董敏，殷學(xué)利，黃素群，李敏，羅成琴，畢科

壓力性損傷、糖尿病足、靜脈性潰瘍等慢性創(chuàng)面因難以治愈而嚴(yán)重困擾著患者[1]。為緩解大醫(yī)院的住院壓力，對(duì)于病情穩(wěn)定但需長(zhǎng)期換藥的慢性傷口患者，建議其出院并定期到基層醫(yī)院換藥[2-3]。同時(shí)基層醫(yī)院和社區(qū)家庭存在著大量的慢性傷口患者，患者對(duì)基層醫(yī)院傷口管理需求越來(lái)越多[4]。然而，我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大城市大醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源薄弱，醫(yī)療資源未有效整合，導(dǎo)致慢性傷口患者創(chuàng)面不能得到及時(shí)有效的診療。面對(duì)醫(yī)療資源的不均衡，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉是治本之策。以?？茀f(xié)作為紐帶，側(cè)重補(bǔ)位發(fā)展的?？坡?lián)盟模式成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革探索方向[5]。為滿足基層醫(yī)院對(duì)傷口管理的需求，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院于2018年初牽頭成立傷口造口失禁專科護(hù)理聯(lián)盟，并在充分了解聯(lián)盟區(qū)域內(nèi)慢性傷口管理實(shí)踐現(xiàn)狀及需求的基礎(chǔ)上，構(gòu)建基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式，2019年2月開(kāi)始正式實(shí)施基于專科聯(lián)盟的慢性傷口管理模式，取得一定工作成效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本傷口造口失禁專科護(hù)理聯(lián)盟由牽頭單位(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)和成員單位(共35家醫(yī)院，包括11家三級(jí)醫(yī)院、16家二級(jí)醫(yī)院及8家社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)組成，輻射重慶市城區(qū)及周邊奉節(jié)、大足、彭水、石柱、秀山等區(qū)縣。聯(lián)盟單位以契約式進(jìn)行松散型聯(lián)合，各自保留原人事、財(cái)務(wù)、物資等所有權(quán)和制度體制，以傷口、造口、失禁專業(yè)技術(shù)為紐帶連接各聯(lián)盟單位進(jìn)行技術(shù)協(xié)作、信息共享。

1.2實(shí)施方法

1.2.1基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式的構(gòu)建

1.2.1.1現(xiàn)狀及需求調(diào)研 ①聯(lián)盟成員單位慢性傷口管理現(xiàn)狀及需求調(diào)研：通過(guò)對(duì)4個(gè)聯(lián)盟成員單位實(shí)地考察，自制問(wèn)卷對(duì)35家成員單位65名管理者進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)成員單位6名管理者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。調(diào)研結(jié)果顯示，開(kāi)展傷口門診、擁有現(xiàn)代傷口醫(yī)用材料和傷口?？谱o(hù)士的醫(yī)院較少；面臨的主要問(wèn)題有軟硬件、人力資源不足，無(wú)統(tǒng)一的信息聯(lián)動(dòng)平臺(tái)；聯(lián)盟成員單位主要需求包括專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、舉辦線下繼續(xù)教育、遠(yuǎn)程會(huì)診等[6]。②慢性傷口患者對(duì)聯(lián)盟內(nèi)基層醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)研：通過(guò)自制問(wèn)卷對(duì)800例慢性傷口患者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)10例患者半結(jié)構(gòu)式訪談以了解其對(duì)基層醫(yī)院就診感受和具體衛(wèi)生服務(wù)需求。調(diào)研結(jié)果顯示，基層醫(yī)院醫(yī)療資源不足，患者對(duì)其缺乏信任感；患者對(duì)基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求較高，主要需求包括傷口規(guī)范化護(hù)理、衛(wèi)生資源可及性、基礎(chǔ)生活護(hù)理和健康宣教及心理支持[7]。③護(hù)士工作現(xiàn)狀及知識(shí)水平調(diào)研：通過(guò)自制問(wèn)卷對(duì)聯(lián)盟成員單位280名從事慢性傷口護(hù)理的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，并訪談8名護(hù)士。調(diào)研結(jié)果顯示，從事慢性傷口護(hù)理的護(hù)士中取得傷口相關(guān)資質(zhì)的僅42.14%，且95.00%為兼職；其工作過(guò)程中主要因慢性傷口知識(shí)缺乏導(dǎo)致規(guī)范指導(dǎo)不足，且存在資源支持不足的問(wèn)題；護(hù)士參加培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少。

