余琪　周銘心　姜德

（新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊830011）

·研究報(bào)告·

從二次文獻(xiàn)探討慢性阻塞性肺疾病急性期中醫(yī)證候類型*

余琪周銘心姜德△

（新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊830011）

目的分析慢性阻塞性肺疾病急性期（AECOPD）中醫(yī)的辨證類型。方法以AECOPD中醫(yī)辨證論治文獻(xiàn)為研究對(duì)象，運(yùn)用方劑計(jì)量學(xué)方法，通過頻次分析、聚類分析、證證貼近度及本病指數(shù)分析，得出共識(shí)癥狀和易發(fā)證候，進(jìn)而擬合精簡證候，獲取本病證候與旁從證候。結(jié)果1）咳嗽、咯痰、喘息、胸悶等14種癥狀為AECOPD的共識(shí)癥狀；以痰濁阻肺、痰熱壅肺等6項(xiàng)證候?yàn)樵摬∫装l(fā)證候。2）依據(jù)貼近度可將6項(xiàng)易發(fā)證候擬合精簡為3項(xiàng)，即氣虛痰阻、痰熱壅肺、痰瘀陽虛。3）依據(jù)本病指數(shù)分析，該病以氣虛痰阻（P=0.7332）為本病證候，而以痰瘀陽虛（P=0.5490）和痰熱壅肺（P=0.2511）為旁從證候。結(jié)論通過二次文獻(xiàn)分析，獲取有關(guān)AECOPD臨床表現(xiàn)的有效信息，掌握其證候類型結(jié)構(gòu)，可為該病辨證論治提供與大樣本流行病學(xué)調(diào)查相近的科學(xué)依據(jù)。

慢性阻塞性肺疾病急性期中醫(yī)辨證癥狀分析證候分析二次文獻(xiàn)

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）［1］是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。慢性阻塞性肺疾病急性期（AECOPD）［2］是指在COPD自然病程中出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和（或）咯痰急性加重，超越了正常狀況的變化，并需要改變常規(guī)的藥物治療日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。COPD歸屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，結(jié)果證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD可明顯提高療效，改善患者的生活質(zhì)量［3］，因此，掌握該病急性期證候的規(guī)律，是中醫(yī)防治本病的關(guān)鍵。對(duì)于該病癥狀和證候已有大量的資料，但對(duì)于本病急性期證候的主次結(jié)構(gòu)，和比例關(guān)系尚不清楚。本文特采用方劑計(jì)量學(xué)［4］及其相關(guān)計(jì)量方法［5－6］對(duì)既往文獻(xiàn)加以分析，試圖從國內(nèi)諸多醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)中獲取該病急性期的癥狀和證候分布情況的有效信息，為深入開展本病的防治研究提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)1）納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)或者2002年、2007年版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》；中醫(yī)診斷參照國家技術(shù)監(jiān)督局頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》［7］及《中醫(yī)診斷學(xué)》［8］；中醫(yī)辨證分型明確；文獻(xiàn)屬于臨床研究或臨床觀察類；各辨證分型中有明確標(biāo)明的癥狀；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)以1篇計(jì)算。2）排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：綜述、述評(píng)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、驗(yàn)案報(bào)道、中草藥藥效學(xué)研究及治療經(jīng)驗(yàn)介紹性文獻(xiàn)；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2選取文獻(xiàn)方法收集萬方、CNKI數(shù)據(jù)庫近10年（2005～2015）AECOPD中醫(yī)辨證治療文獻(xiàn)，以“慢性阻塞性肺疾病急性期”“中醫(yī)”為關(guān)鍵詞，進(jìn)行一次檢索，以“證”“證候”“辨證論治”“中醫(yī)治療”等進(jìn)行二次檢索，采用雙人雙機(jī)獨(dú)立檢索，直至檢索到的文獻(xiàn)一致為止。

1.3文獻(xiàn)篩選和評(píng)價(jià)證候規(guī)范化處理：整理入選文獻(xiàn)的證型、癥狀，依照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》［7］中醫(yī)證名規(guī)范描述參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)入選文獻(xiàn)中涉及的內(nèi)涵相同但表述不同的癥狀、體征和中醫(yī)證型分別進(jìn)行合并、修改、刪除等規(guī)范化處理。如“納差”“食少”等統(tǒng)一為“納呆”；“肺氣虛”“肺氣虛衰”“肺氣虧虛”等統(tǒng)一為“肺氣虛證”，最后形成AECOPD證候規(guī)范化手冊(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用方劑計(jì)量學(xué)方法和中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)研究對(duì)所選出資料進(jìn)行理論探討、計(jì)量學(xué)分析和綜合分析。將入選的文獻(xiàn)規(guī)范化處理后的癥狀、證候等數(shù)據(jù)由EXCEL過錄，數(shù)據(jù)錄入后導(dǎo)入SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

