楊楠，那麗，王正

（錦州市傳染病醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科，遼寧 錦州 121000）

結(jié)核性腦膜炎是臨床較嚴(yán)重的一種肺外結(jié)核病癥，臨床研究認(rèn)為這種疾病占所有結(jié)核發(fā)病率的10%，雖然對(duì)患者采取相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)性治療，但這種病癥的臨床死亡率依然很高[1]。結(jié)核性腦膜炎患者發(fā)病后的主要癥狀為盜汗和納差，患者在治療期間存在嚴(yán)重的發(fā)熱、乏力等相關(guān)癥狀，與此同時(shí)還伴隨有脊髓損傷和顱神經(jīng)障礙，患者存在顱內(nèi)壓升高、腦實(shí)質(zhì)傷害等，對(duì)患者的腦膜產(chǎn)生嚴(yán)重刺激。現(xiàn)今，臨床對(duì)結(jié)核性腦膜炎治療時(shí)通常是進(jìn)行抗結(jié)核治療，治療周期相對(duì)較長，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)耐藥，對(duì)整體性治療效果產(chǎn)生影響。本研究主要分析應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性腦膜炎患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2018年12月本院收治的60例結(jié)核性腦膜炎患者為研究對(duì)象，通過平均抽簽法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組男15例，女15例；年齡18～78歲，平均年齡（42.58±11.72）歲。對(duì)照組男14例，女16例；年齡20～78歲，平均年齡（43.57±11.82）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)病學(xué)》[2]關(guān)于結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②≥18 歲且＜80 歲；③經(jīng)惡性腫瘤細(xì)胞檢查顯示為陰性；④經(jīng)腦脊液/血清寄生蟲、細(xì)菌及霉菌檢驗(yàn)檢查均顯示為陰性；⑤經(jīng)CT等相關(guān)影像學(xué)檢查，證實(shí)大腦外側(cè)/腦內(nèi)基底池等相關(guān)部位存在炎性滲出病變[3]；⑥經(jīng)頭腦影像學(xué)檢驗(yàn)，顯示存在腦梗死、腦積水、腦結(jié)核瘤等相關(guān)病理變化[4]；⑦患者入院后進(jìn)行皮膚結(jié)核菌素檢驗(yàn)顯示為陽性；⑧經(jīng)腦脊液病原檢驗(yàn)和常規(guī)檢查顯示存在結(jié)核性病理變化；⑨臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨系統(tǒng)性紅斑狼瘡者；②風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；③惡性腫瘤者；④合并嚴(yán)重心肝腎等相關(guān)功能臟器損害者；⑤合并嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能性障礙者；⑥對(duì)本研究所應(yīng)用的治療方法或者藥物過敏/不耐受者；⑦入組前接受過糖皮質(zhì)激素治療者[5]；⑧存在糖皮質(zhì)激素禁忌證者；⑨因各種原因無法完成本研究而中途退出者。

1.3 方法 兩組入院后需常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢查，記錄患者的各項(xiàng)臨床癥狀及患者頭腦CT、頭腦磁共振檢驗(yàn)的相關(guān)表現(xiàn)、患者腦脊液病原學(xué)檢驗(yàn)的結(jié)果，同時(shí)為患者配合降低顱內(nèi)壓的相關(guān)對(duì)癥治療。

1.3.1 應(yīng)用藥物 ①異煙肼片（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022350，規(guī)格：100 s）；②利福平膠囊（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020771，規(guī)格：0.15 g×100 s）；③鹽酸乙胺丁醇片（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020758，規(guī)格：0.25 g×100 s）；④吡嗪酰胺片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020800，規(guī)格：0.25 g×100 s）；⑤注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（比利時(shí)Pfizer Manufacturing Belgium NV，H20170197，規(guī)格：40 mg×1支）。