1.2.1.2管理模式構(gòu)建 根據(jù)前期調(diào)研結(jié)果，參考已有研究經(jīng)驗(yàn)[8-9]，結(jié)合相關(guān)政策指引[10-11]，擬定基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式，包括宏觀模型(牽頭單位與成員單位通過(guò)遠(yuǎn)程協(xié)作、線下指導(dǎo)及信息共享平臺(tái)實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng))、基本內(nèi)容框架(見(jiàn)圖1)以及針對(duì)慢性傷口患者的服務(wù)運(yùn)作模式(見(jiàn)圖2)。

圖1 基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式基本內(nèi)容框架

1.2.2基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式的運(yùn)行

1.2.2.1運(yùn)行前準(zhǔn)備 聯(lián)盟成員單位與牽頭單位分別簽署《?？坡?lián)盟單位協(xié)作協(xié)議書(shū)》，一式兩份并各自存檔。召開(kāi)聯(lián)盟大會(huì)，明確該模式下各自責(zé)任、義務(wù)以及具體協(xié)作內(nèi)容。各單位選拔1名聯(lián)絡(luò)員告知其職責(zé)并留下聯(lián)系方式，落實(shí)專家組、骨干組、執(zhí)行組成員并建立團(tuán)隊(duì)成員電子檔，明確各自職責(zé)。建立聯(lián)盟單位慢性傷口管理公共郵箱、微信群、QQ群等，用于發(fā)布公告、會(huì)議通知、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)等。

圖2 基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理服務(wù)運(yùn)作模式

1.2.2.2試運(yùn)行及正式運(yùn)行 2019年1月，聯(lián)盟牽頭單位與成員單位開(kāi)始基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式試運(yùn)行，試運(yùn)行1個(gè)月后，總結(jié)管理模式的不足，主要問(wèn)題有遠(yuǎn)程教學(xué)視頻等大文件微信群上傳受限，遠(yuǎn)程會(huì)診或疑難傷口討論時(shí)患者信息等隱私的保護(hù)。解決方法為制作微課小視頻，利用QQ加密上傳，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)所有人員不能隨意外泄內(nèi)部資料，保護(hù)患者隱私。2019年2月開(kāi)始正式按照基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理服務(wù)運(yùn)作模式運(yùn)行，根據(jù)運(yùn)行中存在的問(wèn)題不斷修正完善管理模式。

