàn)報(bào)道從發(fā)病到最終診斷平均延遲5 a，最長(zhǎng)間隔10 a[3]。很多患者早期已有癥狀，往往輾轉(zhuǎn)多處才得以確診。目前CF較集中報(bào)道于醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的地區(qū)，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)尚不足。

CFTR基因突變?cè)诓煌巳褐械念l率和分布不同。白種人主要突變?yōu)镕508del，約占70%[16]。中國(guó)CF兒童的基因型較分散，以c.1766+5G>T和c.263T>G突變的報(bào)道相對(duì)較多[16]。一些基因突變?cè)贖GMD數(shù)據(jù)庫(kù)(http://www.hgmd.cf.ac.uk)中未見(jiàn)報(bào)道，如3635delT，c.2907A>C，c.648 G>A，c.960_961insA，c.1075C>T，c.1699G>T，c.3307delA，c.110C>G等，表明CFTR基因存在種族差異[2,9]。

不同的CFTR基因突變與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，CFTR基因功能障礙會(huì)導(dǎo)致一系列疾病，所涉及的器官數(shù)量和疾病嚴(yán)重程度各不相同[17]。CFTR基因突變分為5類[18]。Ⅰ類突變：蛋白質(zhì)生成缺陷，通常因無(wú)義突變、移碼突變或剪切位點(diǎn)突變所致，mRNA合成的提前終止和CFTR蛋白的完全缺失。Ⅱ類突變：蛋白質(zhì)加工缺陷，造成CFTR蛋白翻譯后加工異常，從而阻礙蛋白質(zhì)運(yùn)輸?shù)綔?zhǔn)確的細(xì)胞位置。歐美國(guó)家最常見(jiàn)的F508del突變屬于此類。Ⅲ類突變：調(diào)節(jié)缺陷，導(dǎo)致通道對(duì)ATP應(yīng)答的活性降低。Ⅳ類突變：為傳導(dǎo)缺陷，蛋白質(zhì)能合成并準(zhǔn)確地定位到細(xì)胞表面，但其離子流的速率和通道開放的持續(xù)時(shí)間減少。Ⅴ類突變：有功能的CFTR蛋白數(shù)量減少，包括可改變mRNA穩(wěn)定性的突變和可改變成熟CFTR蛋白質(zhì)穩(wěn)定性的其他突變。一般而言，Ⅰ～Ⅲ類突變引起的疾病較Ⅳ和Ⅴ類嚴(yán)重。c.1766+5G>T變異(曾報(bào)道為1898+5G>T)為已知的致病性變異，目前為止僅在中國(guó)人群中報(bào)道[4-11]，其關(guān)聯(lián)的表型主要為嚴(yán)重的肺部疾病。本例患兒等位基因1剪接變異位點(diǎn)c.1766+5G>T位于CFTR基因第12號(hào)內(nèi)含子剪接供體區(qū)域，該變異導(dǎo)致mRNA剪接障礙，第12號(hào)外顯子發(fā)生跳躍，導(dǎo)致CFTR蛋白的首個(gè)核苷酸結(jié)合折疊(nucleotide binding fold，NBF1)區(qū)域部分丟失，而該區(qū)域與氯離子通道功能相關(guān)[9]，屬于Ⅴ類突變。本例患兒的等位基因2錯(cuò)義突變位點(diǎn)c.263G>T位于CFTR基因第3號(hào)外顯子第263位堿基為雜合的T>G突變，造成氨基酸p.L88X變異，使第88個(gè)氨基酸發(fā)生終止，從而影響蛋白的表達(dá)[19]，屬于Ⅰ類突變。CF表型與CFTR基因型相關(guān)，還受其他遺傳和環(huán)境因素的影響[3]。CFTR突變的分類僅作為研究工具，不能預(yù)測(cè)個(gè)別患者的臨床結(jié)局。對(duì)突變情況的了解可能有助于指導(dǎo)初始治療，但臨床應(yīng)根據(jù)觀察到的生長(zhǎng)情況、肺功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

目前，CF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]包括：至少存在1個(gè)系統(tǒng)CF的典型臨床表現(xiàn)；存在CFTR功能缺陷的證據(jù)，包括汗液氯離子濃度>60 mmol/L(至少2次)，CFTR基因檢測(cè)顯示2個(gè)致病性突變位點(diǎn)，鼻黏膜細(xì)胞跨膜電位差異常。典型的CF表現(xiàn)為汗液氯離子濃度升高、慢性肺部疾病和胰腺功能不全。Shen等[9]總結(jié)了患者的癥狀體征：反復(fù)咳嗽咳痰、支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎、痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌是中國(guó)CF兒童的重要特征。當(dāng)患者有反復(fù)呼吸道感染、難治性哮喘、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病時(shí)應(yīng)注意CF，若有胰腺病變、肝膽病變、腸梗阻、巨結(jié)腸以及營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂而無(wú)明顯消化道丟失時(shí)，應(yīng)高度懷疑CF[21]。許多患者癥狀輕微或不典型，要積極尋找診斷線索。雖然目前國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院可以開展汗液實(shí)驗(yàn)，隨著二代基因測(cè)序技術(shù)的開展和普及，CFTR基因變異更容易被發(fā)現(xiàn)。由于我國(guó)患者的基因型和歐美國(guó)家存在較大差異，因此，我國(guó)可疑的患者應(yīng)選擇全基因組測(cè)序，以便發(fā)現(xiàn)少見(jiàn)突變甚至新基因突變。

該病無(wú)法治愈，雖然患者的壽命嚴(yán)重縮短，但在過(guò)去的60 a，通過(guò)支氣管擴(kuò)張劑、抗生素治療、黏液溶解藥物、胰酶替代、加強(qiáng)物理排痰等治療方案和實(shí)施多學(xué)科護(hù)理，患者的生存率及存活年齡有了顯著提高。目前國(guó)外的基因治療效果令人鼓舞[22-26]，包括CFTR調(diào)節(jié)劑，如Ivacaftor(Kalydco)、Lumacaftor/Ivacaftor(Orkambi)、Tezacaftor/Ivacaftor(Symdeko)、Trikafta(tezacaftor+elexacaftor和ivacaftor)，但價(jià)格昂貴，且任何一種藥物都無(wú)法治療存在2 000多個(gè)突變類型的疾病[27]。研究中國(guó)人群特定的突變類型，為未來(lái)CF精準(zhǔn)診斷和基因治療提供可能。