李華龍，黃俊，賓武剛，廖志勇，李宜富，李騰，丁立剛，姚焰

非瓣膜性心房顫動（NVAF）是臨床上常見的心律失常，在發(fā)病1～10年的持續(xù)性NVAF患者中，高達17%的患者合并顯著的三尖瓣反流（TR）[1]。TR可加重心房顫動患者的心臟負荷及右心重構(gòu)，反過來加重瓣膜反流程度，增加死亡率[2-3]。然而TR診治未得到足夠的重視。對于心房顫動合并重度TR，目前心臟瓣膜病指南推薦的治療藥物十分有限[4]，而三尖瓣外科手術(shù)治療效果欠佳[5]。TR的早期癥狀體征不明顯；嚴重TR常伴有明顯的右心重構(gòu)[6]，會影響外科手術(shù)效果[7]。本研究旨在分析NVAF合并重度TR患者的臨床特征及危險因素，為識別及早期干預重度TR提供證據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：研究連續(xù)入選自2016年1月至2019年12月間在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院住院的1 479例NVAF患者，其中36.8%合并輕度TR，13.4%合并中度TR，5.9%合并重度TR。入選標準：臨床診斷為心房顫動，包括陣發(fā)性心房顫動和持續(xù)性心房顫動。陣發(fā)性心房顫動定義為發(fā)作后7 d內(nèi)自行或干預終止的房顫；持續(xù)性心房顫動定義為持續(xù)時間超過7天的心房顫動[8]。排除標準：器質(zhì)性心臟瓣膜病；心內(nèi)膜炎；心肌炎；風濕性心臟??；先天性心臟?。挥倚氖倚募」Ｋ?；肥厚型心肌??；擴張型心肌?。恢滦穆墒СＰ杂倚氖倚募〔?；植入心臟永久起搏器；行心臟瓣膜置換術(shù)后或心臟外科術(shù)后；肺原性心臟?。环嗡ㄈ?；特發(fā)性肺動脈高壓。

研究最終納入290例合并TR的NVAF患者，持續(xù)性心房顫動233例（80.3%），女性141例（48.6%），高血壓130例（63.6%），糖尿病50例（28.7%），平均年齡為（68.3±10.9）歲，左心室射血分數(shù)為（52.6±7.9）%。87例（30.0%）NVAF合并重度TR患者為重度TR組，119例（41.0%）合并輕度TR，84例（29.0%）合并中度TR，共203例NVAF合并輕-中度TR患者作為對照組。

研究方法：收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、心房顫動病程、心房顫動類型、合并疾病、心功能、肝腎功能、藥物使用情況、超聲心動圖等。在超聲心動圖的四腔心切面定量評價右心房大小、TR面積。輕度TR：反流面積絕對值＜5 cm2或反流面積與右心房面積比值＜19%；中度TR：面積絕對值為5～10 cm2或反流面積與右心房面積比值20%～40%；重度TR：面積絕對值＞10 cm2或反流面積與右心房面積比值＞41%[9-10]。

統(tǒng)計學分析方法：采用SPSS16軟件進行統(tǒng)計學分析。對每組變量進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗。計量資料以或中位數(shù)（P25，P75）表示；組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（率或構(gòu)成比）表示；組間比較采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法。采用Logistic多因素回歸分析（Forward LR法）分析重度TR的危險因素。采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者基線資料比較（表1）：與對照組相比，重度TR組患者的年齡大、心功能差、持續(xù)性心房顫動及女性比例高，CHA2DS2-VASc評分及HASBLED評分更高，同時重度TR組的心房擴大、肺動脈壓收縮壓及二尖瓣反流更明顯，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平亦更高。重度TR組患者使用β 受體阻滯劑、利尿劑的比例更高。

多因素Logistics回歸分析（表2）：重度TR與年齡（OR=1.060，95%CI：1.020～1.102）、女性（OR=4.727，95%CI：1.977～11.306）、持續(xù)性心房顫動（OR=6.873，95%CI：1.419～33.297）、右心房左右徑擴大（OR=1.202，95%CI:1.117～1.293）相關(guān)（P均＜0.05），與心房顫動病程、左心房前后徑、肺動脈收縮壓、左心室射血分數(shù)、二尖瓣中-重度反流無關(guān)。

男性與女性的基線數(shù)據(jù)比較（表3）：男性與女性在年齡、持續(xù)性心房顫動、心房顫動病程、左心房及右心房大小、左心室射血分數(shù)、二尖瓣中-重度反流方面均無差異（P均＞0.05）。但女性患者慢性心力衰竭比例、使用利尿劑比例均高于男性患者（P均＜0.05）。