2.1入選文獻(xiàn)資料收集明確記載中醫(yī)辨證分型且證型下標(biāo)明癥狀者29篇，另有3篇只有癥狀記錄而無證候類型，故有癥狀記載論文實(shí)有32篇，共得到病例資料2658例。

2.2癥狀頻次分析見表1。統(tǒng)計(jì)32篇有癥狀記錄論文，共得AECOPD癥狀47種，將各癥狀的頻次、凈頻次（某癥狀在1篇論文兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上證候中均見時(shí)，只計(jì)1次，故稱凈頻次）、凈頻率等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，咳嗽、咯痰、喘息出現(xiàn)頻率較高，胸悶、乏力、納呆、氣短等癥狀頻次高，說明觀察到這些癥狀的醫(yī)家較多，故將凈頻率f1＞0.6的自咳嗽至心悸等14項(xiàng)癥狀稱為AECOPD的“共識(shí)癥狀”。

2.3從共識(shí)癥狀擬合病機(jī)見圖1。從癥狀頻率可獲取病機(jī)結(jié)構(gòu)信息。14種共識(shí)癥狀所對(duì)應(yīng)的病性為痰濁、痰熱、痰瘀，而病位涉及肺、脾。為進(jìn)一步提取癥狀間更加豐富的親疏關(guān)系信息，特將14種癥狀在各篇論文中出現(xiàn)次數(shù)做成（1，0）表，并以此為數(shù)據(jù)對(duì)共識(shí)癥狀進(jìn)行聚類分析。結(jié)果所示，14種癥狀分作擬合成兩類：A［（（（5，12），（3，6）），（（8，14），7）），（（（10，11），13），9），1］；B［2，4］。不難看出，B類病機(jī)為肺痰失肅（咯痰、胸悶），而A類較復(fù)雜，可擬合為4項(xiàng)病機(jī)，一為肺脾氣虛（乏力、自汗、喘息、納呆），一為心氣郁滯（口唇紫紺、心悸、氣短），一為陽明燥結(jié)（口干、發(fā)熱、煩躁、便干），一為肺失宣發(fā)（咳嗽）。

表1　32篇文獻(xiàn)中AECOPD癥狀頻次分析

圖1　慢性阻塞性肺疾病急性期證候擬合圖

2.4證候頻次分析見表2。統(tǒng)計(jì)29篇論文辨證類型，計(jì)有46項(xiàng)證候，其中不少證候名稱不一致而病機(jī)本質(zhì)相同或相近，故將此類證候合并統(tǒng)一命名，如痰濁阻肺與痰濕蘊(yùn)肺均稱做痰濁阻肺。合并后共得24證。統(tǒng)計(jì)其出現(xiàn)頻次，痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、陽虛水泛等證候頻次較高，肝火犯肺、肝腎陰虛、陽虛等頻次很低，只有1次。本文特將頻率大于0.25的痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、陽虛水泛、肺氣虛、肺脾氣虛等6證候稱為“易發(fā)證候”。

表2　29篇文獻(xiàn)中AECOPD證候頻次、頻率、構(gòu)成比分析

表3　29篇文獻(xiàn)中易發(fā)證候證證貼近度矩陣

2.5根據(jù)證間關(guān)聯(lián)性精簡證候類型見表3和表4。從6項(xiàng)易發(fā)證候名稱而論，其間仍有部分病機(jī)重合而難以明確區(qū)別。如痰濁阻肺與肺脾氣虛，后證既成，必生痰濁而阻于肺，便與前證相近，兩者可否合并成為一證，似此情況，當(dāng)借助相關(guān)分析加以確定。先統(tǒng)計(jì)29篇論文中6項(xiàng)易發(fā)證候每證所出現(xiàn)14種共識(shí)癥狀之頻次，再以之計(jì)算6證間的皮爾遜相關(guān)系數(shù)，稱為“證證貼近度”。痰熱壅肺與各證候之間證證貼近度均小（P＞0.05），痰濁阻肺與肺脾氣虛證證貼近度為0.906（P＜0.01），肺氣虛與肺脾兩虛為0.826（P＜0.01），痰濁阻肺與肺氣虛為0.783（P＜0.01），故將3證合并，命名為氣虛痰阻。陽虛水泛與痰瘀阻肺證證貼近度為0.767（P＜0.01），合并兩證而命名為痰瘀陽虛。于是，經(jīng)過精簡擬合，慢性阻塞性肺疾病急性期共有3項(xiàng)證候，即痰熱壅肺、氣虛痰阻和痰瘀陽虛。重新統(tǒng)計(jì)該3項(xiàng)證候間的證證貼近度，均小于0.50，其病機(jī)亦有較大區(qū)別，已經(jīng)達(dá)到精簡證候類型的目的。

