李曉宇，謝立科，郝曉鳳，胥靜，袁航，羅金花

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》[1]篇尾有言：“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病……當隨其所得而攻之”，說明在診治疾病時不僅要“因時、因地、因人”制宜，還要“因臟腑及經(jīng)絡之性制宜”[2-3]，即順從各臟腑及經(jīng)絡的特性用藥。眼為五官之一，主司視覺，與五臟六腑及經(jīng)絡密切相關。絡脈由經(jīng)脈別出后，逐級細分，遍布全身，可把經(jīng)脈運行的氣血成面性彌散滲灌到臟腑組織，是維護臟腑組織內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)狀結構，其最末端為孫絡[4]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是指視網(wǎng)膜靜脈擴張伴視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出或缺血。近年來研究[5]發(fā)現(xiàn)，絡脈與視網(wǎng)膜缺血的嚴重程度和黃斑區(qū)微血管損傷密切相關。視網(wǎng)膜為主要眼底組織，動靜脈均為纖細的微小血管，管腔狹窄，管壁較薄，血流緩慢，代謝旺盛。眼底血管不論從生理結構還是功能特點上，可屬于孫絡的范疇，歸于眼底絡脈[6]，因RVO 為眼底血管病變，故RVO 屬眼底絡病。

1 從眼底絡病分析RVO 的病機

絡病是指疾病發(fā)展過程中致病因素傷及絡脈，導致絡脈功能障礙及結構損傷的病變。因RVO 為眼底絡病，故RVO 符合絡病“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”的三大病機特點，治療時應從絡脈的特性考慮，“隨絡之性”而治，尋求有效的治療方法[7]。

1.1 眼底絡病“易滯易瘀”

絡脈是氣血運行的通道，按其功能劃分為運行經(jīng)氣的經(jīng)絡之絡(氣絡)和運行血液的脈絡之絡(血絡)?！鹅`樞·癰疽》[8]載：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血澀而不行，不行則衛(wèi)氣從之不通”，葉天士[9]有云：“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”；又云：“夫熱邪、濕邪，皆氣也……邪屬無形，先著氣分”。絡脈迂曲狹窄，其末端與臟腑組織相連，絡中氣血運行緩慢，有利于絡體充分進行營養(yǎng)代謝。故邪客絡脈，一般先有氣化功能失常，絡氣郁滯，或氣虛無力推動而滯，氣機受阻則津液聚積為痰、血行緩慢為瘀，痰瘀互結，脈絡阻滯，運行不暢，功能受損[10]。RVO 屬中醫(yī)“暴盲”范疇，《審視瑤函》[11]云：“其故有三，曰陰孤，曰陽寡，曰神離，乃閉塞關格之病”，結合現(xiàn)代眼底檢查，RVO 常出現(xiàn)眼底出血，與“血瘀證”密切相關，氣滯血阻為本病關鍵病機。

1.2 眼底絡病“易入難出”

張景岳在《類經(jīng)》[12]中云：“以絡脈為言，在內(nèi)外之別，深而在內(nèi)者是為陰絡……淺而在外者是為陽絡”。絡脈既有循行于體表的陽絡，也有散布于臟腑的陰絡，其病位具有層次性，可由淺向深層次傳遍。張聿青[13]曰：“邪既入絡，易入難出”，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[14]中指出：“氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡……年多氣衰，延至廢棄沉疴”。可見，RVO表現(xiàn)為靜脈迂曲擴張，可伴隨眼底出血、水腫、滲出及缺血，甚至出現(xiàn)新生血管或引起其他眼病發(fā)生[15]，眼底絡脈氣機郁滯則功能失調(diào)，久則氣滯、血瘀、痰凝，病位深、病程長，正虛邪戀，易入難出，病情纏綿難愈。

1.3 眼底絡病“易積成形”