1.3評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)2019年2～11月聯(lián)盟工作開(kāi)展情況，并對(duì)比管理模式運(yùn)行前(2019年1月)、運(yùn)行后(2019年12月)患者就醫(yī)成本及患者基層醫(yī)院就診滿意度。①聯(lián)盟工作開(kāi)展情況：包括現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)次數(shù)、會(huì)診情況(現(xiàn)場(chǎng)、遠(yuǎn)程會(huì)診次數(shù))、雙向轉(zhuǎn)診情況(“上轉(zhuǎn)”例次及“下轉(zhuǎn)”例次)、繼續(xù)教育培訓(xùn)情況(在線教學(xué)次數(shù)；接收進(jìn)修人員數(shù)；舉辦專題講座或繼教會(huì)議次數(shù)；培養(yǎng)傷口?？谱o(hù)士人數(shù)等)、其他情況(指導(dǎo)傷口門診建設(shè)個(gè)數(shù)，申報(bào)課題、發(fā)表文章情況，義診次數(shù)、科普講座次數(shù)等)。②患者就醫(yī)成本。采用便利抽樣法，分別對(duì)在聯(lián)盟牽頭醫(yī)院就診后下轉(zhuǎn)至聯(lián)盟成員單位(包括10家二級(jí)醫(yī)院和2家社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的38例慢性傷口患者(糖尿病性潰瘍11例，壓力性損傷13例，靜脈性潰瘍8例，動(dòng)脈性潰瘍2例，其他4例)進(jìn)行就醫(yī)成本調(diào)查。通過(guò)查詢計(jì)算機(jī)收費(fèi)記錄和問(wèn)詢調(diào)查患者，統(tǒng)計(jì)其下轉(zhuǎn)至聯(lián)盟成員單位前后的就醫(yī)成本數(shù)據(jù)，計(jì)算其平均經(jīng)濟(jì)成本(就醫(yī)時(shí)往返交通費(fèi)、換藥費(fèi)等)和平均時(shí)間成本(患者從家至醫(yī)院來(lái)回路程所花費(fèi)時(shí)間)。③患者基層醫(yī)院就診滿意度。采用便利抽樣法，于管理模式運(yùn)行前、后分別對(duì)?？坡?lián)盟內(nèi)3家基層醫(yī)院(包括2家區(qū)縣二級(jí)醫(yī)院、1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診的60例慢性傷口患者(糖尿病性潰瘍22例，壓力性損傷23例，靜脈性潰瘍9例，動(dòng)脈性潰瘍3例，其他3例)采用自制問(wèn)卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括基層醫(yī)院就診環(huán)境、就診流程及?？品?wù)3個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常滿意、滿意、一般、不太滿意、非常不滿意依次賦5、4、3、2、1分 ，滿意包括非常滿意、滿意，統(tǒng)計(jì)滿意率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25，P75)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、配對(duì)t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專科聯(lián)盟工作開(kāi)展情況 2019年2～11月，聯(lián)盟牽頭單位共對(duì)35家成員單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)13次，開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診102次，以護(hù)理查房等形式開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診6次。在此期間，聯(lián)盟成員單位向牽頭單位“上轉(zhuǎn)”慢性傷口患者204例次，牽頭單位向聯(lián)盟成員醫(yī)院“下轉(zhuǎn)”68例次。開(kāi)展在線教學(xué)6次；接收進(jìn)修人員23人次；舉辦市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目2次、專題講座3次；主辦了第8屆市級(jí)傷口造口失禁?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，培養(yǎng)傷口?？谱o(hù)士57人；指導(dǎo)建設(shè)傷口門診2個(gè)；開(kāi)展義診2次、科普講座1次；成功申報(bào)相關(guān)課題2項(xiàng)(1項(xiàng)省部級(jí)、1項(xiàng)院校級(jí))，在國(guó)內(nèi)外期刊共發(fā)表相關(guān)文章5篇。

2.2下轉(zhuǎn)至聯(lián)盟成員單位前后患者就醫(yī)成本比較 見(jiàn)表1。

表1 下轉(zhuǎn)至聯(lián)盟成員單位前后患者就醫(yī)成本比較

2.3管理模式運(yùn)行前后患者對(duì)基層醫(yī)院就診滿意度比較 見(jiàn)表2。

表2 管理模式運(yùn)行前后患者對(duì)基層醫(yī)院就診滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟區(qū)域內(nèi)資源整合及優(yōu)勢(shì)互補(bǔ) 基于傷口造口失禁?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式建立后，牽頭單位以?？坡?lián)盟為契機(jī)，充分利用其慢性傷口專科資源優(yōu)勢(shì)，采取了一系列行之有效的措施。通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診和在線教學(xué)等遠(yuǎn)程協(xié)作以及線下指導(dǎo)，對(duì)聯(lián)盟各成員單位進(jìn)行了“輸血+造血”，在專業(yè)技術(shù)扶持、繼教培訓(xùn)、傷口?？迫瞬排囵B(yǎng)、科研等方面初步取得了一定成效。對(duì)聯(lián)盟成員單位，可提升其專科護(hù)理服務(wù)能力和水平；對(duì)牽頭單位，可打造專科護(hù)理品牌，提高其疑難傷口患者的接診能力，從而實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟區(qū)域內(nèi)資源優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)急慢分治、上下分流的慢性傷口高效管理模式。同時(shí)，根據(jù)慢性傷口患者需求，利用義診、科普宣傳等方式對(duì)區(qū)域內(nèi)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，拓展了慢性傷口護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵。

