王佳佳，方艷春，王蓉，黃雅蓮，肖蘇琴，李娜

隨著乳腺癌的早預(yù)防、早診斷、早治療，以及臨床診治技術(shù)的快速發(fā)展，我國乳腺癌患者5年生存率已達(dá)到80～84%[1]。但由于癌癥的生理病理特點(diǎn)，約40%的乳腺癌患者在系統(tǒng)化治療結(jié)束后會出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[2]，致使患者存在極大的心理壓力，嚴(yán)重者出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼，癌癥復(fù)發(fā)恐懼已成為乳腺癌患者常見的心理問題[3-4]。研究表明，當(dāng)個(gè)體面對壓力時(shí)，心理資本是患者心理健康的重要預(yù)測因子[5]。心理資本是指個(gè)體在生長、發(fā)育過程中表現(xiàn)出來的一種積極心理態(tài)度與潛能，對改善個(gè)體的心理健康和減少壓力反應(yīng)具有正向推動(dòng)作用，主要包括自我效能、希望、樂觀和韌性4個(gè)方面[6]。多項(xiàng)研究顯示，心理壓力、癌癥復(fù)發(fā)恐懼與心理資本之間具有相關(guān)性[5，7]，而三者之間的關(guān)系尚未見報(bào)道。本研究旨在了解乳腺癌患者心理資本、知覺壓力及癌癥復(fù)發(fā)恐懼現(xiàn)狀，并建立結(jié)構(gòu)方程模型探索心理資本作為中介變量對乳腺癌患者知覺壓力與癌癥復(fù)發(fā)恐懼的作用機(jī)制，以期為提高乳腺癌患者的心理資本水平，進(jìn)而降低其知覺壓力與癌癥復(fù)發(fā)恐懼提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 2019年9月至2020年1月，采取便利抽樣法選取在邵陽市中心醫(yī)院乳甲外科化療的乳腺癌患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范[8]，臨床病理診斷為原發(fā)性乳腺癌；年齡≥18歲；已行原發(fā)性乳腺癌根治術(shù)，正在接受化療；無意識障礙，可以正常溝通，具有基本閱讀和理解能力并能完成問卷；知曉病情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往診斷為其他原發(fā)性惡性腫瘤；合并有嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等疾病。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查表 該調(diào)查表用來收集患者基本資料及疾病相關(guān)資料，主要包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、腫瘤病理類型、疾病分期等。

1.2.1.2中文版癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-short form，F(xiàn)oP-Q-SF) 量表由Mehnert等[9]于2006年研究，本研究采用吳奇云等[10]漢化的量表，量表包含生理健康維度(6個(gè)條目)和社會家庭維度(6個(gè)條目)2個(gè)維度共12個(gè)條目。采用Likert 5級(1～5)評分法，總分12～60分，12～23分表示低度恐懼，24～36分表示中度恐懼，37～60分表示高度恐懼。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.856，2個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.838、0.842[11]。

1.2.1.3積極心理資本問卷(Positive Psychological Capital Questionnaire，PPQ) 該問卷由張闊等[12]編制，包括自我效能(7個(gè)條目)、韌性(7個(gè)條目)、希望(6個(gè)條目)和樂觀(6個(gè)條目)4個(gè)維度共26個(gè)條目，采用Likert 7級(1～7)評分法，得分越高，表示受試者的正向心理能力越強(qiáng)。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.2.1.4中文版知覺壓力量表(Chinese Perceived Stress Scale，CPSS) 該量表由楊廷忠等[13]在壓力知覺量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國文化背景修訂形成，主要評估個(gè)體在30 d內(nèi)對自身所面臨壓力的感知程度。量表包含緊張感和失控感2個(gè)維度各7個(gè)條目。量表采用Likert 5級評分法，總分14～70分，得分越高，代表個(gè)體的知覺壓力程度越嚴(yán)重。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.80，信效度較好。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查開始前取得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。選取首次化療結(jié)束后的患者，在征得研究對象同意后，由課題研究者在辦公室向患者一對一解釋本研究的目的、問卷填寫方式及注意要點(diǎn)。該問卷采用匿名的方式，以保護(hù)研究對象的個(gè)人資料。問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回，共發(fā)放問卷280份，回收有效問卷271份，問卷有效回收率為96.78%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示；行Pearson相關(guān)分析。采用Mplus8.3軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，并用Bootstrap法對心理資本在知覺壓力與癌癥復(fù)發(fā)恐懼間中介作用進(jìn)行檢驗(yàn)和驗(yàn)證，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1乳腺癌患者一般資料 本研究調(diào)查化療期乳腺癌患者271例，男3例，女268例；年齡21～73歲，其中21～歲43例，45～歲196例，60～73歲32例。文化程度：小學(xué)以下74例，初中102例，中?；蚋咧?0例，大專以上45例?；橐鰻顩r：未婚12例，在婚198例，離婚36例，喪偶25例。家庭人均月收入：<3 000元139例，3 000～5 000元94例，>5 000元38例。疾病分期：Ⅰ期86例，Ⅱ期50例，Ⅲ期93例，Ⅳ期42例。腫瘤病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌137例，浸潤性小葉癌75例，單純性癌28例，乳頭狀癌31例。