《靈樞·百病始生》[8]記載：“邪之中人也……留著于脈，稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡脈”。氣無形，主功能；血有形，主形質(zhì)。葉天士在《醫(yī)案存真》[16]曰：“夫熱邪、濕邪皆氣也……營衛(wèi)不主循環(huán)，升清降濁失司，邪屬無形……但無形之邪久延必致有形，由氣入血，一定理也”。邪在氣分先造成功能失調(diào)，病久由氣分入血，疾病則由功能性失調(diào)發(fā)展成為器質(zhì)性損害?！端貑枴づe痛論》[8]曰：“絡血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血氣稽留不得行，故宿昔而成積也。”絡脈為氣血津液滲灌而進行營養(yǎng)代謝的場所，絡氣郁(虛)滯，氣化失常，則氣血津液不能正常輸布，津凝成痰，血滯成瘀，痰瘀互結阻于絡中，或可成形而發(fā)為癥積，癥積乃有形可征的病變[14,17]。RVO 根據(jù)其解剖特征及發(fā)病特點，多與血管壁、血液流變學和血液動力學的改變有關，動脈硬化，管腔狹窄，血漿黏度增高，血栓形成。痰濁與瘀血互結，有形實邪阻于脈道，符合“積聚”特征[18]。

2 “祛積通絡”法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]曰：“謹守病機，各司其屬……疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”，中醫(yī)治病不論采取何種治法，其最終的治療目的都是糾其所偏、調(diào)和陰陽。絡脈由于其支橫別出、逐級細分、網(wǎng)狀分布、絡體狹窄等結構特性，及易滯易瘀、易入難出、易積成形的病理特點，其病理實質(zhì)為氣滯、痰凝、血瘀，積而“不通”[19]。而絡脈是氣血運行的通路，絡病治療的根本目的在于保持絡脈通暢，故絡病的治療總則應為“以通為用”。

2.1 “積”的內(nèi)涵

《素問·舉痛論》[8]云：“寒氣客于……絡血之中……血氣稽留而不行，故宿昔成積也”；《靈樞·百病始生》[8]曰：“腸胃之絡傷，則血溢于腸外……則并合凝聚不得散而積成矣”；《景岳全書》[20]有云：“是堅定不移者，本有形也，故有形者曰積”；唐容川在《血證論》[21]說到：“瘀血在經(jīng)絡臟腑之間，則結為癥瘕。”“積”為“癥積”，指有形可征之邪，固定不移，由氣及血，病在血分，是由功能性病變到器質(zhì)性損傷的一個慢性病理過程。絡氣郁(虛)滯、絡脈功能失調(diào)、津血輸布失常、瘀血痰凝而成[22]。臨床上對“積”的探討，對于臟腑經(jīng)絡病變伴硬化、纖維化、功能損傷的疾病極具臨床參考價值，為治療RVO 提供新思路、新方案[23]。

2.2 “祛積通絡”法的內(nèi)涵

治療RVO 的根本大法是“通絡”，使瘀血得除，新血漸生，氣血暢達，目得氣血供養(yǎng)以明視。RVO 的病位在絡，病理因素有氣滯、瘀血、水濕、痰濁，相兼存在，互結為“積”；謝立科團隊[24]概括本病為“絡損積阻”，治療上從絡入手，祛積通絡(涵蓋理氣化痰、祛瘀通絡)，作為RVO 的主要治法。

在祛積通絡治法的指導下，謝立科團隊根據(jù)多年臨床經(jīng)驗自擬的經(jīng)驗方，其基本組成如下：桃仁、紅花、生地黃、當歸、雞內(nèi)金、法半夏、陳皮、茯苓、三七粉、防風。方中桃仁、紅花、生地黃、當歸、三七粉祛瘀通絡，養(yǎng)血和血；法半夏、茯苓化痰通絡，健脾利濕；陳皮理氣通絡，又助痰化；雞內(nèi)金消諸般積滯；防風引諸藥上行，且能疏風散邪，以助明目。諸藥合用，共奏理氣、化痰、祛瘀、通絡之效，即“祛積通絡”治法。

3 典型醫(yī)案

邢某，女，59 歲，2018 年4 月3 日初診。左眼視物模糊20 d。患者20 d 前無明顯誘因出現(xiàn)左眼上方部分視野遮擋，伴視力下降，眼前有黑影飄動，無視物變形。查視力：右眼0.8，矯正1.0；左眼0.12，矯正不提高。眼壓：右眼16.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼13.1 mm Hg。右眼眼底大致正常，左眼視盤邊界清、色淡紅，C/D≈0.3，A:V≈1.2，顳下分支靜脈迂曲、擴張，沿靜脈走行可見散在片狀出血、大量黃白色滲出，黃斑中心凹反光未見。中醫(yī)四診：口干，納眠可，大便偏干。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)。既往腦梗塞1 年，三叉神經(jīng)痛1 年。左眼眼底彩照示：顳下分支靜脈迂曲、擴張，沿靜脈走行可見散在片狀出血、大量黃白色滲出(圖1A)。左眼光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)示：黃斑區(qū)高度囊樣水腫(圖1B)。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；中醫(yī)診斷：左眼暴盲(痰瘀阻絡、濕熱壅盛證)。治宜祛痰化瘀、清熱利濕通絡，方選祛積通絡方加減治療：桃仁10 g、紅花5 g、生地黃20 g、赤芍10 g、當歸10 g、柴胡6 g、墨旱蓮10 g、菊花15 g、法半夏10 g、陳皮8 g、炒枳殼12 g、茯苓15 g、三七粉沖服3 g、防風5 g、白茅根15 g、車前子15 g、薏苡仁15 g，28 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