表1 兩組患者的基線資料比較（）

表1 兩組患者的基線資料比較（）

注：TR：三尖瓣反流；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原。1 mmHg=0.133 kPa。*：中位數(shù)（P25，P75）表示

表2 重度TR的單因素及多因素Logistic回歸分析

表3 男性及女性的基線資料比較（）

表3 男性及女性的基線資料比較（）

受試者工作特征曲線（圖1）：右心房左右徑≥45.5 mm，其診斷的敏感度為0.712，特異度為0.697；ROC曲線下面積為0.763（95%CI：0.696～0.831，P＜0.001）。

圖1 右心房左右徑的ROC曲線分析

3 討論

臨床中常常會遇到NVAF合并TR的患者，NVAF合并重度TR患者的病情相對嚴重，然而相關(guān)的研究報道不多。本研究表明，NVAF合并重度TR多見于老年、女性、持續(xù)性心房顫動、右心房左右徑明顯擴大的患者，臨床應重視上述患者的隨訪及早期干預。

與既往研究相似[11]，本研究亦顯示年齡是NVAF合并重度TR患者的一個重要影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大，三尖瓣環(huán)的膠原纖維數(shù)量及類型會發(fā)生變化，導致三尖瓣環(huán)擴張，三尖瓣環(huán)形態(tài)從三角形逐漸變成橢圓形[12]。另外，既往研究認為年齡是慢性心房顫動病程的替代指標[13-14]，與年齡類似，慢性心房顫動病程與TR的嚴重程度相關(guān)[15]。但本研究未見心房顫動病程與重度TR相關(guān)，可能的原因是部分持續(xù)性心房顫動患者缺乏癥狀或疏于診治，從而無法界定明確病程，真實的心房顫動持續(xù)時間可能被低估。臨床上無癥狀性心房顫動并不少見[16]，本研究亦顯示13.8%重度TR患者臨床心功能良好，因此對心房顫動患者的定期心臟超聲監(jiān)測尤為重要。此外，持續(xù)性心房顫動被認為是TR的重要原因[17]。相對于陣發(fā)性心房顫動，持續(xù)性心房顫動顯著增加TR的發(fā)生率及嚴重程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，女性是重度TR的獨立危險因素。既往研究亦指出[11]，女性心房顫動患者更容易合并中重度TR。如表3所示，年齡、持續(xù)性心房顫動比例、心房顫動病程、左心房前后徑、左心室射血分數(shù)、二尖瓣中-重度反流無性別差異，但女性的慢性心力衰竭比例較高。此外，女性與男性的房室環(huán)有顯著差異，可能解釋了女性的重度TR發(fā)生率高[18]。

既往的研究[19-20]顯示，NVAF患者右心房擴大引起的三尖瓣環(huán)擴張是導致TR的主要原因。不同病因?qū)е耇R，三尖瓣環(huán)擴張方向不盡相同[21-22]。NVAF合并TR患者的三尖瓣環(huán)朝著右心室游離壁側(cè)方擴張，引起三尖瓣關(guān)閉不全；而左心疾病或肺動脈高壓引起TR，往往表現(xiàn)為右心室擴張，右心室壁通過乳頭肌、腱索牽拉三尖瓣前瓣往前方擴張[23-24]。右心房左右徑在一定程度上可以顯示三尖瓣環(huán)往側(cè)方擴張的程度。本研究提示右心房左右徑≥45.5 mm對診斷重度TR的敏感度及特異度較好。因此，應常規(guī)對右心房大小進行評估。

左心功能不全與心房顫動關(guān)系密切[25]，既往研究表明左心房擴大是NVAF患者出現(xiàn)TR的危險因素[17]，左心室射血分數(shù)提高是NVAF合并重度TR患者出現(xiàn)TR逆轉(zhuǎn)的唯一預測因素[26]。但本研究顯示，重度TR與左心房大小、左室射血分數(shù)及二尖瓣中-重度反流無關(guān)，與右心房擴大相關(guān)。心房顫動會導致瓣環(huán)擴張、雙房擴大[1]，但由于主動脈瓣環(huán)與二尖瓣環(huán)構(gòu)成中心纖維體，二尖瓣環(huán)相對于三尖瓣環(huán)更牢固，三尖瓣環(huán)更容易擴張，TR更明顯。如果心房顫動患者出現(xiàn)了顯著二尖瓣、三尖瓣反流，往往提示心房顫動病程長、心臟重構(gòu)程度嚴重。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突