表4　精簡后3證證證貼近度矩陣

2.6綜合分析見表5。將癥狀分析與證候分析結(jié)果綜合，可見本病病位主要在肺，而牽涉于心脾，病性于正氣而言，主要為肺氣虛，兼見脾氣虛、心腎陽虛，以及陽明胃腸；于邪氣而言，主要為痰阻于肺，兼見瘀血與郁熱。在此基礎(chǔ)上，再作本病與旁從證候分析。

表5　精簡后3證之本病指數(shù)計(jì)算數(shù)據(jù)與結(jié)果

2.7本病證候識(shí)別文獻(xiàn)［6］認(rèn)為，任何疾病均具本病病機(jī)和旁從病機(jī)，證候與本病病機(jī)相對(duì)應(yīng)者為本病證候，與旁從病機(jī)相對(duì)應(yīng)者為旁從證候。本病證候與疾病之病機(jī)關(guān)系最切近，故確定本病證候是治療疾病之關(guān)鍵。欲求某西醫(yī)病之本病證候，須從權(quán)衡該病所見各證與其西醫(yī)臨床表現(xiàn)之吻合程度入手。鑒此，特引入證候“本病指數(shù)”指標(biāo)，它由疾病之臨床表現(xiàn)（可由共識(shí)癥狀代替）與中醫(yī)證候之間的相關(guān)性加以體現(xiàn)，由以下公式定義并計(jì)算：

式中Zk為第k項(xiàng)證候之本病指數(shù)，k=1，2，…，m（本例m=3）；fi為第i種共識(shí)癥狀之凈頻率，i=1，2，…，n（本例n=14）；fki為第i種共識(shí)癥狀出現(xiàn)于第k項(xiàng)證候的頻率；f和fk分別為fi和fki的均數(shù)。計(jì)算3項(xiàng)證候本病指數(shù)的數(shù)據(jù)與結(jié)果。算出本病指數(shù)后，其中數(shù)值最大者所對(duì)應(yīng)的證候便為“本病證候”。本例最大者為0.733（P＜0.01），故將氣虛痰阻定為AECOPD之本病證候。2.8旁從證候識(shí)別本病證候確定之后，其余2證便為AECOPD之旁從證候，依其本病指數(shù)大小為次，分別為痰瘀陽虛（0.549）和痰熱壅肺（0.251），這一次序也體現(xiàn)了該兩證與AECOPD本質(zhì)病機(jī)關(guān)系之親疏程度。

3　討論

本文是采用周銘心教授提出的研究［4-6］方法，利用二次文獻(xiàn)間接對(duì)AECOPD進(jìn)行辨證類型研究的嘗試。從分析結(jié)果可見，14種共識(shí)癥狀的凈頻率，集中反映了該病的臨床表現(xiàn)特征，這與文獻(xiàn)對(duì)1046例COPD住院病例回顧分析［9］的結(jié)果幾乎一致，說明本文的二次文獻(xiàn)分析法對(duì)疾病特征信息的提取是客觀有效的。本病是綜合眾多醫(yī)家的文獻(xiàn)，從而消除醫(yī)家個(gè)人在辨證過程中的主觀偏差?？梢哉J(rèn)為，該法能在一定程度上相當(dāng)于疾病證候流行病學(xué)大樣本調(diào)查研究。