二診(2018 年4 月30 日)。左眼視力0.12，矯正0.25；眼壓：18.5 mm Hg。眼底出血、滲出較前好轉(圖2A)，黃斑水腫較前明顯減輕(圖2B)。偶有眼痛，眠差，舌質(zhì)暗，苔黃，脈弦數(shù)。前方加夏枯草15 g，蔓荊子10 g，28 劑，用法同前。

三診(2018 年6 月5 日)。左眼視力0.25，矯正0.5；眼壓：16.8 mm Hg。眼底出血、滲出較前好轉(圖3A)，黃斑水腫幾近消退(圖3B)。大便略干，其余無不適。舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈細數(shù)。前方加決明子15 g、14 劑，隔日1 劑，余同前。

隨訪：1 個月后患者復診，眼底出血已完全吸收，滲出全部消失，黃斑水腫消失。隨訪6 個月，未見復發(fā)。

按語：RVO 是由多種病理因素合而為 “積”，造成脈道瘀阻、血不循經(jīng)。肝主疏泄，情志不暢，肝氣郁結，氣滯血瘀，壅塞絡脈，血不循經(jīng)，故眼底出血；肝失條達，橫犯脾土，脾失健運則聚濕生痰，故黃斑區(qū)出現(xiàn)黃白色滲出。治宜祛痰化瘀、清熱利濕通絡，以祛積通絡方為主方，加菊花、墨旱蓮、白茅根清熱涼血止血，茯苓、薏苡仁、車前子健脾利濕。諸藥合用，理氣活血、化痰利濕、祛積通絡，使病因去除、脈絡通暢，則神光得以恢復。二診時眼底出血、滲出好轉、水腫減輕，但見偶有眼痛、眠差，舌苔黃，脈弦數(shù)，故加夏枯草清肝明目、蔓荊子清利頭目。三診時眼底癥狀進一步好轉，黃斑水腫基本消失，但大便偏干，故加決明子明目、潤腸通便，取得良好的臨床療效。

圖1 患者邢某初診(2018 年4 月3 日)左眼眼科檢查圖像。1A 眼底照相 可見顳下分支靜脈迂曲、擴張，沿靜脈走行可見散在片狀出血、大量黃白色滲出；1B OCT 圖像可見黃斑區(qū)高度囊樣水腫

圖2 患者邢某二診(2018 年4 月30 日)左眼眼科檢查圖像。2A 眼底照相 眼底顳下分支靜脈仍迂曲、擴張，眼底出血、滲出較前好轉；2B OCT 圖像 可見黃斑水腫較前明顯減輕

圖3 患者邢某三診(2018 年6 月5 日)左眼眼科檢查圖像。3A 眼底照相 眼底出血、滲出較前好轉；3B OCT 圖像 可見黃斑水腫幾近消退

4 討論

《道德經(jīng)》[25]云：“樸散則為器，圣人用之則為官長，故大制不割”。這句話說明，圣人應順著萬物各自的本性去管理，最完美的治理是不傷害萬物的本性。由此而見，“順從事物的特性”有其深厚的理論根源。RVO 以視網(wǎng)膜微血管的損害為主要表現(xiàn)，是典型的眼底絡病。雖然西醫(yī)西藥治療此病是主流療法，但所用藥物價格昂貴、副作用大、易于復發(fā)，并不能阻止或改善視網(wǎng)膜血管的損害?！半S絡之性而治”，目的在于針對病因病機，從本治療，以通為用，祛積通絡，恢復絡脈暢通的特性，不僅為治療RVO 提供完備的理論基礎，也為臨床醫(yī)生治療此病提供思路和方案。