2.2乳腺癌患者心理資本、知覺壓力及癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分 見表1。

表1 乳腺癌患者心理資本、知覺壓力、癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分(n=271)

2.3乳腺癌患者心理資本、知覺壓力及癌癥復(fù)發(fā)恐懼的相關(guān)性 乳腺癌患者知覺壓力與心理資本呈負(fù)相關(guān)(r=-0.382，P<0.01)，知覺壓力與癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈正相關(guān)(r=0.538，P<0.01)，癌癥復(fù)發(fā)恐懼與心理資本呈負(fù)相關(guān)(r=-0.429，P<0.01)。

2.4心理資本在乳腺癌患者知覺壓力及癌癥復(fù)發(fā)恐懼間的中介作用 以知覺壓力為自變量，心理資本為中介變量，癌癥復(fù)發(fā)恐懼為因變量，采用極大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。本模型擬合指標(biāo)為：χ2/df=2.235，RMSEA=0.068，SRME=0.030，CFI=0.982，TLI=0.970，為可接受模型。為更準(zhǔn)確地驗(yàn)證中介效應(yīng)的顯著性，運(yùn)用偏差校正的Bootstrap法測算中介效應(yīng)的置信區(qū)間。在原始數(shù)據(jù)中進(jìn)行多次重復(fù)隨機(jī)抽樣，共抽取5 000個(gè)樣本，在Mplus8.3軟件中運(yùn)用已有模型數(shù)據(jù)，計(jì)算5 000次運(yùn)行的路徑系數(shù)的平均數(shù)，結(jié)果顯示95%置信區(qū)間(0.425，0.666)，不包含0，提示心理資本是知覺壓力及癌癥復(fù)發(fā)恐懼間的中介效應(yīng)，起到了部分中介作用。乳腺癌患者知覺壓力對癌癥復(fù)發(fā)恐懼的直接效應(yīng)β為0.550，心理資本對癌癥復(fù)發(fā)恐懼的直接效應(yīng)β為-0.236，知覺壓力對心理資本的直接效應(yīng)β為-0.429。根據(jù)以上結(jié)果，進(jìn)而得知，知覺壓力通過心理資本對癌癥復(fù)發(fā)恐懼的間接效應(yīng)為-0.236×(-0.429)=0.101，總效應(yīng)值為0.101+0.550=0.651，占總效應(yīng)的15.51%。

3 討論

3.1乳腺癌患者心理資本、知覺壓力及癌癥復(fù)發(fā)恐懼現(xiàn)狀分析 良好的心理資本可以最大程度發(fā)揮個(gè)體的心理潛力，幫助個(gè)體維持正向的精神狀態(tài)，提高心理健康水平[14]。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者心理資本處于中等水平，與胡婷婷等[15]的研究結(jié)果相近，可能與乳腺癌臨床診治技術(shù)快速發(fā)展，乳腺癌患者生存率顯著提高，患者對疾病的治療更加自信，以及乳腺癌發(fā)病漸趨年輕化，中青年患者對于疾病專業(yè)知識的了解和自我管理能力較好有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對首診乳腺癌患者進(jìn)行心理資本評估，為后期采取針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。本研究乳腺癌患者知覺壓力整體水平較高，高于郭玉茹等[16]的研究結(jié)果，可能與本研究調(diào)查區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平較落后，居民人均收入較低，患者對治療費(fèi)用的擔(dān)憂導(dǎo)致其心理壓力水平過高有關(guān)。護(hù)理人員需重視乳腺癌患者的知覺壓力，鼓勵(lì)患者以平和的心態(tài)應(yīng)對負(fù)性情緒，避免患者陷入盲目的心理困擾與極端應(yīng)激反應(yīng)中，從而降低其知覺壓力。本研究乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼處于中等水平，高于胡澤偉等[17]對乳腺癌手術(shù)患者的研究結(jié)果，可能與研究對象所處治療階段不同有關(guān)，本組為正在進(jìn)行化療的乳腺癌患者，接受化療與放療的乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼程度要高于接受手術(shù)治療的患者[18]，提示醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)一步關(guān)注化療期乳腺癌患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼水平。