COPD早期多由于肺失宣降，氣逆于上而為咳，升降失常則為喘。久則肺虛，肺氣壅滯，不能降斂。子盜母氣，肺脾兩虛，阻礙津液代謝，痰濁停滯。遇感引觸伏痰，痰從熱化，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道。外邪化熱入里化熱，形成陽明燥結(jié)。后期病及于腎、心，心腎陽虛，血瘀、痰飲、痰濁互為影響，兼見同病。痰是重要的病理產(chǎn)物，是重要的致病因素，同時(shí)也是中醫(yī)辨證的重要依據(jù)。《證治匯補(bǔ)·咳嗽》曰“肺脹者，動(dòng)則喘滿，氣急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挾瘀血礙氣，宜養(yǎng)血以流動(dòng)乎氣，降火以清利其痰”。李建生等［10］認(rèn)為構(gòu)成COPD急性加重期的證候要素有痰、熱（火）、血瘀、氣虛、陰虛、水飲、寒等13種，但主要以痰、熱、血瘀為主，與本文得出關(guān)于該病本病證候、旁從證候的結(jié)論幾相符合，所異者，本文尚有陽虛。

從現(xiàn)有的文獻(xiàn)來看，少有能夠體現(xiàn)中醫(yī)因時(shí)、因地、因人制宜的三因思想的對(duì)本病病因的報(bào)道，沒有指出不同地域的證候特點(diǎn)以及不同時(shí)節(jié)的證候特點(diǎn)及差異。周銘心［11］教授通過20余年對(duì)西北之方域、地勢(shì)、氣候、民俗等的臨床觀察和流行病學(xué)研究特點(diǎn)，認(rèn)為西北燥證與COPD關(guān)系密切，新疆AECOPD中醫(yī)證候具體如何，有待進(jìn)一步研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2014，6（2）：67-80.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）［J］.中華呼吸和結(jié)核雜志，2013，36（4）：252-264.

［3］瞿梅，許文清．中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期46例總結(jié)［J］.湖南中醫(yī)雜志，2007，23（4）：6-8．

［4］周銘心.方劑計(jì)量學(xué)研究方法與指標(biāo)體系概論［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2003，9（7）：23-25.

［5］周銘心.西北燥證診治與研究［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：313-353.

［6］周銘心.病機(jī)本末與辨證論治［J］.新疆中醫(yī)藥，2014，32（6）：1-5.

［7］國家技術(shù)監(jiān)督局．中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分［M］．北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997：39-45．

［8］季紹良．中醫(yī)診斷學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：135-161.

［9］王至婉，李建生，余學(xué)慶，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期證候及特征的調(diào)查研究［J］.中國中醫(yī)藥雜志，2010，25（4）：504-509.

［10］王至婉，李建生，王明航，等.基于文獻(xiàn)的慢性阻塞性肺疾病急性加重期證候要素分布規(guī)律的研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（4）.

［11］周銘心.西北燥證研究概述［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2005，39（11）：43-45.

A Discussion on TCM Syndrome Types in the Acute Stage of Chronic Obstructive Pulmonary Disease from the Secondary Literature Review

YU Qi，ZHOU Mingxin，JIANG De.Xinjiang Medical University，Xinjiang，Urumchi 830011，China

Objective：To analyze TCM syndrome types in the acute stage of chronic obstructive pulmonary disease.Methods：The literature about TCM syndrome differentiation in acute stage of chronic obstructive pulmonary disease was chosen as the research object.The formula dosimetry method was used，with the analysis of the frequency，clustering analysis，correlation analysis and the disease index analysis，to reach symptoms and certification sign，streamline syndrome and get the disease from syndrome.Results：1）The disease symptoms had 14 symptoms，such as cough，sputum，breathing and chest tightness.The disease had six easy certification，such as lung phlegm heat resistance and lung phlegm wet resistance，and so on.2）According to closeness degree，the six easy certification could be streamlined into three：blood stasis phlegm obstruction，lung phlegm heat resistance，yang phlegm and blood stasis.3）The disease index analysis of the disease was based on deficiency of phlegm obstruction（P=0.7332）for the disease syndrome，yang phlegm and blood stasis and phlegm heat resistance for lung from syndrome.Conclusion：With the secondary literature analysis，clinical effective information on chronic obstructive pulmonary disease is obtained.Mastering the syndrome type structure can provide the scientific evidence for the disease diagnosis and treatment，similar to large sample epidemiological investigation.

Acute stage of chronic obstructive pulmonary disease；Syndrome differentiation of traditional Chinese Medicine；Symptom analysis；Syndrome analysis；The secondary literature

R563.9

A

1004-745X（2015）11-1898-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.006

2015-06-30）

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81260516）

（電子郵箱：jiangde-ws@163.com）