王 駿 唐海燕 郭詠梅 龔 帆 俞曉飛

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

急性腦缺血是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，致死致畸率高，是中老年人的常見(jiàn)病之一。隨著國(guó)民生活方式的改變，各項(xiàng)腦血管病的危險(xiǎn)因素急劇增多，急性腦血管疾病的發(fā)生率迅速增高。星蔞承氣湯具有活血化瘀、行氣通絡(luò)的功效，有利于緩解急性腦梗死患者的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量［1］。王永炎院士［2］根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出痰熱腑實(shí)證是急性腦梗死的常見(jiàn)證型，使用星蔞承氣湯治療急性腦梗死，取得了較好效果。本研究使用加味星蔞承氣湯治療發(fā)病72 h內(nèi)的92例急性腦梗死患者，觀察加味星蔞承氣湯對(duì)急性腦梗死（痰熱腑實(shí)證）患者的神經(jīng)功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版》［3］；中醫(yī)證型診斷依照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)中風(fēng)病和痰熱腑實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病病程≤72 h；信息資料完整；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者或其監(jiān)護(hù)人自愿參加并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合本研究中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；診斷為短暫性腦缺血發(fā)作或由中樞免疫性病變、腦腫瘤、遺傳病或中樞感染等引起的腦梗死者；合并有致死性心律失常、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死及心力衰竭者；合并有其他臟器功能嚴(yán)重衰竭、免疫缺陷疾病者；患有精神性疾病者；對(duì)加味星蔞承氣湯過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選取2017年10月至2019年9月間在上海曙光醫(yī)院腦病科收治的發(fā)病72h內(nèi)急性腦梗死（痰熱腑實(shí)證）的住院患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。其中觀察組46例，男性25例，女性21例；平均年齡（65.21±6.48）歲；基礎(chǔ)相關(guān)疾病：高血壓病29例，高脂血癥例20例，糖尿病18例，冠心病7例。對(duì)照組46例，男性21例，女性25例；平均年齡（66.35±6.23）歲，基礎(chǔ)相關(guān)疾?。焊哐獕翰?1例，高脂血癥例18例，糖尿病21例，冠心病4例。兩組患者基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予急性腦梗死常規(guī)西醫(yī)治療，如溶栓、抗血小板聚集、抗凝，控制血壓、血脂和血糖，神經(jīng)保護(hù)等。住院觀察10 d，1個(gè)月后隨訪。觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用加味星蔞承氣湯：全瓜蔞 15 g，膽南星12 g，大黃3 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，郁金10 g，地龍12 g，丹參15 g，白術(shù)12 g。每日1劑，水煎早晚分服，意識(shí)障礙、吞咽障礙者鼻飼。用藥7 d，住院觀察10 d，1個(gè)月后隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察時(shí)間點(diǎn)為治療前（即入組當(dāng)天，用藥第1天）；治療后（用藥后第8天）；發(fā)病后1個(gè)月。使用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］對(duì)中醫(yī)癥狀體征評(píng)價(jià)；使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)神經(jīng)功能損傷進(jìn)行評(píng)估；使用中風(fēng)專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。血液指標(biāo)為神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。中醫(yī)證候評(píng)分、NIHSS評(píng)分、SS-QOL評(píng)分、血液指標(biāo)等計(jì)量指標(biāo)以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀體征評(píng)分 見(jiàn)表1。治療7 d后，觀察組和對(duì)照組中醫(yī)癥狀體征評(píng)分低于治療前（P＜0.05）；觀察組中醫(yī)癥狀體征評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。1個(gè)月后，觀察組和對(duì)照組中醫(yī)癥狀體征評(píng)分明顯低于治療前（P＜0.05），觀察組評(píng)分較對(duì)照組降低更加明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀體征評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀體征評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同。

1個(gè)月后組 別n 治療前 治療后觀察組對(duì)照組7.62±5.04*△10.34±5.88*46 46 17.04±4.97 16.78±5.21 11.16±4.28*△13.45±4.63*

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療7 d后，觀察組和對(duì)照組NIHSS評(píng)分較治療前無(wú)明顯差異（P＞0.05）；觀察組較對(duì)照組亦無(wú)明顯差異（P＞0.05）。1個(gè)月后，觀察組和對(duì)照組NIHSS評(píng)分較治療前有明顯差異（P＜0.05），觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

組 別n 治療前 治療后1個(gè)月后46 46觀察組對(duì)照組9.06±5.10 8.65±4.91 8.69±4.84 8.03±4.63 4.18±2.91*△5.62±3.17*

2.3 兩組治療前后SS-QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療7 d后，兩組SS-QOL評(píng)分亦無(wú)明顯差異（P＞0.05），1個(gè)月后，兩組SS-QOL評(píng)分較治療前有明顯差異（P＜0.05），觀察組SS-QOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后SS-QOL評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后SS-QOL評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 46 46治療前146.14±18.25 144.92±17.72治療后147.34±17.87 147.63±16.92 1個(gè)月后226.64±16.12*△207.26±15.38*

2.4 兩組治療前后NSE、TNF-α水平比較 見(jiàn)表4。治療7 d后，兩組SS-QOL評(píng)分較治療前有明顯差異（P＜0.05），觀察組NSE、TNF-α數(shù)值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后NSE、TNF-α水平比較（±s）

表4 兩組治療前后NSE、TNF-α水平比較（±s）

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NSE（ng/mL）16.08±3.29 11.05±1.87*△15.95±3.43 13.56±2.67*TNF-α（ng/L）22.77±3.93 10.27±2.86*△23.04±3.76 14.98±3.40*

