吳荷玉，褚婕，崔露萍

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thrombosis Embo-lism，VTE)是婦科圍手術(shù)期常見并發(fā)癥之一[1]，VTE嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)和生存質(zhì)量。長(zhǎng)期以來，研究者和臨床醫(yī)護(hù)人員將重點(diǎn)放在術(shù)前和術(shù)后VTE評(píng)估及預(yù)防上。相關(guān)研究表明，圍手術(shù)期50%以上的VTE始于手術(shù)期[2]，近年來，手術(shù)期靜脈血栓預(yù)防管理的重要性受到學(xué)者關(guān)注[3]。婦科患者手術(shù)期有諸多特異性風(fēng)險(xiǎn)因素如術(shù)中低體溫、麻醉等[4-5]，臨床常用的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具如Caprini量表和Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)估婦科手術(shù)期患者VTE風(fēng)險(xiǎn)尚欠缺全面性[6]，因此有必要構(gòu)建針對(duì)婦科患者手術(shù)期的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。2019年1～8月，本課題組采用Delphi法構(gòu)建婦科患者手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1量表指標(biāo)篩選 研究小組由主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師2人，研究生3人組成。計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、Embase、PubMed、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、維普等數(shù)據(jù)庫，關(guān)于婦科手術(shù)期相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)文獻(xiàn)。以Virchow血栓形成三要素理論，參考相關(guān)指南、專家共識(shí)[7-9]及Caprini量表、Rogers風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，結(jié)合婦科手術(shù)期患者特點(diǎn)及臨床實(shí)際工作需求，初步構(gòu)建包括患者一般情況、疾病相關(guān)因素、手術(shù)期相關(guān)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)、54個(gè)三級(jí)指標(biāo)的婦科患者手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系。

1.2專家遴選 選取湖北省8所三級(jí)甲等醫(yī)院婦科手術(shù)室護(hù)理、麻醉及臨床醫(yī)療專家作為函詢對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科以上學(xué)歷；10年以上工作經(jīng)驗(yàn)；中級(jí)以上職稱；對(duì)本研究有較高的積極性。入選專家15人，均完成2輪專家函詢，其中男6人，女9人；工作年限15～31(27.3±6.0)年；正高職稱2人，副高10人，中級(jí)3人；婦科主任/副主任2人，護(hù)理部主任/副主任2人，科護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)士長(zhǎng)7人，麻醉醫(yī)生4人；碩士4人，博士4人，本科7人；碩士研究生導(dǎo)師4人。

1.3專家咨詢 制定專家咨詢問卷，并通過現(xiàn)場(chǎng)或電子郵件的形式發(fā)送及回收問卷。問卷第一部分說明研究目的、內(nèi)容及問卷填寫方法；第二部分“婦科患者手術(shù)期靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”專家咨詢表，請(qǐng)專家對(duì)條目重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，非常重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、非常不重要(1分)；第三部分包括專家一般資料調(diào)查表、專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Cs)及判斷依據(jù)(Ca)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Yaahp10.3軟件構(gòu)造矩陣。專家意見的離散程度用變異系數(shù)(CV)和肯德爾(Kendall)協(xié)調(diào)系數(shù)表示，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家積極系數(shù)、權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)程度 本研究共進(jìn)行2輪函詢，問卷均有效回收。15名專家權(quán)威系數(shù)0.81；2輪專家意見的Kendell′sW值分別為0.55、0.58，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

2.2婦科患者手術(shù)期VTE評(píng)估指標(biāo)及權(quán)重 第1輪專家咨詢后刪除重要性均值<3.5分和(或)變異系數(shù)>0.25的22個(gè)指標(biāo)，收集文字意見建議15條；經(jīng)查閱文獻(xiàn)和小組討論，修改和增刪相關(guān)指標(biāo)，形成包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)、39個(gè)三級(jí)指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。第2輪專家咨詢刪除“紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>5.5×109/L”，最終形成包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)、38個(gè)三級(jí)指標(biāo)的婦科患者手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系。運(yùn)用層次分析法(AHP)、Yaahp10.0軟件對(duì)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行確定。見表1。

表1 婦科手術(shù)期患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)

3 討論

3.1構(gòu)建婦科手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的必要性 由于女性盆腔靜脈密集，靜脈管壁薄，缺乏靜脈瓣，手術(shù)損傷，術(shù)中特殊體位、低體溫，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加之腫瘤因素，以及肥胖、高齡等個(gè)體因素，導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后極易發(fā)生VTE[4，10-11]。盡管婦科手術(shù)期患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素較多，發(fā)生VTE危害大，但臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)期VTE預(yù)防和評(píng)估不足。一項(xiàng)全國性調(diào)查顯示，只有極少數(shù)醫(yī)院(1.3%)在術(shù)中進(jìn)行VTE評(píng)估，97.3%的護(hù)士認(rèn)為有必要對(duì)手術(shù)期患者實(shí)施預(yù)防措施[12]。2018年更新的《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[13]首次增加圍術(shù)期下肢深靜脈血栓預(yù)防的術(shù)中護(hù)理。證據(jù)顯示，早期識(shí)別高?；颊?，早期實(shí)施預(yù)防，可使住院患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低50%～60%[14]。婦科患者手術(shù)期術(shù)中因低體溫，導(dǎo)致血流緩慢，影響血小板功能及纖維蛋白溶解；截石臥位導(dǎo)致患者腘窩受壓，血液回流減慢或受阻，均會(huì)誘發(fā)VTE[15-16]。因此，構(gòu)建婦科手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具十分必要。

3.2構(gòu)建婦科手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的可靠性 科學(xué)的研究方案需要以護(hù)理循證為基礎(chǔ)，并結(jié)合專家意見、患者需求和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來設(shè)計(jì)。本研究以Virchow血栓形成理論為基礎(chǔ)，根據(jù)相關(guān)指南與專家共識(shí)[7-9]，參考Caprini和Rogers血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，結(jié)合婦科手術(shù)期患者的特點(diǎn)及臨床實(shí)際工作需求，構(gòu)建婦科手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，指標(biāo)具有全面性。本研究采用Delphi法進(jìn)行2輪專家咨詢，專家積極系數(shù)均為100%。10名專家提出文字性建議，說明專家對(duì)本研究的積極性較高。專家權(quán)威程度較高，對(duì)指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度一致性高，說明指標(biāo)可靠。

權(quán)重代表指標(biāo)在量表中的相對(duì)重要程度，確定后便于臨床使用，因此指標(biāo)合理的權(quán)重設(shè)置尤為重要。本研究先對(duì)同一級(jí)指標(biāo)使用Saaty標(biāo)度法進(jìn)行比較，計(jì)算差值并進(jìn)行差值矩陣檢驗(yàn)，最后算出各權(quán)重及組合權(quán)重。結(jié)果表明，各級(jí)指標(biāo)的CR值均小于0.1，滿足邏輯一致性要求，說明了權(quán)重分配合理，本研究的設(shè)計(jì)科學(xué)有效。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的婦科患者手術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表具有較好的科學(xué)性和可靠性，但評(píng)估條目相對(duì)較多，僅納入湖北省專家，有一定的局限性。下一步將該量表應(yīng)用于臨床，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層并檢驗(yàn)其信效度。