3.2基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式有利于降低患者就醫(yī)成本 本研究結(jié)果顯示，下轉(zhuǎn)至聯(lián)盟成員單位后患者換藥費(fèi)用與下轉(zhuǎn)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但就診過(guò)程中所產(chǎn)生的交通費(fèi)和時(shí)間成本顯著低于下轉(zhuǎn)前(均P<0.01)，表明基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式有利于降低患者就醫(yī)成本。換藥費(fèi)用無(wú)差異可能因?yàn)槲以菏褂玫氖切滦蜐裥苑罅?，單次換藥成本相對(duì)較高，但換藥間隔時(shí)間較長(zhǎng)、次數(shù)少，而“下轉(zhuǎn)”單位使用的是傳統(tǒng)敷料，單次換藥成本相對(duì)較低，但換藥間隔時(shí)間短、次數(shù)多，導(dǎo)致總體換藥花費(fèi)差異不大[12]。慢性傷口患者愈合影響因素多，愈合時(shí)間長(zhǎng)，需反復(fù)到醫(yī)院換藥，而基層醫(yī)療水平無(wú)法滿足慢性傷口患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療護(hù)理需求，擁有優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的三甲醫(yī)院在距離上不可及，阻礙了慢性傷口一體化管理進(jìn)程。該管理模式打通了百姓就醫(yī)的“最后一公里”，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至基層醫(yī)院，使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。該管理模式實(shí)施后，方便患者就近就醫(yī)，避免患者及家屬來(lái)回奔波，有效降低患者就診過(guò)程中交通費(fèi)用和時(shí)間成本支出，提高了患者的就醫(yī)獲得感[13]。

3.3基于專科聯(lián)盟的慢性傷口管理模式有利于提高患者對(duì)基層醫(yī)院就診滿意度 研究結(jié)果顯示，管理模式運(yùn)行后慢性傷口患者對(duì)基層醫(yī)院就診流程、專科服務(wù)滿意度及總體滿意度顯著高于運(yùn)行前(P<0.05，P<0.01)，表明基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式有利于提高患者基層醫(yī)院就診滿意度。在基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式下，聯(lián)盟單位間資源互補(bǔ)、優(yōu)勢(shì)整合，通過(guò)構(gòu)建整體化、個(gè)性化、連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)慢性傷口進(jìn)行全方位持續(xù)管理，推動(dòng)了傷口護(hù)理模式的發(fā)展。在該模式下聯(lián)盟內(nèi)基層醫(yī)院傷口護(hù)理人員有關(guān)慢性傷口知識(shí)得到提升，評(píng)估與實(shí)踐操作更加熟練，使慢性傷口患者診療更加及時(shí)、規(guī)范和有效，有效降低患者的就醫(yī)成本[14]，從而提高了慢性傷口患者基層醫(yī)院就診的滿意度。

4 小結(jié)

基于?？坡?lián)盟的慢性傷口管理模式是以利益相關(guān)者需求為導(dǎo)向和適應(yīng)目前醫(yī)療現(xiàn)狀應(yīng)運(yùn)而生，也是在分級(jí)診療背景下符合醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配客觀要求的一種管理模式。該管理模式有利于降低患者就醫(yī)成本，提高患者基層醫(yī)院就診滿意度。但是，該管理模式運(yùn)行時(shí)間尚短，各項(xiàng)工作還處于摸索之中，仍有許多方面需要改進(jìn)。此外，該管理模式是否能滿足慢性傷口患者診療需求及其長(zhǎng)期效果有待后期進(jìn)一步驗(yàn)證。