3.2乳腺癌患者知覺壓力、癌癥復(fù)發(fā)恐懼與心理資本相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者的知覺壓力、癌癥復(fù)發(fā)恐懼與心理資本呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)，知覺壓力與癌癥復(fù)發(fā)恐懼呈正相關(guān)(P<0.01)，與董建清等[5]的研究結(jié)果一致。心理資本是癌癥患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的直接預(yù)測因子，心理資本水平越高，患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼程度越低[5]，可能與化療的痛苦使患者心理壓力較大，以及癌癥本身的生理病理特點(diǎn)，癌癥的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移仍未解決，導(dǎo)致患者出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)心理資本水平越高，患者感受到的壓力越小，分析原因可能為：心理資本中的自我效能、樂觀、希望、韌性與個(gè)體的適應(yīng)能力有關(guān)，對幫助個(gè)體面對環(huán)境的變化有著重要作用，當(dāng)心理資本水平越高時(shí)，個(gè)體對環(huán)境的適應(yīng)力就越強(qiáng)，心理壓力越小。此外，壓力越大，患者出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼的概率就越大，可能與乳腺癌發(fā)病率日趨年輕化，中青年患者作為家庭的頂梁柱，治療費(fèi)用導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，更易出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注乳腺癌患者的心理負(fù)擔(dān)及癌癥復(fù)發(fā)擔(dān)憂問題，提高患者的心理資本，促進(jìn)其心理健康。

3.3心理資本在乳腺癌患者知覺壓力及癌癥復(fù)發(fā)恐懼間的中介作用 心理資本從屬于積極心理學(xué)范疇，高水平心理資本可減少創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)對個(gè)體的影響，降低其自我感受負(fù)擔(dān)，糾正對負(fù)面情緒的認(rèn)知[7]。本研究顯示，心理資本在乳腺癌患者知覺壓力及癌癥復(fù)發(fā)恐懼間發(fā)揮著中介作用，知覺壓力分別對乳腺癌患者心理資本和癌癥復(fù)發(fā)恐懼有著直接影響，同時(shí)知覺壓力也可通過心理資本間接影響癌癥復(fù)發(fā)恐懼。知覺壓力對患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的正向預(yù)測顯著，心理資本對患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的負(fù)向預(yù)測同樣顯著，這說明患者的心理壓力是導(dǎo)致對癌癥復(fù)發(fā)恐懼和擔(dān)憂的重要因素，也可能在某種程度上影響其心理資本水平。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視乳腺癌患者的負(fù)性情緒，通過適當(dāng)?shù)慕】到逃龑?dǎo)患者正確對待疾病，提高自我管理能力，并采用正念減壓、自我心理表露[19-20]等積極心理干預(yù)措施幫助患者調(diào)動(dòng)自身積極的心理潛能，提高其心理資本，借助社會支持以減輕心理壓力，促使化療期乳腺癌患者恢復(fù)健康。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者的知覺壓力較高，心理資本、癌癥復(fù)發(fā)恐懼均處于中等水平，心理資本是乳腺癌患者知覺壓力與癌癥復(fù)發(fā)恐懼間的中介變量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視乳腺癌患者的心理資本水平，對首診乳腺癌患者進(jìn)行心理資本評估，為提升其心理資本水平提供參考。本研究僅對湖南省1所三甲醫(yī)院的乳腺癌患者進(jìn)行調(diào)查，樣本量較少，同時(shí)由于地域、醫(yī)療保健水平、文化差異等原因，該研究的樣本代表性不足。今后將增加樣本量，進(jìn)行多中心大樣本的研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。