1.3.2 治療方法 在此治療基礎(chǔ)上對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)2HREZ/4HR 治療方案治療，其中異煙肼（H），每天6～8 片；利福平（R），每天3粒；乙胺丁醇（E），每天3片；吡嗪酰胺（Z），每天3 片。以上藥物可分1 次或多次用藥，2 個(gè)月為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。在治療鞏固期間給予患者異煙肼及藥利福平口服治療，用法用量同上，4 個(gè)月為1 個(gè)療程，持續(xù)治療2個(gè)療程，總療程為12個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予患者糖皮質(zhì)激素治療3個(gè)月，主要在鞏固治療期間應(yīng)用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注治療，每天500 mg，將其加入0.9%的氯化鈉注射液稀釋用藥，連續(xù)治療1 周，之后逐漸減少用藥劑量直至維持相關(guān)計(jì)量，治療3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)，治療總療程為12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組臨床治療效果。需嚴(yán)格根據(jù)《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療常規(guī)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]?；颊哳^痛、發(fā)熱、意識(shí)障礙等相關(guān)病癥體征消失，無后遺癥及并發(fā)癥出現(xiàn)，持續(xù)性進(jìn)行2 次腦脊液檢查結(jié)果均顯示正常，為痊愈；患者頭痛等上述臨床癥狀和體征明顯改善或消失，無后遺癥或并發(fā)癥情況出現(xiàn)，腦脊液檢查結(jié)果顯示存在明顯改善，為好轉(zhuǎn)；患者臨床癥狀體征無改善甚至存在進(jìn)行性加重的表現(xiàn)，患者腦脊液狀況檢查顯示也無改善，為無效。治療總有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。②比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)主要包括腹瀉、腹痛、腹脹、關(guān)節(jié)疼痛、肝功能異常、消化道出血等。③比較兩組腦脊液相關(guān)指標(biāo)，對(duì)患者進(jìn)行腦脊液檢查，檢查時(shí)采用腰椎穿刺手術(shù)方案抽取患者腦脊液5 mL，3 500 r/min離心10 min，取上清液，將腦脊液置于-80 ℃的冰箱保存待檢。采用葡萄糖測(cè)定實(shí)驗(yàn)法檢查葡萄糖水平，采用血清氯檢測(cè)實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)患者氯化鈉水平，采用潘氏實(shí)驗(yàn)法檢驗(yàn)患者蛋白質(zhì)水平，選擇流式細(xì)胞術(shù)檢驗(yàn)白細(xì)胞水平[7]。檢驗(yàn)中所應(yīng)用的試劑盒構(gòu)均符合標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)配合相關(guān)試劑說明書和操作說明進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組腦脊液指標(biāo)比較 治療后，觀察組葡萄糖、氯化鈉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白質(zhì)等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦脊液指標(biāo)比較（）

表2 兩組腦脊液指標(biāo)比較（）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30葡萄糖（mmol/L）2.93±0.23 2.51±0.23 7.072＜0.05氯化鈉（mmol/L）139.82±14.33 121.45±12.08 5.368＜0.05白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×106/L）11.82±1.68 25.27±2.56 24.059＜0.05蛋白質(zhì)（g/L）0.42±0.13 0.88±0.24 9.231＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)4 例，存在腹瀉、腹痛、腹脹患者2例，關(guān)節(jié)疼痛患者1例，消化道出血患者1例，發(fā)生率為13.33%；對(duì)照組不良反應(yīng)4例，腹痛、腹瀉、腹脹，關(guān)節(jié)疼痛，肝功能異常和消化道出血患者各1例，發(fā)生率為13.33%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前，糖皮質(zhì)激素在臨床中廣泛應(yīng)用，其可明顯改善患者預(yù)后效果，大大降低患者死亡率[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的73.33%（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組葡萄糖、氯化鈉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白質(zhì)等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說明糖皮質(zhì)激素的配合應(yīng)用明顯提升結(jié)核性腦膜炎患者治療的效果和進(jìn)程，對(duì)促進(jìn)患者相關(guān)病癥癥狀的緩解發(fā)揮重要作用，且不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，用藥安全性較高。有臨床研究認(rèn)為[9]，糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)結(jié)核性腦膜炎的炎性物質(zhì)滲出的吸收，對(duì)降低顱壓，減輕顱腦血腫具有重要作用。

腦脊液可有效反映結(jié)核性腦膜炎的顱腦變化狀況，通過對(duì)腦脊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)?zāi)茉u(píng)價(jià)結(jié)核性腦膜炎療效，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情監(jiān)測(cè)和早期診斷的價(jià)值和作用。結(jié)核性腦膜炎在發(fā)病后在很大程度上受到結(jié)核桿菌的影響，因此，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的白細(xì)胞水平大幅度提高，增加葡萄糖分解酶含量，降低腦脊液細(xì)胞中的葡萄糖水平[10]。而結(jié)核性腦膜炎患者發(fā)病后又會(huì)損傷患者的血腦屏障，導(dǎo)致血腦通透性增加，使大量的蛋白質(zhì)進(jìn)入腦脊液中，因此，會(huì)導(dǎo)致腦脊液中蛋白質(zhì)含量增加，通透性改變后氯化鈉含量會(huì)相對(duì)減少，所以結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液的蛋白質(zhì)和氯化鈉含量與血腦屏障損傷關(guān)系密切。而通過糖皮質(zhì)激素的干預(yù)后，本研究結(jié)果顯示，觀察組相關(guān)腦脊液水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液指標(biāo)改善，對(duì)減輕患者血腦屏障發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果顯示，治療過程中并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)情況，提示糖皮質(zhì)激素具有良好的安全性。但同時(shí)也應(yīng)該在治療過程中注意患者是否存在用藥禁忌證，如存在消化性潰瘍或嚴(yán)重的高血壓、糖尿病等相關(guān)病癥，嚴(yán)格掌握用藥劑量，對(duì)合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害或嚴(yán)重的意識(shí)障礙患者可進(jìn)行沖擊治療，并掌握好用藥劑量減少時(shí)機(jī)，以避免患者病癥反復(fù)或加重。

綜上所述，采用糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性腦膜炎患者效果確切，可有效改善患者腦脊液相關(guān)指標(biāo)，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。