3 討 論

痰熱腑實(shí)證是急性中風(fēng)的常見(jiàn)證型，臨床上多表現(xiàn)為口苦口臭、腹脹便秘、舌苔黃膩、脈弦滑，同時(shí)伴有口干、煩躁不安等癥狀，是各種原因所致風(fēng)陽(yáng)痰火內(nèi)閉神竅，風(fēng)痰上擾，痰熱阻滯，腑氣不通。因現(xiàn)代人生活方式的改變，“三高”因素使腦血管出現(xiàn)循環(huán)障礙，痰邪內(nèi)生，腦絡(luò)氣血運(yùn)行受痰邪影響，可阻礙氣機(jī)升降血液通暢，進(jìn)而誘發(fā)脈絡(luò)凝滯而瘀阻腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。中醫(yī)治療急性腦梗死（痰熱腑實(shí)證）應(yīng)當(dāng)聯(lián)合化痰、清熱、通腑、祛瘀的方法，將痰熱之邪對(duì)腦絡(luò)的損傷減輕。加味星蔞承氣湯方中全瓜蔞清熱化痰，理氣散結(jié)；膽南星清熱化痰息風(fēng)；生大黃峻下熱結(jié)，蕩滌腸胃；厚樸燥濕消痰，下氣除滿；枳實(shí)破氣消積、化痰散痞，與厚樸、大黃3藥合用，共使氣行結(jié)開(kāi)，便通熱清，濁降清升，痰熱得去，正氣得復(fù)；郁金為血中之氣藥，共有理氣化瘀之功效；地龍清熱息風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò)，對(duì)痰熱瘀阻甚有功效；丹參活血化瘀，疏通腦絡(luò)；白術(shù)護(hù)中和胃，培補(bǔ)中氣。全方清熱化痰，通腑祛邪，活血通絡(luò)，可改善急性腦梗死患者的全身癥狀。

多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死（痰熱腑實(shí)證）患者早期使用星蔞承氣湯，在神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)方面有著不錯(cuò)的療效［6-8］。本觀察中，治療7 d后兩組的NIHSS評(píng)分和SS-QOL評(píng)分不存在顯著性差異，這可能與病程較短、神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)緩慢有關(guān)，患者尚處于急性期。隨著病程的延長(zhǎng)，我們1個(gè)月后跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的NIHSS評(píng)分和SS-QOL評(píng)分均出現(xiàn)了顯著性差異，這說(shuō)明加減星蔞承氣湯對(duì)患者的后期康復(fù)和生活質(zhì)量的改善有益，療效的意義在于中遠(yuǎn)期，這也是對(duì)腦卒中治療的意義所在。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是位于神經(jīng)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的蛋白，存在于神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，正常情況下NSE在人體血液中含量很低，當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞受損破裂時(shí)，大量NSE釋放到細(xì)胞外，進(jìn)入血液循環(huán)［9-10］。研究表明［11-12］，急性缺血性腦血管病發(fā)生后，腦組織缺血中心區(qū)域神經(jīng)元壞死，細(xì)胞膜完整性破壞，細(xì)胞內(nèi)大量NSE釋放至細(xì)胞間隙，進(jìn)入腦脊液，再通過(guò)受損的血腦屏障漏至血中，故急性腦梗死后NSE的水平很快升高，并隨著梗死面積的增大，神經(jīng)元的破壞增加，則血清NSE的濃度更高。血清NSE可以作為神經(jīng)組織受損的敏感指標(biāo)，不僅可以評(píng)估急性腦梗死患者的神經(jīng)損傷程度，還可用于對(duì)預(yù)后的判斷。本研究表明，觀察組用藥后血中NSE含量明顯下降，說(shuō)明神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度減輕，再結(jié)合患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能和生活質(zhì)量的改善，提示我們加味星蔞承氣湯可以減輕急性期神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度，可以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

TNF-α是由巨噬細(xì)胞分泌的小分子蛋白，具有廣泛的生物活性，是神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的關(guān)鍵因子［13］。TNF-α參與急性腦梗死的病理?yè)p傷過(guò)程，可介導(dǎo)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷，促進(jìn)腦梗死急性期的“瀑布效應(yīng)”［14］。TNF-α可誘發(fā)和加劇炎癥反應(yīng)，增加細(xì)胞毒性，促進(jìn)多種細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致神經(jīng)損傷加劇。TNF-α可以增加毛細(xì)血管的通透性，損傷神經(jīng)髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞；還影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的活性和功能，誘發(fā)機(jī)體凝血機(jī)制，促進(jìn)微小血栓形成［15-16］。且腦梗死體積越大，神經(jīng)功能損傷程度越高，血清TNF-α水平越高，可以用來(lái)評(píng)估腦梗死的嚴(yán)重程度［17-19］。本研究顯示，觀察組使用加味星蔞承氣湯后，急性腦梗死患者血中TNF-α含量降低，隨著病程的延長(zhǎng)，1個(gè)月后TNF-α的含量進(jìn)一步降低，結(jié)合NIHSS和SS-QOL評(píng)分的改善，說(shuō)明急性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)程度可能與TNF-α含量相關(guān)。NSE和TNF-α在遠(yuǎn)期對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的影響尚無(wú)定論，兩者與神經(jīng)功能恢復(fù)程度的相關(guān)性研究還需在今后的工作中進(jìn)一步細(xì)化深入。

星蔞承氣湯是中醫(yī)經(jīng)典處方，對(duì)于痰熱腑實(shí)型急性腦梗死患者有著明顯的療效。本研究的各項(xiàng)數(shù)據(jù)提示我們，加味星蔞承氣湯可以減輕神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度，可以促進(jìn)臨床證候和神經(jīng)功能的恢復(fù)，可以抑制神經(jīng)細(xì)胞炎性因子，有著良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。